KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN RUPTUR

PERENIUM PADA PERSALINAN NORMAL DI BPM Hj. ROSDIANA, S.SiT
KECAMATAN JEUNIEB KABUPATEN BIREUEN
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Nomor responden diisi oleh peneliti
2. Bila pada pengisian kuesioner kurang jelas, dapat bertanya pada peneliti

A. Karakteristik responden
Nomor responden :
Tanggal pengisian :
Nama :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

B. Kejadian Ruptur Perenium

Apakah ibu mengalami robekan pada vagina saat persalinan berlangsung?
Ya
Tidak

C. Paritas
Berapa jumlah anak ibu sekarang?
1 orang
Lebih dari atau sama dengan 2 orang
Lebih dari 5 orang

D. Berat badan bayi lahir

Berapa berat badan anak ibu saat lahir?
Kurang dari 2,5 kilogram
Berkisar antara 2,5 kilogram sampai 4 kilogram

E. Jarak kehamilan
Sebutkan jarak kelahiran anak ibu (mohon diisi sesuai dengan jumlah anak yang
ibu miliki)
Kelahiran anak I : …………………… (isi tahun lahir anak)
Kelahiran anak II : …………………… (isi tahun lahir anak)
Kelahiran anak III : …………………… (isi tahun lahir anak)
Kelahiran anak IV : …………………… (isi tahun lahir anak)
Kelahiran anak V : …………………… (isi tahun lahir anak)
Kelahiran anak VI : …………………… (isi tahun lahir anak)