TUTORIAL KLINIK

OSTEOMIELITIS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Radiologi

di RS R. Soedjati Soemadiarjo Purwodadi

Pembimbing :
dr. Rona Yulia, Sp.Rad
dr. Arie Kusumaninrum, Sp. Rad

Disusun oleh :

Ade Yurga Tonara 30101407109

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 2

BAB I
PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah penyakit tulang, yang ditandai dengan adanya

peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering daikaitkan
dengan hancurnya kortikal dan trabekula tulang. Penyakit ini memiliki dua
manifestasi yaitu osteomielitis hematogenoud dan osteomielitis dengan atau tanpa
insufisiensi caskular. Baik hematogenous dan osteomielitis mungkin lebih lanjut
diklasifikasikan sebagai akut dan kronis. Osteomielitis paling sering timbul dari
patah tulang terbuka, infeksi pada kaki penderita diabetes, atau terapi bedah pada
luka tertutup. Penyebab osteomielitis bervariasi, dapat disebabkan oleh bakteri,
jamur, atau berbagai organisme lain, dan dapat idiopatik seperti osteomielitis
multifocal kronis yang berulang.
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I – II, tetapi dapat pula
pada bayi dan “infant”. Anak laki – laki lebih sering dibanding anak perempuan (4
: 1). Lokasi yang tersering adalah tulang – tulang panjang seperti femur, tibia,
radius, humerus, ulna, dan fibula. Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000
anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1.000. kejadian tahunan pada
pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Insiden osteomielitis
vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi pada
Negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika
sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari.
Dalam 20 tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang
bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting
mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak – anak,
sehingga pengobatan dengan antibiotik dapat dimulai, dan perawatan pembedahan
yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih
terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami
kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Radiologi merupakan salah satu
penunjang yang penting.
 3

BAB II

A. ANATOMI TULANG
Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui
proses “Osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel – sel yang
disebut “Osteoblast”. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam
kalsium. Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, terbagi 4 kategori :
1. Tulang panjang
Tulang ini agak melengkung tujuannya agar kuat menahan beban dan
tekanan. Contohnya humerus, radius, ulna, femur, tibia, dan fibula.
Bagian tulang panjang :
- Diafisis : bagian tengah tulang berbentuk silinder dari tulang
kortikal yang memiliki kekuatan besar
- Matafisis : bagian tulang yang melebar dekat ujung akhir batang.
Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa
yang mengandungsumsum merah. Sumsum merah terdapat juga dibagian
epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi
sebagian besar bagian dalam tulang panjang tetapi kemudian diganti olah
sumsum kuning setelah dewasa.
- Epifisis : lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal
pada anak-anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian
epifisis yang letaknya dekat sendi tulang panjang bersatu dengan
metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti.
Tulang-tulang panjang ditemukan pada ekstremitas. Contohnya
humerus, femur, ossa metacarpi, ossa metatarsai dan phalanges. Tulang ini
mempunyai corpus berbentuk tubular, diaphysis dan biasanya dijumpai
epiphysis pada ujung-ujungnya. Selama masa pertumbuhan, diaphysis
dipisahkan dari epifisis oleh cartilago epifisis. Bagian diafisis yang terletak
berdekatan dengan cartilage epifisis disebut metafisis. Corpus mempunyai
cavitas medullaris di bagian tengah yang berisi sumsum tulang (medulla
 4

ossium). Bagian luar corpus terdiri atas tulang kompakta yang diliputi oleh
selubung jaringan ikat yaitu periosteum.
Ujung-ujung tulang panjang terdiri atas tulang spongiosa yang
dikelilingi oleh selapis tipis tulang kompakta. Facies articularis ujung-ujung
tulang diliputi oleh cartilago hialin. Contoh-contoh tulang panjang :
1. Ulna
Ulna merupakan tulang medial lengan bawah. Ujung atasnya
bersendi dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan caput radii
pada articulatio radioulnaris proksimal. Ujung distalnya bersendi dengan
radius pada articulatio radioulnaris distalis, tetapi dipisahkan dari
articulatio radiocarpalis dengan adanya facies articularis. Ujung atas ulna
besar, dikenal sebagai processus olecranii. Bagian ini membentuk tonjolan
pada siku. Processus ini mempunyai incisura di permukaan anteriornya,
incisura trochlearis yang bersendi dengan trochlea humeri. Di bawah
trochlea humeri terdapat processus coronoideus yang berbentuk segitiga
dan pada permukaan lateralnya terdapat incisura radialis untuk bersendi
dengan caput radii. Corpus ulnae mengecil dari atas ke bawah. Di lateral
mempunyai margo interosseus yang tajam untuk melekatnya membrane
interossea. Pinggir posterior membulat, terletak subcutan dan mudah
diraba seluruh panjangnya. Di bawah incisura radialis terdapat lekukan,
fossa supinator yang mempermudah gerakan tuberositas bicipitalis radii.
Pinggir posterior fossa ini tajam dan dikenal sebagai crista supinator yang
menjadi tempat origo musculus supinator. Pada ujung distal ulna terdapat
caput yang bulat, yang mempunyai tonjolan pada permukaan medialnya,
disebut processus styloideus.

