LEMBAR SWAMEDIKASI

Nama : Tgl ke apotek :

Umur : L/P Berat badan : Kg
Alamat:

Keluhan Pasien :

Usaha yang telah dilakukan

untuk mengatasi keluhan :

Riwayat alergi :

Riwayat penyakit :

Riwayat penggunaan obat :

Assessment :
Nama Obat Indikasi Dosis Aturan Pakai Perhatian Pemakaian

Rekomendasi :

Pasien Apoteker

(…………………….) (Mohammad Adhin, Apt.)

SIPA. 2020394441