FORM CHEKLIST

I. KEGIATAN SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN RUMAH SAKIT

Nama RS : Jumlah Karyawan :
Alamat : Tanggal Observasi :

1. Perencanaan Menu
No. Uraian Skor Keterangan
Terdapat peraturan pemberian makanan rumah
sakit yang dijadikan acuan dalam
1.
mempertimbangkan perencanaan menu untuk
pasien atau karyawan

2. Terdapat siklus menu dan pedoman menu

3. Terdapat standar resep pada setiap menu

4. Terdapat standar bumbu

5. Terdapat standar porsi penyajian

Terdapat perbedaan antara bahan makanan di

6.
ruang VIP dan biasa
Menu dipisahkan : Makanan Biasa, Lunak, anak,
7.
kanker, vegetarian dan Bubur Saring
Terdapat pendokumentasian
8.
perencanaan menu
JUMLAH

2. Perencanaan Pengadaan Bahan Makanan

NO. Uraian Skor Keterangan
Tersedianya prosedur tetap (SOP) pengadaan
1
bahan makanan
Tersedianya anggaran dana untuk pemesanan
2
dan pembelian bahan makanan
NO. Uraian Skor Keterangan

Memiliki list pemesanan dan spesifikasi bahan

3
makanan yang disusun sesuai

Terdapat surat penyataan kerjasama dengan

4 rekanan termasuk prosedur apabila barang tidak
sesuai spesifikasi
Menghitung semua kebutuhan bahan makanan
5
satu persatu
Pemesanan bahan makanan memperhitungkan
6 faktor refuse atau bagian yang dapat dimakan
(BDD) untuk masing-masing bahan makanan
Ada data macam dan jumlah konsumen/pasien
7
tahun sebelumnya

8 Ada data harga bahan makanan

Menggunakan sistem pembelian yang tepat

(sistem lelang/pembelian langsung) sesuai
9
dengan jenis institusi, jumlah konsumen,
kemampuan tenaga kerja dan biaya yang tersedia
Mempunyai pedoman berat bersih bahan
10 makanan yang digunakan dan dikonversikan ke
dalam berat kotor
Ada perhitungan indeks harga makanan per orang
11
perhari

Ada perhitungan anggaran bahan makanan dalam

12
setahun
Ada bon pemesanan/pembelian bahan makanan
13
yang terdokumen dengan baik
JUMLAH
 3. Penerimaan Bahan Makanan

No Uraian Skor Keterangan

1 Petugas menggunakan alat pelindung diri

a. Topi
b. Masker
c. Apron
d. Sepatu

2 Cuci tangan sebelum/sesudah bekerja

3 Ada SPO penerimaan bahan makanan.

4 Ada IK penerimaan bahan makanan

5 Bahan makanan diterima sesuai :

a. Spesifikasi (tidak rusak, suhu bahan makanan

sesuai, keamanan pangan terkendali, expired
date).
b. Pemesanan (jumlah dan jenis).
c. Bahan makanan hewani menggunakan cool box/
mobil berpendingin.
d. Bahan makanan tidak diletakkan di lantai.
e. Ada pencatatan/ cheklist dan pelaporan.

6 Selalu menimbang dan menghitung bahan makanan

yang sudah diterima
7 Petugas mengembalikan jika terjadi ketidak cocokan
atau apabila bahan makanan telah rusak
8 Ada bon penyaluran bahan makanan

JUMLAH
 4. Penyimpanan Bahan Makanan

No Uraian Skor Keterangan

Bahan makanan disimpan dalam kontainer tertutup dan
1 ditempat yang mudah diambil, ditata dengan rapi, dan
terdapat kode area
Mencatat semua bahan makanan, rotasi, diberikan label
2 untuk masing-masing kriteria produk, dicatat dibuku dan
kartu stok.
Menggunakan sistim FIFO (First In First Out) dan FEFO
3
(first expired first out)
Memisahkan bahan makanan kering dan bahan
4
makanan basah.
Bahan makanan alergen, terpisah tempatnya
5
Jarak penyimpanan :

Jarak bahan makanan dengan lantai 15 cm

6
Jarak bahan makanan dengan dinding 5 cm

Jarak bahan makanan dengan langit-langit 60 cm

Penyimpanan bahan makanan

Penyimpanan Lauk Hewani :

7 - Suhu sesuai dengan lamanya bahan makanan

disimpan

- Daging, ayam, ikan, suhunya = 0-4°C selama 3-5 hari

dan < 0o C untuk yang disimpan > 5 hari
Sarana penimbangan dan pengukuran suhu selalu
8
dikalibrasi.
Ada tindak lanjut jika suhu freezer meningkat tidak
9
sesuai standar
JUMLAH

5. Persiapan Bahan Makanan

No Uraian Skor Keterangan

1 Ruangan persiapan terpisah dengan pengolahan
No Uraian Skor Keterangan
2 Petugas memakai APD

3 Mencuci bahan makanan segar dengan air mengalir

Mencuci bahan makanan salad/garnis dengan air

4
bersih, bilas dengan air siap minum

Potongan bahan makanan sesuai standar porsi atau

5 sesuai jenis masakan (contoh: daging per porsi 50, g
dan potongan sayur cap cai menyerong)

JUMLAH

6. Pengolahan Bahan Makanan

No Uraian Skor Keterangan

Tersedianya prosedur tetap(SOP) pengolahan
1.
bahan makanan
Tersedianya prosedur tetap perilaku higiene sanitasi
2.
(SSOP) pengolahan bahan makanan
3. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
Mengolah makanan anak, makanan biasa dan
4. makanan lunak/diet sesuai prinsip diet pada tempat
terpisah
Mengolah makanan menggunakan teknik yang
benar (sesuai SPO) serta suhu dan waktu
5.
pemasakan sesuai standar,atau sesuai dengan
prosedur (SOP)
Menyimpan makanan matang pada suhu panas (min
6.
600 C)
Menyimpan makanan matang dalam kontainer
7. tertutup serta memisahkannya dengan bahan
mentah
Makanan matang tidak diambil dengan tangan
8.
telanjang
Melakukan kegiatan kontrol produksi penilaian cita
9. rasa makanan dan menghitung jumlah porsi hasil
produksi makanan
JUMLAH
7. Distribusi, Transportasi, dan Penyajian

Penilaian

No Uraian (Ya = 1) Keterangan

(Tidak = 0)
Petugas distribusi menggunakan Alat Pelindung
1
Diri (APD) lengkap
Tersedianya prosedur tetap (SOP)
2
pendistribusian dan penyajian makanan
Tersedianya standar porsi penyajian yang
3
ditetapkan dan tertulis
4 Distribusi makanan tepat diet dan tepat waktu
Kebersihan food trolly atau mobil pengangkut
5
makanan dilakukan setiap hari oleh pramusaji
Suhu penyajian makanan sesuai dengan jenis
masakannya:

6 - Penyajian panas: 600-800 C

- Penyajian hangat: 300-450 C

Transportasi makanan menggunakan tempat

7 yang tertutup.

Tenaga kerja menggunakan alat pelindung saat

8 distribusi/ memegang makanan (sendok, penjepit
atau plastic penutup tangan)

JUMLAH
 II. FORM KEGIATAN PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

Keterangan Penilaian
Beri tanda checklist (√) pada pilihan yang sesuai.

PERNYATAAN PILIHAN KETERANGAN

A. SKRINING
1. Yang melakukan skrining gizi 1. Ahli Gizi

2. Perawat

3. Tenaga Medis Lain

(…………………..)

2. Pendokumentasian skrining gizi 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Kurang Lengkap

3. Tidak Ada

3. Model/jenis skrining tools yang 1. sesuai

sesuai dengan sasaran usia
2. tidak sesuai

B. ASSESSMENT
1. Petugas yang melakukan 1. Ahli Gizi
assessment gizi
2. Perawat

3. Tenaga Medis Lain

(…………………..)

2. Pendokumentasian assessment 1. Ada, Lengkap

gizi
2. Ada, Kurang Lengkap

3. Tidak Ada

3. Waktu pelaksanaan assessment 1. ≤ 48 jam

gizi
2. > 48 jam

C. DIAGNOSIS
1. Petugas yang melakukan diagnosis 1. Ahli Gizi
gizi
 2. Perawat

3. Tenaga
Medis Lain
(……………..)

2. Pendokumentasian diagnosis gizi 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Kurang Lengkap

3. Tidak Ada

3. Petugas Gizi berkoordinasi dengan YA

tim medis lain
TIDAK

4. Ketepatan diagnosis gizi YA

TIDAK

D. INTERVENSI
1. Petugas intervensi gizi 1. Ahli Gizi

2. Perawat

3. Tenaga Medis Lain

(…………………..)

2. Pendokumentasian intervensi gizi 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Kurang Lengkap

3. Tidak Ada

3. Petugas Gizi berkoordinasi dengan YA

tim medis lain
TIDAK

E. MONITORING
1. Petugas yang melakukan 1. Ahli Gizi
monitoring gizi
2. Perawat

3. Tenaga Medis Lain

(…………………..)

2. Pendokumentasian monitoring gizi 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Kurang Lengkap

 3. Tidak Ada

3. Petugas monitoring gizi YA

berkoordinasi dengan tim medis lain
TIDAK

4. Waktu pelaksanaan monitoring Tepat Waktu

 Setiap hari untuk

yang pasien berisiko
 7 hari sekali untuk
pasien tidak
berisiko

Tidak Tepat Waktu

F. EVALUASI
1. Petugas yang melakukan evaluasi 1. Ahli Gizi
gizi
2. Perawat

3. Tenaga Medis Lain

(…………………..)

2. Pendokumentasian evaluasi gizi 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Kurang Lengkap

3. Tidak Ada

3. Waktu pelaksanaan evaluasi Tepat Waktu

Tidak Tepat Waktu

 III. FORM PELAYANAN GIZI RAWAT JALAN

Penilaian Keterangan
NO URAIAN

1. Pasien datang ke ruang konseling gizi membawa surat rujukan

dokter dari Poliklinik di RS atau dari luar RS

2. Ahli gizi melakukan pencacatan data pasien dalam buku registrasi

3. Ahli Gizi melakukan asesmen gizi mulai dari pengukuran

antropometri pada pasien yang belum ada data TB, BB

4. Ahli Gizi melanjutkan asesmen/pengkajian gizi pada pasien

5. Ahli Gizi menetapkan diagnosis gizi

6. Ahli Gizi memberikan intervensi gizi berupa edukasi atau konseling

sesuai dengan diet yang dijalani pasien

7. Ahli Gizi menjelaskan pengaruh diet dan juga keefktifitasan diet

terhadap penyakit yang diderita oleh pasien

8. Ahli Gizi menyiapkan dan mengisi leaflet / brosur diet sesuai penyakit
dan kebutuhan gizi pasien, menjelaskan semua yang terkait dengan
diet yang dijalani pasien.
9. Ahli Gizi menyiapkan food model untuk ditunjukkan kepada pasien
agar pasien bisa mengikuti petunjuk diet lebih tepat sesuai
ukurannya.
10. Ahli Gizi menganjurkan pasien melakukan kunjungan ulang untuk
mengetahui keberhasilan intervensi lalu dilanjutkan dengan
monitoring dan evaluasi gizi dan mencatatnya di Form II.
11. Ahli Gizi melakukan pencatatan hasil konseling gizi dengan format
ADIME ( Asesmen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring & Evaluasi)
dimasukkan ke dalam rekam medik pasien atau disampaikan ke
dokter melalui pasien untuk pasien diluar rumah sakit dan diarsipkan
di ruang konseling
 Penilaian Keterangan
NO URAIAN
12. Dokumen rawat jalan lengkap dan tersimpan rapi

JUMLAH
 IV. FORM PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN GIZI TERAPAN

NO PERTANYAAN SKOR KETERANGAN

1 Instalasi gizi melakukan penelitian dan pengembangan
gizi terapan

2 Ada dokumentasi proposal

3 Topik penelitian meliputi (rawat inap, rawat jalan,

penyelenggaraan makanan)
4 Hasil penelitian di dokumentasikan

5 Hasil penelitian diterapkan dalam pelayanan gizi

6 Instalasi gizi melakukan pengembangan gizi terapan

(untuk meningkatkan mutu SDM, pelatihan)
7 Ada dokumentasi dari kegiatan pengembangan gizi
terapan
8 Dilakukan evaluasi hasil penelitian dan pengembangan
gizi terapan

9 Dilakukan publikasi hasil penelitian

10 Dilakukan pembaruan secara berkala pada penelitian

dan pengembangan gizi terapan