2. Humerus
Humerus bersendi dengan scapula pada articulatio humeri serta
dengan radius dan ulna pada articulatio cubiti. Ujung atas humerus
mempunyai sebuah caput, yang membentuk sekitar sepertiga kepala sendi
dan bersendi dengan cavitas glenoidalis scapulae. Tepat di bawah caput
 5

humeri terdapat collum anatomicum. Di bawah collum terdapat

tuberculum majus dan minus yang dipisahkan satu sama lain oleh sulcus
bicipitalis. Pada pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri terdapat
penyempitan disebut collum chirurgicum. Sekitar pertengahan permukaan
lateral corpus humeri terdapat peninggian kasar yang disebut tuberositas
deltoidea. Di belakang dan bawah tuberositas terdapat sulcus spiralis yang
ditempati oleh nervus radialis.
Ujung bawah humerus mempunyai epicondylus medialis dan
epicondylus lateralis untuk tempat lekat musculi dan ligamentum,
capitulum humeri yang bulat bersendi dengan caput radii, dan trochlea
humeri yang berbentuk katrol untuk bersendi dengan incisura trochlearis
ulnae. Di atas capitulum terdapat fossa radialis, yang menerima caput radii
pada saat siku difleksiokan. Di anterior, di atas trochlea, terdapat fossa
coronoidea, yang selama pergerakan yang sama menerima processus
coronoideus ulnae. Di posterior, di atas trochlea, terdapat fossa olecrani,
yang bertemu dengan olecranon pada waktu sendi siku pada keadaan
extensio.

3. Radius
Radius adalah tulang lateral lengan bawah. Ujung atasnya bersendi
dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan ulna pada articulatio
radio ulnaris proximal. Ujung distalnya bersendi dengan os scaphoideu
dan lunatum pada articulatio radiocarpalis dan dengan ulna pada articulatio
radioulnaris distal.
Pada ujung atas radius terdapat caput yang berbentuk bulat kecil.
Permukaan atas caput cekung dan bersendi dengan capitulum humeri yang
cembung. Circumferentia articulare radii bersendi dengan incissura
radialis ulnae. Di bawah caput tulang menyempit membentuk collum. Di
bawah collum terdapat tuberositas bicipitalis/ tuberositas radii yang
merupakan tempat insertio musculus biceps.
Corpus radii berlainan dengan ulna, yaitu lebih lebar di bawah
dibandingkan dengan bagian atas. Corpus radii di sebelah media
 6

mempunyai margo interossea yang tajam untuk tempat melekatnya

membrana interossea yang menghubungkan radius dan ulna. Tuberculum
pronator, untuk tempat insertio musculus pronator teres, terletak di
pertengahan pinggir lateralnya.
Pada ujung bawah radius terdapat processus styloideus; yang
menonjol ke bawah dari pinggir lateralnya. Pada permukaan medial
terdapat incisura ulnae, yang bersendi dengan caput ulnae yang bulat.
Permukaan bawah ujung radius bersendi dengan os scaphoideum dan os
lunatum. Pada permukaan posterior ujung distal radius terdapat
tuberculum kecil, tuberculum dorsalis, yang pada pinggir medialnya
terdapat sulcus untuk tendo musculi flexor pollicis longus.

