ANALISIS RISIKO KLINIS DAN SONOGRAFI TERHADAP KEBERHASILAN

TERAPI TOKOLITIK PARTUS PREMATURUS IMINENS

PROPOSAL TESIS

dr.Hariyo Wirastomo Prajarto

Pembimbing
dr. M. Besari Adi Pramono, Msi.Med.,Sp.OG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Penelitian: ANALISIS RISIKO KLINIS DAN SONOGRAFI TERHADAP

KEBERHASILAN TERAPI TOKOLITIK PARTUS
PREMATURUS IMINENS
Tingkat : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Obstetri Dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas DiponegoroSemarang
Nama Peneliti : dr. Hariyo Wirastomo Prajarto
Pembimbing : dr. M. Besari Adi Pramono, M.Si.Med., Sp.OG(K)

Semarang, Juni 2018

dr. M. Besari Adi Pramono, M.Si.Med., SpOG(K)

NIP 196904152008121002

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
DAFTAR TABEL...................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................vi
DAFTAR SINGKATAN.......................................................................................vii
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang.............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah........................................................................................3
1.3 Tujuan Penelitian.........................................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum.....................................................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus....................................................................................3
1.4 Manfaat Penelitian.......................................................................................4
1.4.1 Manfaat untuk Ilmu Pengetahuan.......................................................4
1.4.2 Manfaat untuk Pelayanan Kesehatan..................................................4
1.4.3 Manfaat untuk Penelitian....................................................................4
1.4 Orisinalitas Penelitian..................................................................................4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................8
2.1 Partus Prematurus.........................................................................................8
2.2 Diagnosis Partus Prematurus......................................................................16
2.3 Pemeriksaan Sonografi pada Partus Prematurus........................................21
2.4 Pemberian Tokolitik pada Ancaman Partus Prematurus............................30
BAB III KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTESIS......35
3.1 Kerangka Teori...........................................................................................35
3.2 Kerangka Konsep.......................................................................................36
3.3 Hipotesis.....................................................................................................36
BAB IV METODE PENELITIAN........................................................................37
4.1 Rancangan Penelitian...................................................................................37
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian......................................................................37
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian...................................................................37
4.3.1 Populasi Target..................................................................................37

iii
 4.3.2 Populasi Terjangkau..........................................................................37
4.4 Sampel Penelitian.........................................................................................38
4.4.1 Kriteria Inklusi..................................................................................38
4.4.2 Kriteria Eksklusi................................................................................38
4.5 Besar Sampel................................................................................................38
4.6 Cara Sampling..............................................................................................42
4.7 Variabel Penelitian.......................................................................................42
4.7.1 Variabel Bebas.................................................................................42
4.7.2 Variabel Terikat................................................................................42
4.8 Definisi Operasional.....................................................................................43
4.9 Bahan Penelitian...........................................................................................45
4.10 Instrumen Penelitian...................................................................................45
4.11 Cara Pengumpulan Data.............................................................................45
4.12 Alur Penelitian............................................................................................46
4.13 Analisis Data..............................................................................................47
4.14 Etika Penelitian...........................................................................................47
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................49

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.Keaslian Penelitian......................................................................................5

Tabel 2 . Jalur Potensial dan mediator terjadinya persalinan prematur.................10

Tabel 3 Skoring Vaginal Gram Stains For Bacterial Vaginosis (Nugent core)....13

Tabel 4. Prediksi usia kehamilan menurut USG....................................................17

Tabel 5 . Skor pelvik menurut Bishop...................................................................19

Tabel 6. Daftar prediktor partus prematurus berdasarkan klasifikasi “The US

Preventive Service Task Force”3........................................................19

Tabel 7. Diagnostik Insidensi “Sludge” Cairan Amnion44.....................................27

Tabel 8. Pengaruh pemberian obat-obatan tokolitik..............................................32

Tabel 9. Definisi Operasional................................................................................43

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 : Komponen uterus yang terlibat pada persalinan...................................8

Gambar 2. Tempat yang berpotensi terjadinya infeksi di uterus.........................12

Gambar 3. Kaskade biokimia dan inflamasi pada persalinan prematur.................12

Gambar 4. Mekanisme terjadinya persalinan partus prematurus...........................20

Gambar 5. Transvaginal ultrasonogafi pada serviks uteri yang normal................23

Gambar 6. Transvaginal ultrasonografi pada serviks uteri....................................23

Gambar 7. Transvaginal ultrasonografi pada serviks uteri....................................24

Gambar 8. Transperineal ultrasonografi................................................................24

Gambar 9. Transvaginal ultrasonografi.................................................................24

Gambar 10. Korelasi antara panjang serviks uteri dengan internal os...................25

Gambar 11. Pengukuran serviks uteri dengan funneling.......................................25

Gambar 12. Potongan sagital dan coronal dari gambaran tiga dimensi serviks uteri

dengan menggunakan transvaginal ultrasonografi..............................28

Gambar 13. Transvaginal sonografi.......................................................................28

Gambar 14. Pengaruh kandung kemih yang terisi penuh pada pengukuran panjang

serviks uteri.........................................................................................29

Gambar 15. Transvaginal sonografi pada 3 pasien dengan serviks uteri yang

pendek.................................................................................................29

Gambar 16. Lokasi kerja tokolitik dan pengaturan kontraksi miometrium..........31

Gambar 17.Alur penelitian.....................................................................................46

vi
 DAFTAR SINGKATAN

BBLR : Bayi Berat Lahir Rendah

ACS : