e s

(NIV) l i d
Non-Invasive Ventilation


e S
p l
m
CPD Ventilasi Mekanis

a
Keseminatan Intensive Care

S
2017

Objectives

e s
i d
Setelah selesai mengikuti topik ini, para peserta akan mampu:

l
• Mengenali indikasi-indikasi dan kontraindikasi untuk penggunaan NIV

S
dalam kaitan dengan proses-proses prnyskit paru yang umum
• Menyiapkan peralatan dan memulai terapi NIV
kebutuhan pasien

p l e
• Memilih dan memasang jenis dan interface yang cocok dansesuai
• Membentuk pendekatan yang sistematik untuk evaluasi pasien dan

m
analisis AGD

a
• Melakukan titrasi terapi NIV dan setting ulang ventilator sebagai respons

S
pada perubahan-perubahan kondisi pasien dan interpretasi AGD
• Mengenal keterbatasan-keterbatasan dan resiko-resiko yang berkaitan
dan mampu menunjukkan kewaspadaan untuk melakukan tindakan yang
sesuai bila terjadi masalah
 Keuntungan menggunakan NPPV

s
dibanding ventilasi invasif (1)

i d e
Sl
• Mencegah trauma intubasi dan penyulit-penyulit
lain akibat penggunaan jalan napas artificial

l e
• Mengurangi resiko ventilator associated
pneumonia (VAP)
p
am
• Mengurangi resiko ventilator induced lung injury
(VILI) karena penggunakan tekanan ventilasi

S
yang tinggi

Keuntungan menggunakan NPPV

s
dibanding ventilasi invasif (2)

i d e
Sl
• NPPV memberikan fleksibilitas yang lebih
besar untuk memulai dan melepas dari
ventilasi mekanis

p l e
• Memungkinkan pasien untuk makan, minum

m
dan ber-komunikasi secara normal

S a
• Mempertahankan mekanisme pertahanan
jalan napas, bicara dan menelan
 Keuntungan menggunakan NPPV

s
dibanding ventilasi invasif (3)

i d e
• Mengurangi beban kerja otot-otot napas dan

l
membantu menghindari kelelahan otot-otot

S
napas yang dapat menimbulkan gagal napas

e
• Memberikan tunjangan napas dengan

p l
kenyamanan yang lebih baik, sesuai dan murah
dibanding ventilasi invasif

m
• Mengurangi kebutuhan sedasi berat
a
S
• Mengurangi kebutuhan pemantauan invasif

Keuntungan-keuntungan tambahan
dalam bidang pelayanan akut
e s
li d
e S
l
• Mempertahankan kemampuan
p
berkomunikasi

m
• Meningkatkan kenyamanan pasien
a
S
 Indikasi-indikasi NPPV pada keadaan akut

e s
• Eksaserbasi akut COPD
li d
S
• Hypoxemic Respiratory Failure/ARDS
e
• Asthma
p l
• Community Acquired Pneumonia (CAP)

m
• Immunocompromised States
a
S
• Acute Cardiogenic Pulmonary Edema (ACPE) –
bila disertai dengan hypercapnia

Indikasi-indikasi lain NPPV dengan Nasal

s
atau Face Mask
• Neuromuscular disorders
i d e
• Cystic fibrosis
Sl
• Central alveolar hypoventilation

• Bronchiectasis
p l e
• Postoperative complications

m
• Postextubation failure pada pasien yang susah
a
S
disapih
• Do-not-intubate patients
 Langkah pertama :


s
Kriteria pemilihan pasien

i d e
• Pertimbangkan diagnosis pasien, kondisi klinik
dan resiko kegagalan

Sl
• Penggunaan NPPV yang terlalu dini mungkin
l e
tidak perlu pada pasien dengan gagal napas
ringan
p
am
• Sebaiknya keterlambatan menggunakan NPPV
ketika pasien sudah memburuk menjadi gagal

S
napas berat mungkin berpotensi memperlambat
intubasi dan venyilasi yang bersifat life-saving

Memastikan kebutuhan ventilasi

e s
li d
• Tanda-tanda dan gejala-gejala distress pada
dewasa

e S
l
• Tachypnea (respiratory rate >24 kali/min)

p
• Pengunaan otot-otot napas tambahan dan napas

m
paradoksal

a
• AGD:

S
• pH < 7.35 dan PaCO2 > 45 mm Hg, atau
• PaO2/FiO2 < 200
 Riwayat penyakit pasien

e s
• Penyakit yang mendasari harus
li d
dipertimbangkan

e S
p l
• Sebagai contoh, apakah pasien punya gagal
napas dengan riwayat COPD, atau punya

m
Payah Jantung Kongestif (PJK) disertai

a
peningkatan CO2?

S
• Selanjutnya kriteria eksklusi harus di-evaluasi

Langkah Kedua: 


s
Kriteria eksklusi (kontraindikasi)

d e
• Respiratory arrest (apnea) atau indikasi intubasi segera
i
atau menelan)
Sl
• Tidak mampu melindungi jalan napas (gangguan batuk

l
• Sekresi yang berlebihan

p
• Hemodinamik tidak stabil e
m
• Pasien yang agitasi dan bingung

S a
• Nafas paradoksal
• Sumbatan jalan napas atas
 Kriteria eksklusi tambahan

e s
li
• Deformitas facial atau keadaan-keadaan d
yang tidak memungkinkan masker

e S
l
digunakan, misalnya:
• Luka bakar

m
• Trauma facial berat p
S a
• Pembedahan craniofacial
• Kelainan anatomi menetap pada nasofaring

J Crit Care 2004;19:82-91

Kriteria eksklusi tambahan

e s
• Pneumothorax yang belum tertangani
li d
• Pasien tidak kooperatif dan tidak termotivasi
S
• Cedera otak dengan respiratory drive yang tidak
e
l
stabil

m
perdarahan hebat p
• Gangguan mayor organ-organ lainnya – misalnya

S a
• Baru mengalami pembedahan esofagus atau gaster
(kontraindikasi relatif)
• Gangguan yang irreversibel
 Kapan NPPV dimulai

e s
li d
• Setelah tanda-tanda dan gejala-gejala di-
evaluasi

e S
l
• Dan penyakit penyerta dipertimbangkan

m p
• Dan kriteria eksklusi telah disingkirkan
• Maka NPPV dapat layak digunakan APABILA

S a
diperkirakan gagal napas dapat diatasi dalam
waktu beberapa hari (< 3 x 24 jam)

Antar muka (Interfaces)

e s
li
• Berbagai macam antar muka dapat d
S
digunakan pada NPPVNPPV, antara lain:

e
l
• Masker nasal
• Masker wajah

m p
• Masker seluruh wajah

S a
• Nasal pillows/cushion
• Mouthpiece
 Nasal Mask

e s
li d
e S
p l Dual density foam

m
bridge forehead
support

S a
360° swivel
Thin flexible & standard elbow
bridge material

Respironics Contour Deluxe™ Mask

Dual flap cushion

Menyesuaikan Nasal Masks

• Menggunakan nasal fitting template
e s
• Pilih masker terkecil yang tidak menyebabkan
li d
sumbatan

e S
p l
am
S Courtesy of Respironics
 Anatomic Landmarks untuk pencocokan

s
Nasal Mask

i d e
Sl
e
• Anatomic Landmarks
• Pinggir hidung
p l
• Jembatan hidung (hati-hati)

am
• Atas bibir

S Courtesy of Respironics

Pencocokan Nasal Mask

e s
• Puncak masker: diletakkan sedikit diatas perbatasan tulang

li d
dan tulang rawan hidung (dorsum dari nasal bridge)

S
• Pemasangan tidak boleh menekan hidung kesamping

e
• Bagian bawah masker akan menempel sedikit diatas bibir

l
atas

m
terlalu besar
p
• Kekeliruan yang sering terjadi adalah memilih masker yang

a
• “jembatan” berbantalan busa yang menempel pada ujung

S
masker dan menempel pada pelipis membantu mengurangi
tekanan pada batang (jembatan) hidung
Keuntungan-keuntungan Nasal Masks

e s
li d
S
• Resiko aspirasi lebih kecil
e
l
• Memperbaiki pengeluaran sekresi

m p
• Mengurangi claustrophobia
• Lebih mudah untuk bicara

S a
• Dead space lebih kecil

Kerugian-kerugian Nasal Masks

e s
li d
• Kebocoran dari mulut
e S
p l
• Kurang efektif bila hidung buntu
• Iritasi nasal dan rhinorrhea

am
• Mulut kering
S
 Full Face Masks
• Paling besar keberhasilannya pada pasien
e s
sakit kritis
li d
e S Double-foam cushion

p l Adjustable
Forehead Support

am Entrainment valve

S
Pressure pick-off
port

Ball and Socket Clip

Respironics PerformaTrak® Full Face Mask

Kecocokan masker essensial

• Face mask yang penuh memelingkari hidung
e s
dan mulut dan bersandar dibawh bibir bawah

li d
• Dengan menggunakan template dapat diistimasi
ukuran masker yang sesuai
e S
p l
am
S Courtesy of Respironics, Inc.
 Pencocokan Full Face Mask
• Landmarks
e s
li d
• Dibawah bibir bawah dengan mulut terbuka
• Sudut-sudut mulut

e S
l
• Tepat dibawah batas os nasalis dengan tulang rawan

m p c

S a b

a
b

Courtesy of Respironics, Inc

Full Face Masks

e s
li d
S
• Harus cocok dengan mulut pasien sedikit
e
l
terbuka

m p
• Pastikan masker cocok (fit) dengan baik dan
tidak bocor terlalu banyak, terutama tidak ke
mata

S a
 Meminimalisasi kebocoran

e s
li d
• Kadang-kadang kebocoran disebabkan karena
masker tidak duduk dengan tepat diwajah pasien

S
• Beberapa kebocoran dapat disebabkan karena
e
l
tegangan yang berlebihan dari straps. Minimalisasi

p
tegangan headgear (1-2 jari harus bisa masuk
diantara head straps dan wajah)

m
• Pada pasien yang giginya tidak lenglap,
a
S
menggunakan full face mask atau total face mask
dapat membantu mengurangi kebocoran

Keuntungan dan kerugian Oro-nasal atau

s
Full Face Masks

d
• Lebih efektif untuk pasien dyspneic
i e
• Kerugian-kerugian:
• Peningkatan dead space
Sl
l e
• Kesulitan dalam mempertahankan kekedapan
yang adekuat
p
m
• Peningkatan resiko luka karena tekanan pada
a
S
wajah
• Claustrophobia
 Kerugian-kerugian lain dari Full Face

s
Mask

i d e
• Peningkatan resiko aspirasi
• Lebih susah berbicara Sl
l e
• Tidak mungkin makan bila masker terpasang
p
• Lebih sulit untuk mengeluarkan sekresi lendir

am
• Kemungkinan mengalami asfiksia bila terjadi
S
malfungsi ventilator

s
Nasal Pillows atau Nasal Cushions (1)

i d e
Sl Pillow Cushion

p l e Nasal Cushion

am
S
Nasal Pillows
to seal nares

Respironics Comfort Lite™ Nasal Mask

Nasal Pillows atau Nasal Cushions (2)
• Cocok untuk pasien dengan
e s
• Claustrophobia
li d
• Kulit yang sensitif
e S
l
• Diinginkan bisa melihat
p
am
S
Respironics Comfort Lite™ Nasal Mask

Fitting Nasal Pillows or Nasal Cushions

e s
• Gunakan plastic
li d
S
sizing gauge,

e
masukkan tiap ukuran
kedalam lubang
hidung
p l
m
• Pilih ukuran yang
a
S
paling baik menutup
lubang hidung
 Total Face Mask
• Pemilihan interface
e s
• Total face mask
li d
• Mouthpiece

e S
p l
am
S Respironics Total™ Face Mask

Mouthpiece/Lip Seal

e s
li d
• Mouth pieces dengan atau tanpa lip seals dapat

S
juga digunakan sebagai interface

p e
• Penggunaannya umumnya dibatasi pada pasien
l
yang punya ketergantungan pada ventilator (kondisi
kronis)