4. Femur
Merupakan tulang terpanjang dari rangka manusia. Panjangnya
kira-kira pada laki-laki 45 cm, sedangkan pada wanita kira-kira 38 cm.
Femur mempunyai dua ujung dan sebuah korpus. Ujung atas mempunyai
sebuah kaput, kollum, trokhanter mayor dan sebuah trokhanter minor.
Ujung bawah melebar dan mempunyai dua buah kondilus yaitu medialis
dan lateralis yang dipisahkan ke sebelah posterior oleh insisura
interkondilaris yang berbentuk U.
Sepertiga bagian tengah korpus femoris sedikit berbentuk segitiga
yang mempunyai tiga pinggir dan tiga permukaan. Tetapi pada sepertiga
bagian atas berbentuk silinder sedangkan sepertiga bagian bawah mendatar
di sebelah anteroposteriornya. Ujung bawah femur mempunyai dua buah
kondili yang tebal yang menonjol ke arah posterior dan dibagi oleh fossa
interkondilaris atau insisura interkondilaris. Kedua kondili di sebelah
anerior disatukan dan permukaan anteriornya melanjutkan diri menjadi
permukaan anterior korpus femoris. Corak dari trabekula tulang femur
membutuhkan suatu kekhususan tertentu karena struktur femur merupakan
contoh dari suatu fakta bahwa trabekula tulang ini diletakkan menurut
aturan gaya-gaya tekanan dan tarikan. Trabekula tulang pada kaput
femoris diletakkan di sudut-sudut yang tepat pada permukaan sendinya
 7

membentuk suatu pasak pada kollum femoris yang berpusat di medialis

pada sambungan kollum dan korpus femoris.

5. Tibia
Merupakan tulang tungkai bawah yang lebih besar dan terletak di
sebelah medialis sesuai dengan os radius pada lengan atas. Tetapi radius
posisinya terletak di sebelah lateral karena anggota badan atas selama
perkembangan janin memutar ke arah lateralis sedangakan anggota badan
bawah memutar ke arah medialis. Atas alasan yang sama maka ibu jari
kaki terletak di sebelah medialis berlawanan dengan ibu jari tangan yang
terletak di sebelah lateralis.
Tibia merupakan tulang yang paling panjang nomor dua setelah os
femur. Tibia mempunyai ujung atas dan ujung bawah tulang serta sebuah
korpus. Ujung atas tulang mempunyai: (1) dua buah kondilus yaitu
medialis (lebih besar) dan lateralis; (2) daerah interkondilaris yang kasar
terletak di antara permukaan- permukaan superior dari kedua kondili, dan
(3) tuberositas, yang menonjol ke muka dari permukaan anterior ujung
atas tulang.
Korpus tibia berbentuk prisma atau dalam potongan melintang
berbentuk segitiga. Melebar di sebelah atas dan meruncing ke arah bawah,
menyempit pada sambungan di dua pertiga bagian atas dan sepertiga
bagian bawah, lalu akan melebar lagi di sebelah bawahnya. Tibia juga
mempunyai tiga pinggir
2. Tulang pendek
Parbandingan tebal dan panjang hampir sama, terdapat pada pergelangan
tangan dan kaki, bentuknya seperti kubus.
3. Tulang pipih : iga, tengkorak, panggul dan scapula.
Bentuknya pipih berfungsi untuk perlindungan.
4. Tulang tak teratur, tulang pada wajah dan vertebra.
Tulang diliputi dibagian luar oleh membrane fibrus padat dinamakan
periosteum yang memberi nutrisi ke tulang dan memungkinnya tumbuh,
selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligament.
 8

Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah dan limfatik. Lapisan yang

paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel
pembentuk tulang. Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit
mineral. Sel-sel tulang terdiri atas :
Osteoblast : yang berfungsi dalam pembentukan tulang dengan
mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98%
kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan/asam
polisakarida dan proteoglikan)
Osteosit sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang
yang terletak dalam osteon (unit matriks tulang)
Osteoklast multinuclear yng berperan dalam penghancuran, resorpsi dan
remodelling tulang.

€
Anatomi tulang
 9

BAB III
OSTEOMIELITIS
A. DEFINISI
Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum
tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik.
Osteomielitis bagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, dan kronis yang
memiliki gambaran klinis yang berbeda, tergantung pada sifat alamiah
penyakit tersebut.

B. ETIOLOGI OSTEOMIELITIS
Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus,
pneumococcus, salmonella, jamur dan virus.
Infeksi dapat terjadi secara :
a. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.
b. Kontaminasi dari luar :
- Frektur terbuka
- Tindakan operasi pada tulang
c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya

C. PATOGENESIS
Infeksi dalam sistem muskuloskletal bisa berkembang dalam satu dari dua
cara. Bakteri ditularkan melalui darah dari fokus infeksi yang telah ada
sebelumnya (infeksi saluran pernafasan atas, infeksi genitourinarius, furunkel)
bisa tersangkut di dalam tulang, sinovium atau jaringan lunak ekstremitas
serta membentuk abses. Bakteri bisa juga mencapai sistem muskuloskletal dari
lingkungan luar (luka penetrasi, insisi bedah, fraktur terbuka). Infeksi
hematogen lebih lazim ditemukan dalam masa kanak-kanak, sedangkan
infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada dewasa yang terpapar trauma. 4
Osteomyelitis akut lebih sering terjadi anak-anak dan sering disebarkan secara
hematogen. Pada dewasa, osteomyelitis umumnya berupa infeksi subakut atau
kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka pada tulang dan
sekitar jaringan lunak.
 10

Pada osteomyelitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah

tulang panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna,
dan fibula bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab
tersering adalah staphylococcus aureus.5 Predisposisi untuk infeksi pada
metafisis dianggap berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan
lempeng fiseal metafisis. Aliran darah yang lamban melalui vena eferen pada
tingkat ini memberikan tempat untuk penyebaran bakteri. Epifisis tulang
panjang mempunyai suplai aliran darah terpisah dan jarang terlibat
osteomyelitis akut. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri
aliran darah yang lamban dihilangkan. Sehingga osteomyelitis hematogen
pada orang dewasa merupakan suatu kejadian yang tak lazim.
Pada osteomyelitis, bakteri mencapai daerah metafisis tulang melalui
darah dan tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau
infeksi saluran nafas atas. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya
hematoma diduga berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah
metafisis yang kaya akan pembuluh darah. Hematoma tersebut merupakan
media yang baik bagi pertumbuhan bakteri yang mencapai tulang melalui
aliran darah. Di daerah hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi
bakteri sehingga terjadi hyperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan
yang kaku dan tertutup sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan
pembengkakan yang terjadi akibat edema dan oleh karena itu, edema akibat
peradangan tersebut menyebabkan kenaikan tekanan intraseus secara nyata
dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan menetap, kemudian terbentuk
pus, yang semakin meningkatkan tekanan intraseus didaerah infeksi dengan
akibat timbulnya gangguan aliran darah. Gangguan aliran darah ini dapat
mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan kematian jaringan tulang.
Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi
hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi
maka tekanan dalam tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang
hebat. Biasanya osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia seperti
febris, malaise, dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke periost, kemudian
menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melelui
 11

rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang

diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal ke arah diafisis,
sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan
membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut. Tulang baru
yang menyelubungi tulang mati disebut involukrum.
Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah
tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid.
Penyebaran osteomyelitis dapat terjadi; (1) penyebaran ke arah kortek,
membentuk abses subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya; (2)
penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses
dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses
dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan
kematian jaringan tulangg (sekuester); (3) penyebaran ke arah medula; dan (4)
penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya
intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis
jarang terjadi.
Tanpa pengobatan, infeksi selanjutnya dapat menyebar ketempat lain.
Penyebaran lokal terjadi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek
metafisis yang tipis, sehingga melalui tulang kompakta. Infeksi meluas
melalui periosteum melalui kanal atau saluran haver dan menyebabkan
periosteum, yang tidak melekat erat ke tulang pada anak-anak, mudah
terangkat sehingga terbentuk abses subperiosteum, terangkatnya periosteum
akan menyebabkan terputusnnya aliran darah kekortek dibawah periosteum
tersebut dan hal ini semakin memperluas daerah tulang yang mengalami
nekrosis. Penyebaran infeksi kearah kavum medular juga akan menggangu
aliran darah kebagian dalam kortek tulang. Gangguan aliran darah dari 2 arah
ini yaitu dari kavum medulare dan periosteum mengakibatkan bagian kortek
tulang menjadi mati serta terpisah dari jaringan tulang yang hidup, dan dikenal
sebagai sekuestrum. Sekuestrum adalah awal dari stadium kronik. Infeksi
didaerah subperiosteum kemudian dapat menjalar kejaringan lunak
menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak. Pus akhirnya
akan keluar menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel.
 12

Pada tempat-tempat tertentu, infeksi didaerah metafisis juga dapat meluas

ke rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik, keadaan
semacam ini dapat terjadi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang
yang terdapat di dalam rongga sendi, seperti pada ujung atas femur dan ujung
atas radius, sehingga penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi
tulang kedalam sendi tesebut. Jika bagian metafisis tidak terdapat di dalam
sendi, namun sangat dekat dengan sendi maka biasanya tidak terjadi arthritis
septic dan lebih sering berupa efusi sendi steril. 3
Penyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan menyebabkan
septikemia dengan manifestasi berupa malaise, penurunan nafsu makan dan
demam.septicemia merupakan ancaman bagi nyawa penderita dan dimasa lalu
merupakan penyebab kematian yang lazim.
Pada infeksi yang berlangsung kronik terangkatnya periosteum
menyebabkan timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya
terdapat sekuestrum dan disebut involukrum. Reaksi ini terutama terjadi pada
anak-anak, sehingga disepanjang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru
dari lapisan terdalam periosteum. Tulang yang baru terbentuk ini dapat
menpertahankan kontinuitas tulang, meskipun sebagian besar bagian tulang
yang terinfeksi telah mati dan menjadi sekuestrum.
Pada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya. Karena
masih adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi
gwoth plate, sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta
kemudian kedalam sendi. Pada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke
daerah epifisis karena growth plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif,
disamping sudah tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara
metafisis dan epifisis. Sementara pada orang dewasa growth plate yang
menjadi penghalang perluasan infeksi telah menghilang sehingga epifisis
dapat terserang, namun jarang terjadi abses subperiosteum, karena periosteum
pada orang dewasa telah merekat erat dengan kortek tulang. Infeksi yang luas
menyebabkan kerusakan growth plate akan menyebabkan gangguan
pertumbuhan yang serius di kemudian hari.
 13

D. PATOLOGI
Berikut adalah stadium osteomielitis menurut Clerny-mader

Jenis Deskripsi
Tipe anatomis

Stadium 1 Medullary osteomyelitis

Osteomielitis yang terbatas pada kavitas
medular tulang. Osteomielitis hematogen dan
infeksi dalam intramedullary rod.

Stadium 2 Superficial osteomyelitis

Osteomielitis yang hanya mengenai tulang
kortikal dan biasanya berasal dari inokulasi
langsung atau focus infeksi yang berdampingan.

Stadium 3 Localized osteomyelitis

Osteomielitis yang biasanya mengenai kortikal
dan medular tulang. Dalam stadium ini, tulang
tetap stabil karena proses infeksi tidak
mengenai seluruh diameter tulang.
Stadium 4
Diffuse osteomyelitis
Osteomielitis yang mengenai seluruh ketebalan
tulang, menghilangkan stabilitas as in an
infected nonunion
 14

Kelas Fisiologis
A Host Normal (host tidak memiliki faktor
mencurigakan sistemik ataupun lokal)

B Host Dipengaruhi oleh satu atau lebih faktor

mencurigakan

Bs Systemic compromised

Bl Local Compromised

Bls Systemic and local compromised

C Host Treatment worse than disease (host is so

severely compromised that the radical
treatment necessary would have an
unacceptable risk-benefit ratio)

E. KLASIFIKASSI OSTEOMIELITIS
1. Osteomielitis akut
Terutama pada anak – anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang
yang dimulai pada metafisis.
Tulang yang sering terkena : femur distal, tibia proksimal, humerus,
radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. Penyebab :
staphylococcus (paling sering), streptococcus, pneumococcus, salmonella,
jamur dan virus. Infeksi dapat terjadi secara :
1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.
2. Kontaminasi dari luar, seperti fraktur terbuka, tindakan operasi
pada tulang.
3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang didekatnya.
 15

 Patogenesis
Mikroorganisme memasuki tulang bisa dengan cara
penyebarluasan secara hematogen, bisa secara penyebaran dari fokus
yang berdekatan dengan infeksi, atau karena luka penetrasi. Trauma,
iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan
terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos) yang
dapat mengikat bakteri dan menghambat pertahanan host. Fagosit
mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam prosesnya, enzim
dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari
pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak,
dengan memasuki dan bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi
tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh mereka sendiri dengan
pelindung biofilm yang kaya polisakarida. Nanah menyebar ke dalam
saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous dan
mempengaruhi aliran darah. Disebabkan infeksi yang tidak diobati
sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemik tulang menghasilkan
pemisahan fragmen devaskularisasi yang besar (sequester). Ketika
nanah menembus korteks, subperiosteal atau membentuk abses pada
jaringan lunak, dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang
baru (involucrum) sekitar sequester.
 16

a) Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum
tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana
mikroorganisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui
sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak – anak dan
sangat jarang pada orang dewasa.
 Skematis perjalanan penyakit osteomielitis
 Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini
menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.
(A)
 Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat
inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis
dibawah jaringan lunak.(B)
 Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi
menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak
dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan
kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum
dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.(C)
 17

 Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung

pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi
kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain
dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan
septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta
epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya
terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan
pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang
bertambah
 Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya
sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang
akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan
tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum
sepanjang diafisis ( terutama anak – anak ) sehingga terbentuk suatu
lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum
dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas
pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka
terjadi pengaliran pus ( discharge ) dari involucrum keluar melalui
lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak
dan kulit. Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi
osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat
terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses
tulang kronik yang disebut abses Brodie.
 18

 Pemeriksaan Radiologis
 Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak
ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya
ditemukan pembengkakan jaringan lunak

Gambar 1
Proyeksi lateral pada tibia terlihat
gambaran sklerotik didiametafisis tibia

Gambar 2.
Proyeksi AP pada tibia terlihat
g a m b a r a n s k l e r o t i k d i lateral diametafisis
tibia

 Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari

(2minggu ) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah
metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang
terangkat.
 19

Gambar 3.

Tampak destruksi
tulang pada tibia
dengan
pembentukan
tulang
subperiosteal

b) Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena
organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.
Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh
Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan
proksimal tibia.
 Patologi
Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang selosa
dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari
oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel – sel inflamasi akut dan
kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.
 Pemeriksaan Radiologis
Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2
cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau
kadang- kadang pada daerah diafisis tulang panjang.
 20

Radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis

sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh
daerah sclerosis.

2. Osteomielitis kronis
Terjadi apa bila :
1. Pengobatan infeksi terlambat atau tidak adekuat.
2. Ada squester.
3. Terdapat osteomielitis yang kronis sejak dari permulaan, misalnya
pada abses Brodie.
 Patologi dan patogenesis
Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang
menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang
normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi
tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan
sinus (pada kulit). Squestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak
dapat keluar atau dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan
tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis
tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.
 Pemeriksaan Radiologis
Foto polos rontgen dapat ditemukan adanya tanda – tanda porosis dan
sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin
adanya sequestrum
 21

Gambar 7 Gambar 8
Proyeksi lateral tarsal terlihat Osteomielitis lanjut pada tibia
gambaran lesi osteolitik dan kanan. Ditandai dengan adanya
sclerosis extensive dibagian distal gambaran sekuestrum
metafisis pada calcaneus
 22

F. OSTEOMIELITIS PADA TULANG PANJANG

Abses sarang kuman biasanya di spongiosa metafisis. Pus menjalar ke
diafisis dan korteks, mengangkat periost atau terkadang menembusnya.
Nekrosis tulang yang terbentuk membentuk sekwester. Periost yang terangkat
oleh pus akan membentuk tulang dibawahnya (reaksi periosteal). Juga didalam
tulang itu sendiri dibentuk tulag baru, sehingga terlihat lebih opak (sklerosis).
Tulang yang dibentuk di bawah periost ini akan membentuk bungkus bagi
tulang yang lama dan disebut involukrum.

 Kelainan radiologis
Baru dapat dilihat kira-kira 10-14 hari paska infeksi. Gambaran yang
terlihat bisa berupa: reaksi periosteal, sklerosis, daerah yang densitasnya
lebih rendah dari tulang sekitarnya (destruksi tulang).
 23

Lesi destruksi
 24

Gambaran radiologi osteomielitis akut

G. OSTEOMIELITIS PADA VERTEBRA

Paling sering mengenai corpus vertebrae. Pada stadium awal : destruksi
tulang yang lebih menonjol, baru sklerosis. Lesi bisa bermula di sentral atau
tepi corpus vertebrae.
Pada lesi yang bermula di tepi corpus vertebrae, diskus cepat mengalami
destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebra
yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi.
Perbedaan dengan spondilitis tb adalah : adanya sklerosis, destruksi
diskus kurang, dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena
proses dengan vertebra didekatnya (bone bridging).
 25

H. OSTEOMIELITIS PADA TULANG LAIN

1. Tengkorak 
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat
perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi
bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit
sekali.

2. Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi
gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada
mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering
dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi. 
 26

3. Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian
sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi
sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang
yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel.
Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses
dan fistula. Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung
lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi.

I. OSTEOMIELITIS PADA NEONATUS DAN BAYI

Osteomielitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi
yang luas dari tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Tanda
paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan
jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah infeksi.
Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan
hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya
pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah
infeksi.
 27

Osteomilietis pada bayi

J. OSTEOMIELITIS SKLEROSING GARRE

Osteomielitis sklerosing (Osteomielitis Garre) : “suatu osteomielitis
subakut & terdapat kavitas yang dikelilingi jaringan sklerotik pada daerah
metafisis & diafisis tulang panjang“. Penderita biasanya remaja & dewasa,
terdapat rasa nyeri & mungkin sedikit pembengkakan tulang.

 Pemeriksaan radiologis
Foto rontgen : kavitas yang dilingkari oleh jar. Sklerotik tidak ditemukan
kavitas yang sentral, hanya berapa suatu kavitas yang difus.

Osteomielitis Garre
 28

K. DIAGNOSA BANDING
a. Osteosarcoma
 Gambaran radiologik :
 Sering pada metafisis tulang panjang. Pembentukan tulang baru lebih
banyak. Adanya infiltrasi tumor. Penulangan patologis ke jaringan
lunak (ossifikasi).
 Destruksi berawal dari medulla à lesi radiolusen batas tak tegas
 Stadium dini : Reaksi periosteal lamellar / sunray (gambaran lamellar
atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang yang merupakan reaksi
peristeal).
 Lanjut : subperiosteal rusakà perluasan ke luar tlng à reaksi periosteal
hanya sisanya (Codman triangle)/ tepi yang masih dapat dilihat.
 Kalsifikasi (+)

Sunburst appearance di daerah proksimal fibula

 29

Gambran segitiga codman’s

b. Ewing sarcoma
 Gambaran radiologik
 Sering pada diafisis tulang panjang.
 Lesi destruktif, infiltratif dari daerah medulla (tampak bayangan
radiolusen)
 Merusak cortex.
 Reaksi periosteal (onion peel appearance).
 Massa jaringan lunak yang besar
 30

Tampak lesi destruksi dengan reaksi periosteal (onion skin/lamelar)

 31

BAB IV
KESIMPULAN

Osteomielitis adalah penyakit tulang, yang ditandai dengan adanya

peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan
dengan hancurnya kortikal dan trabekula tulang. Osteomielitis adalah
inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi
dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik. Osteomielitis bagi menjadi
beberapa jenis yaitu akut, dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang
berbeda.
Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus,
pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. Penyebab osteomielitis pyogenik
adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli,
Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus
influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen.
Gambaran radiologi pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan
pada pemerikSosaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya
area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring
berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi
pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi
dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang
membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum.

Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali
apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi
yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’.
Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog
dengan udara usus pada foto abdomen.
 32

DAFTAR PUSTAKA

1. Wu JS, Gorbachova T, Morison WB and Hains AH. 2007. AJR. 188: 1529-
1534.
2. Calhoun JH and Manring MM. Infect Dis N Am. 2005; 19:765-786.
3. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik FKUI edisi kedua. Jakarta :2009. 62-
68.
4. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.Jakarta : Yarsif matampone.2007.
5. Reksoprodjo S.Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.Jakarta : Binarupa aksara.1995.
6. Sjamsuhidajat R, Wim de jong.Pengantar Ilmu Bedah.Edisi2.Jakarta
:EGC.2005.
7. Wibowo S. Daniel. Anatomi Tubuh Manusia. Singapore:Elsevier.2011.
8. Radiopaedia.org/articles/osteomielitis, di akses pada tanggal 5 Agustus 2014