BAB I

PENDAHULUAN

1.2 Latar Belakang

Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan dalam
Sistem kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan. Untuk
mendapatkan mutu pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna (efektif) dan
berdaya guna (efesien), perlu adanya jenjang pembagian tugas diantara unit-unit
pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan sistem rujukan. Pelaksanaan sistem
rujukan di indonesia telah diatur dengan bentuk bertingkat atau berjenjang, yaitu
pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga, dimana dalam
pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada di suatu sistem dan
saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan
tindakan medis tingkat primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke
tingkat pelayanan di atasnya, demikian seterusnya.
Sistem rujukan maternal adalah sistem yang dikelola secara strategis, proaktif,
pragmatis dan koordinatif untuk menjamin pemerataan pelayanan kesehatan
maternal yang paripurna dan komprehensif bagi masyarakat, sehingga tercapai
peningkatan derajat kesehatan ibu hamil melalui peningkatan mutu dan
keterjangkauan pelayanan kesehatan maternal di wilayah mereka. Sistem rujukan
pelayanan kegawatdaruratan maternal harus mengacu pada prinsip utama
kecepatan dan ketepatan tindakan, efisien, efektif dan sesuai dengan kemampuan
dan kewenangan fasilitas pelayanan. Setiap kasus dengan kegawatdaruratan
obstetri yang datang ke Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar) harus langsung dikelola sesuai dengan prosedur tetap.
Setelah dilakukan stabilisasi kondisi pasien, kemudian ditentukan apakah pasien
akan dikelola di tingkat Puskesmas PONED atau dilakukan rujukan ke RS
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk
mendapatkan pelayanan yang lebih baik sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratannya (Depkes RI, 2007). Apabila seluruh faktor pendukung
(pemerintah, teknologi, transportasi) terpenuhi maka proses ini akan berjalan
dengan baik dan masyarakat awam akan segera tertangani dengan tepat. Sebuah
penelitian yang meneliti tentang sistem rujukan menyatakan bahwa beberapa hal
yang dapat menyebabkan kegagalan proses rujukan yaitu tidak ada keterlibatan
pihak tertentu yang seharusnya terkait, keterbatasan sarana, tidak ada dukungan
peraturan. (Setandar Kesehatan Nasional ; 2009).
1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan
Adapun tujuan pembuatan makalah ini adalah Sebagai bahan pembelajaran kasus
sistem rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
 BAB II
PEMBAHASAN KASUS

2.1 Contoh Salah Satu Kasus kegawatdaruratan dalam Rujukan Kasus Kehamilan
Kehamilan dengan Hipertensi Preeklampsia
1. Definisi
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik
atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada
wanita yang sebelumnya normotensi. Bila ditemukan tekanan darah
tinggi (≥140/90 mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan kadar
protein urin dengan tes celup urin atau protein urin 24 jam dan tentukan
diagnosis.
2. Faktor predisposisi
a. Kehamilan kembar
b. Penyakit trofoblas
c. Hidramnion
d. Diabetes melitus
e. Gangguan vaskuler plasenta
f. Faktor herediter
g. Riwayat preeklampsia sebelumnya
h. Obesitas sebelum hamil
3. Tujuan
Tujuan dari manual rujukan khusus penyakit PEB ini adalah sebagai
kendali mutu dan biaya terhadap pengobatan yang diberikan pada pasien
dengan kondisi tersebut, sehingga mendapatkan tatalaksana yang efektif
dan efisien.
4. Kebijakan dan Prinsip Dasar
Kebijakan rujukan kasus pre-eklampsia dari puskesmas ke Rumah Sakit
harus sesuai dengan prinsip rujukan yang diatur dalam PMK no 1 tahun
2012 pasal 9, tentang sistem rujukan. Pasal tersebut mengatakan bahwa
 faskes dapat melakukan rujukan vertikal apabila pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik dan perujuk tidak
dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan, tidak
berdasarkan indikasi sosial. Rujukan ulangan juga dapat diberikan
kembali apabila terapi oleh dokter spesialis di rumah sakit belum selesai.
5. Kriteria Rujukan
Prinsip dalam pemberian terapi pada pasien pre-eklampsia adalah
pengawasan tekanan darah setiap kali ibu hamil berkunjung untuk
melakukan pemeriksaan antenatal. Berikut adalah guideline pengobatan
Pre-eklamsia sesuai dengan PMK no 5 tahun 2014, mengenai panduan
praktek klinis bagi dokter di puskesmas yang dikombinasikan dengan
indikasi rujukan.

Kondisi dan Gejala Pengobatan Kriteria Rujukan

Hipertensi Gestasional Obat antihipertensi diberikan apabila RUJUKAN

tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg Tidak diperlukan sepanjang
- TD ≥ 140/90 mmHg atau diastole ≥ 110mmHg pasien tidak memiliki salah
- tanpa proteinuria satu gejala dari Pre-Eklampsia
Berat

Pre Eklampsia Pantau keadaan klinis ibu tiap RUJUKAN

kunjungan antenatal, TD, BB, TB, IMT, Tidak diperlukan sepanjang
- TD ≥ 140/90 mmHg ukuran uterus dan gerakan janin. pasien tidak memiliki salah
- Proteinuria ≥ 300 Banyak istirahat, susu & buah satu gejala dari Pre-Eklampsia
mg/24 jam atau ≥ 1+ - Metildopa 250-500 mg 2 atau 3 kali Berat
dipstik) perhari, max 3g/hari
- Nifedipin 10 mg diulang 15-30
menit, max 30 mg
- tidak diperlukan obat-obatan
seperti diuretik maupun sedatif
Pre Eklampsia Berat Pemberian MgSO4 dosis awal dgn RUJUKAN
- TD > 160/110 mmHg - cara ambil 4 mg MgSO4(10 ml Segera, dengan tujuan rumah
Proteinuria 500 gr/24 MgSO4 40%) dan larutkan dalam 10 sakit yang memiliki dokter
jam atau ≥ 2+ dipstik ml aquades. Berikan secara spesialis obstetri dan
- Edema, pandangan perlahan IV selama 20 menit. Jika ginekologi setelah dilakukan
kabur, nyeri di akses IV sulit berikan masing-masing tatalaksana Pre-eklampsia
epigastrium atau nyeri 5 mg MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 berat
pada kuadran kanan 40%) IM di bokong kiri dan kanan.
atas abdomen, sianosis,
adanya pertumbuhan
janin yang terhambat
6. Tata Cara Pelaksanaan Rujukan Kasus PEB
Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan lain, maka pasien haruslah
memenuhi kriteria untuk dirujuk seperti yang tertera pada halaman
sebelumnya, seperti memiliki salah satu gejala dari pre eklamsia berat,
seperti Tekanan darah yang tinggi, Proteinuria 500 gr/24 jam atau ≥ 2+
dipstik maupun Edema, pandangan kabur, nyeri di epigastrium atau nyeri
pada kuadran kanan atas abdomen, sianosis, adanya pertumbuhan janin
yang terhambat.
Setelah kriteria terpenuhi maka dokter di puskesmas harus mengisi surat
rujukan sebanyak 3 rangkap yang berisi :
a. Identitas jelas, hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan , diagnosis , terapi
dan/atau tindakan yang telah diberikan kepada pasien beserta
jaminan kesehatan yang digunakan serta tanggal rujukan.
b. Mencantumkan Nama Rumah Sakit tujuan dan poliklinik yang
dituju.
Rumah sakit tujuan untuk pasien PEB haruslah RS PONEK yang
memiliki dokter spesialis kandungan dan anak serta memiliki
layanan operasi caessar darurat serta ruang NICU sehingga pasien
yang tiba-tiba membutuhkan pertolongan dapat segera tertangani
baik ibu maupun bayinya.
Apabila kasus PEB ini ditemukan pada saat jam poliklinik (Hari dan
pada Jam kerja) dan stabil maka pasien dirujuk ke poliklinik
kebidanan, namun apabila ditemukan saat diluar jam kerja atau
dalam kondisi tidak stabil maka pasien segera dirujuk ke UGD RS
yang bersangkutan.
c. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk.
Pasien tidak perlu didampingi oleh tenaga medis apabila dirujuk ke poliklinik
dengan kondisi stabil, namun kondisi pasien PEB ini tidak stabil, maka pasien
wajib didampingi oleh tenaga medis dengan ambulan transport yang memadai,
setelah sebelumnya dokter menghubungi pihak rumah sakit tujuan, untuk
dipastikan pasien tersebut mendapatkan kamar. Petugas kesehatan
mengaktifkan sistem SPGDT (Pusdaldukes) untuk menghubungi RS dan
mencari ketersediaan kamar.

Apabila rumah sakit tujuan penuh dan tidak memiliki ruang, maka dokter harus
mencarikan rumah sakit alternatif lain yang mampu menangani kasus tersebut,
tanpa memandang jaminan kesehatan yang digunakan.

Apabila setelah diusahakan dan tetap tidak mendapatkan ruang di 3 rumah

sakit tujuan, maka dokter harus menjelaskan kepada seluruh keluarga yang
datang untuk menandatangani surat pernyataan untuk dititipkan sementara di
puskesmas (yang memiliki ruang rawat inap) tersebut meskipun fasilitas dan
tenaga untuk melakukan pengawasan terbatas, sehingga saat terjadi kegawatan
tidak ada pihak yang merasa dirugikan. Apabila puskesmas yang merujuk tidak
memiliki rawat inap maka pasien dititipkan sementara di puskesmas yang
memiliki ranap. Setelah ditandatangani, Dokter dapat melanjutkan penanganan
pada pasien lain yang mungkin sudah menunggu sembari sesekali mengecek
kondisi pasien. Penting untuk diketahui adalah tidak boleh merujuk tanpa
adanya konfirmasi ke rumah sakit tujuan.

CONTOH KASUS SOAP PEB

A. Contoh Salah Satu Kasus dalam Rujukan Kasus Bayi Lahir dari Ibu dengan
HIV
1. Manajemen Umum
a. Hormati kerahasiaan ibu dan keluarga
b. Bila mampu melakukan konseling dan pernah mendapatkan pelatihan,
lakukan konseling pada keluarga
c. Perawatan bayi seperti bayi yang lain dan berikan perhatian khusus
pada pencegahan infeksi
d. Imunisasi sesuai dengan pedoman imunisasi pada anak yang lahir dari
ibu dengan HIV positif. Sebelum menunjukkan gejala berikan semua
imunisasi yang diperlukan termasuk BCG. Apabila sudah
menunjukkan gejala infeksi HIV, jangan berikan vaksin BCG.
e. Beri dukungan mental
2. Terapi Anti Retroviral
Pastikan ibu dan bayi mendapatkan obat seperti yang telah ditentukan
oleh dokter.
3. Pemberian Nutrisi
Lakukan konseling pada ibu tentang pemilihan pemberian nutrisi pada
bayinya. Ibu hamil HIV positif perlu mendapatkan konseling sehubungan
dengan keputusannya untuk menggunakan susu formula ataupun ASI
eksklusif :
a. ASI adalah makanan terbaik untuk bayi. Risiko penularan HIV
melalui ASI sekitar 15-20 %, risiko penularan HIV diperbesar dengan
adanya lecet pada payudara ibu dengan HIV (menjadi 65 %).
b. Apabila ibu memilih untuk memberikan ASI, dianjurkan untuk ASI
Eksklusif selama 6 bulan. Setelah 6 bulan, bayi diberi susu formula,
dan ASI dihentikan. Ibu perlu diberi informasi mengenai manajemen
laktasi (cara menyusui yang baik dan benar).
 c. Sangat tidak dianjurkan untuk menyusui campur (mixed feeding)
karena akan meningkatkan kemungkinan bayi terinfeksi HIV. Bila
menyusui campur, perlindungan ASI terhadap bayi dari penyakit
infeksi menjadi tidak maksimal, sementara virus HIV ditransmisikan
melalui ASI ditambah dengan kemungkinan infeksi lain yang dibawa
oleh susu formula. Bila ASI saja, perlindungan akan optimal untuk
infeksi yang dibawa oleh ASI. Bila susu formula saja, bayi tidak
memiliki risiko menerima infeksi yang dibawa oleh ASI.
4. Persyaratan AFASS (Acceptable = mudah diterima, Feasible = mudah
dilakukan, Affordable = harga terjangkau, Sustainable = berkelanjutan,
Safe = aman penggunaannya) harus dipenuhi apabila ibu ingin memilih
memberikan Susu Formula Eksklusif.
a. Dapat dijamin ketersediaan air bersih dan sanitasi yang baik di tingkat
keluarga dan masyarakat
b. Ibu atau pengasuh bayi yang lain mampu menyediakan susu formula
dalam jumlah yang cukup untuk mendukung tumbuh kembang yang
optimal
c. Ibu atau pengasuh bayi yang lain mampu menyediakan susu formula
secara bersih dan cukup sering sehingga aman dan risikonya rendah
untuk terjadi diare dan malnutrisi
d. Ibu atau pengasuh bayi yang lain mampu memberikan susu formula
secara eksklusif sampai 6 bulan
e. Keluarga mendukung
f. Ibu atau pengasuh bayi yang lain dapat mengakses pelayanan
kesehatan anak yang komprehensif.
g. Apabila persyaratan AFASS terpenuhi sebelum 6 bulan, bagi ibu yang
memberikan ASI dapat memilih antara meneruskan ASI eksklusif
sampai 6 bulan atau beralih ke Susu Formula Eksklusif.
h. Sangat tidak direkomendasikan pemberian makanan campuran (mixed
feeding) untuk bayi dari ibu HIV positif, yaitu ASI bersamaan dengan
susu formula dan makanan minuman lainnya (lihat butir ke-4 diatas).
 i. Apapun pilihan ibu tentang pemberian makanan bayi, perlu diberikan
dukungan.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan dalam
Sistem kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan. Untuk
mendapatkan mutu pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna (efektif)
dan berdaya guna (efesien), perlu adanya jenjang pembagian tugas
diantara unit-unit pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan sistem
rujukan. Dalam pengertiannya, sistem rujukan upaya kesehatan adalah
suatu tatanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan
tanggung jawab secara timbal balik atas timbulnya masalah dari suatu
kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun
horizontal, kepada yang berwenang dan dilakukan secara rasional.

B. Saran
Dengan makalah ini diharapkan berguna dan bermanfaat adapun makalah
lain yang mendukung dan melengkapi makalah kami.
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. (2007). Pedoman Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal di
Tingkat Kabupaten/Kota. Jakarta: Depkes RI

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI. (2007).

Pedoman Pelayanan Antenatal. Jakarta: Depkes RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. (2008). Pedoman

Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif
(PONEK) 24 jam di Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI.  (2008).

Pedoman Pengembangan  Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(PONED)  di  Puskesmas. Jakarta: Depkes RI

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI.  (2010).

Pedoman Audit Maternal Perinatal (AMP). Jakarta: Kemenkes RI

Penyusun Kerangka Manual Rujukan Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta. (2012).

Manual Rujukan Kehamilan, Persalinan, dan Bayi Baru lahir. Diakses di
www.kebijakankesehatanindonesia.net (april 2018)

Trisnantoro, L. (2011). Strategi Luar Biasa Untuk menurunkan Kematian Ibu dan Bayi.
Editorial Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol. 14 Edisi Desember 2011

Tisnantoro, L. & Zaenab, S.N. (2013). Penggunaan Data Kematian “Absolut” untuk
Memicu Penurunan kematian Ibu dan Bayi di Kabupaten/Kota. Diakses di
www.kesehatan-ibuanak.net (april 2018)