m
• Beberapa mouthpiece digunakan dengan nose clips
a
S
• Beberapa pasien menggunakan peralatan interface
yang custom-made
 NPPV - Masks With Leaks
• Vented masks memerlukan vent untuk ekshalasi dan
e s
li
menggunakan hanya satu corrugated tube sebagai
d
S
penghubung ke ventilator

p l e
am
S Respironics BiPAP® Vision ® Noninvasive
Ventilator with a Nasal Mask

NPPV – Masks Without Leaks

• Non-vented masks mempunyai dua jalur
e s
inspiratory dan expiratory lines

li d
monitor

e S
• Volume ekshalasi, flows dan pressure dapat di-

p l
am
S Respironics Esprit® Critical Care Ventilator with
PerformaTrak® SE Full Face Mask
 Tip-tip memulai ventilasi NIV (1)

e s
li d
kepatuhan pasien
e S
• Unsur penting adalah kompetensi staf dan

p l
• Sediakan berbagai macam masks untuk
memastikan pasien dapat yang cocok

m
• Ganti mask bila kontur wajah pasien berubah,
a
S
misalnya terbentuk edema

Tip-tip memulai ventilasi NIV (2)

e s
• Biarkan pasien bernapas melalui masker sebelum

li d
menghubungkan dengan sistim untuk mengurangi

S
kecemasan (Mungkin biarkan pasien yang
memegang maskernya)

l e
• Bila pasien claustrophobic, coba nasal mask
p
(Pastikan pasien menutup mulutnya atau kalau

m
tidak gunakan chin strap)

S a
 Tip-tip memulai ventilasi NIV (3)

e s
li d
S
• Posisikan pasien dalam posisi tegak atau
e
l
duduk

m p
• Dengan hati-hati jelaskan prosedur NIV
padanya termasuk tujuan-tujuannya dan

a
potensi penyulit-penyulit

Contoh setting NIV

• Perintah IPAP umumnya
e s
• 8 sampai 12 cm H2O

li d
S
• Sesuaikan untuk mengubah tidal volume

e
• Setting EPAP biasanya
• 4 cm H2O

p l
• Naikkan untuk memperbaiki oksigenasi

am 20

S
IPAP = 12
10
PS = 8

EPAP = 4
0

Respir Care 2004;49(1):72-87

 Settings awal Ventilator

e s
li d
S
• Secara progressive naikkan pressure sampai

e
pressure yang dikehendaki tercapai

p l
• Kemudian evaluasi pasien
• Adaptasi dan kenyamanan pasien
m
• Tidal volume yang cukup
a
S
• SpO2 dan tanda-tanda vital

Menyelesaikan setup NIV

e s
li d
• Tentukan FIO2 yang dikehendaki
• Atur back-up rate
e S
merasa nyaman
p l
• Mulai ventilasi, pimpin pasien sampai pasien

am
• Monitor SpO2 dan atur FIO2 untuk
mempertahankan saturasi O2 > 90%

S
• Monitor HR dan respiratory rate
Langkah-langkah memulai NIV (1)

e s
li d
• Pasang dan amankan masker pasien
S
• Hindari memasang straps terlalu kencang.

e
l
Hubungkan interface dengan ventilator (beri ruang

p
1-2 jari)
• Titrasi IPAP, EPAP, inspiratory rise time,

am
sensitivity (patient trigger), flow cycle,

S
exhaled tidal volume, dan sinkroni dengan
ventilator

Langkah-langkah memulai NIV (2)

• Hindari peak pressures > 20 - 25 cm H20
e s
li d
• Periksa adanya kebocoran-kebocoran dan sesuaikan

S
ulang masker dan head straps bila perlu (Penting

e
meminimalisasi kebocoran)

p l
• Kebocoran-kebocoran kecil umumnya akan di-
kompensasi oleh ventilator-ventilator

am
• Membiarkan kebocoran kecil mungkin akan
menghindari pemasangan masker yang terlalu ketat

S
dan mungkin mengurangi resiko kerusakan kulit
Prediktor-prediktor keberhasilan NIV

e s
i d
• Respons awal yang positif terhadap NIV tampak
l
S
dalam 1-2 jam
• Perbaikan pH
l e
• Penurunan respiratory rate
p
• Penurunan PaCO2
m
• Usaha napas sinkron dengan ventilator
a
S
• Jumlah sekresi-sekresi menurun
• Tidak terdapat pneumonia

e s
Komplikasi-
li d
S
komplikasi atau
e
l
masalah-masalah

m p
pada NIV

S a
 Kegagalan memberi napas –

s
Volume tidak mencukupi

i d
• Tidal volume tidak mencukupi bagi pasien e
Sl
• Perikasa pressures untuk memastikan Delta P

e
mencukupi bagi pasien

p l
[DP = IPAP – EPAP or PS – PEEP]

• Pastikan rise time dari pressure cukup

am
• Pastikan kriteria flow-cycle tidak terlalu
S
“pendek”, sehingga mengganggu pengiriman
volume

Kegagalan memberi napas –


s
Tidak ada sinkroni

d
• Pasien dan ventilator tidak sinkron
i e
trigger suatu napas?
Sl
• Periksa sensitivitas. Apakah pasien mudah men-

l e
• Periksa rise time untuk mencapai pressure
p
penuh. Apakah kebutuhan flow pasien tercapai?

m
• Periksa kriteria flow-cycle selama PSV. Pastikan
a
bahwa telah di set dengan tepat untuk pasien

S
 Hipotensi

e s
li d
S
• Bila ada hipotensi sebelum dimulai. Atasi
e
l
penyebabnya

m p
• Bila hipotensi timbul setelah dimulai NIV,
periksa tekanan ventilasi tidak terlalu tinggi

a
(peak pressures < 20 cm H20)

Resiko aspirasi

e s
i d
• Resiko aspirasi bisa terjadi pada beberapa
l
S
• Pertahankan kebijakan untuk memilih pasien yang

e
mampu melindungi jalan napasnya sendiri untuk

l
NIV

m p
• Contoh-contoh pasien yang mungkin tidak mampu
melindungi jalan napasnya sendiri:

S a
• Pasien stroke, dan mereka yang dengan
overdosis obat. Pasie-pasien seperti ini harus di-
intubasi
 Claustrophobia

e s
li d
S
• Coba gunakan nasal interface, atau
e
p l
• Coba gunakan total face mask, atau
• Coba sedasi ringan (lakukan dengan hati-
hati)
am
S
Insufflasi gastrik (Aerophagia) dan distensi

s
gastrik

i d e
Sl
• Tekanan yang berlebihan atau menelan udara

l e
dapat menimbulkan pengembungan gaster

p
(insufflation) dan distensi gaster

m
• Gunakan pressures kurang dari 20 - 25 cm H2O

a
• Gunakan obat simethicone (anti-flatulent)
S
 Penggunaan Nasogastric Tubes

e s
li d
• Penggunaan nasogastric tubes untuk
S
mengeluarkan udara dari lambung masih

e
l
merupakan kontroversi

m p
• NG tubes meningkatkan kebocoran sekitar
masker The tube itself blocks a nasal passage

S a
• Kompressi pipa NG terhadap kulit meningkatkan
resiko kerusakan kulit

Kemungkinan solusi NG Tubes

e s
• Bila NG tube harus dipasang, kemungkinan

li d
solusinya adalah menggunakan interface antara

S
tube dan kulit dan masker

p l e
am
S
 Iritasi mata

e s
li d
• Iritasi mata dapat terjadi karena tiupan udara
pada mata

e S
l
• Pastikan masker cocok dan tidak bocor

m p
• Spacers (bantalan) yang digunakan pada
dahi atau lekukan hidung, tergantung pada

S a
jemis masker, mungkin perlu disesuaikan
• Sesuaikan ulang headgear straps

Masalah-masalah kulit akibat peralatan

s
interface

i d e
Sl
• Iritasi kulit atau rashes dapat timbul karena

e
tekanan dari masker, iritasi gesekan antara

p
bahan-bahan masker l
kulit dan masker atau karena alergi terhadap

m
• Ketidaknyamanan atau nyeri pada wajah
a
S
dapat juga timbul
Kemungkinan pemecahan terhadap iritasi

s
kulit

i d e
Sl
• Gunakan tekanan yang paling kecil dari masker
terhadap kulit yang masih dapat menghindari

l
kebocoran yang berlebihan
• Gunakan spacers
p e
m
• Peralatan alternatif untuk mengurangi cedera kulit

S a
• Gunakan lotion pelindung kulit dan/atau
kortikosteroid topikal

Cedera kulit karena interface

e
• Kerusakan karena pressure (luka dikulit,s
li d
nekrosis) timbul bila masker terlalu ketat atau

S
dipasang terlalu lama

e
• Lakukan perawatan (skin dressings)

p l
am
S
 Gangguan kualitas tidur

e s
li d
• Ketidak mampuan tidur tidur dengan nyenyak dapat
disebabkan banyak hal seperti anxietas, gangguan

e
masker atau tekanan ventilasi
S
tidur malam yang berulang, ketidaknyamanan

p l
• Mungkin diperlukan penggunaan medikasi yang
tepat untuk menurunkan anxietas dan membantu
tidur

am
• Pastikan pasien masih mapu melindungi jalan
S
napasnya dan tidak akan kemungkinan mengalami
aspirasi

Kekeringan di nasal atau oral, hidung

s
buntu, mucus plugging

i d e
• Bila timbul, kemungkinan mengatasinya adalah:

l
• Tambah atau naikkan humidifikasi

S
• Kurangi kebocoran-kebocoran

e
l
• Irigasi lubang hidung dengan saline spray

p
• Gunakan decongestant atau steroid topikal

m
• Lakukan higiene oral dan/atau nasal

S a
• Bila digunakan nasal mask, pakai chin strap untuk
menjaga mulut tetap tertutup atau ganti dengan full face
mask
 Nyeri sinus atau telinga

e s
li d
• Inspiratory pressures yang tinggi dapat
S
mempengaruhi telinga dan sinus-sinus

e
p
untuk menguranginya l
• Gunakan inspiratory pressure yang lebih rendah

am
• Masker yang terlalu ketat dapat juga memberikan
tekanan pada hidung dan wajah bagian atas dan

S
dapat mempengaruhi tekanan dan drainage sinus

Kriteria menghentikan NIV dan mengganti

s
dengan Invasive Ventilation
• pH dan PaCO2 memburuk
i d e
• Hemodinamik tidak stabil
Sl
• Tachynpnea (> 30 breaths/min)

• SpO2 < 90%

p l e
• Penurunan derajat kesadaran ( level of

m
consciousness)

S a
• Ketidakmampuan mengeluarkan sekresi-sekresi
• Tidak mampu mentolerir interfaces
Prediktor-prediktor keberhasilan NIV

e s
i
• Derajat kesadaran lebih baik
l d
• Usia lebih muda
e S
l
• Penyakit lebih ringan; tidak ada ko morbiditas

m p
• Gangguan pertukaran gas lebih ringan (pH <
7.35, > 7.10; PaCO2 < 92 mm Hg)

S a
• Kebocoran udara sekitar interface minimal
• Gigi-geligi masih utuh

Weaning

e s
li d
• Bila NIV berhasil, pasien mungkin hanya
S
memerlukan tunjangan 2 sampai 3 hari atau

e
l
kurang

m p
• Saat ini tidak ada prosedur khususnuntuk
penyapihan dari ventilasi mekanis dengan NIV

S
pasien a
• Percobaan weaning dari NIV sesuai toleransi
 Algoritme weaning

e s
li d
Apakah

S
Pasien memenuhi
pedoman weaning?
YA TIDAK Lanjutkan dengan
❑ Klinis stabil

e
terapi NIV
❑ RR < 24

l
❑ HR < 110
Pelan-pelan titrasi IPAP
Trial NIV dengan ❑ pH > 7.35
kebawah secara bertahap ❑ SpO2 >90%

p
tiap kali 2-3 cm H2O supplementasi oxygen Bila status pasien tidak
on< 50%
membaik pertimbangkan
intubasi

am Apakah
pasien menunjukkan

S
bukti klinis adanya TIDAK Hentikan NIV dan beri pasien
respiratory supplemental oxygen
distress?

YA

Mulai lagi NIV dengan

setting seperti
sebelumnya

Respir Care 2004. Vol. 49

e s
i d
p
?l e Sl
am
S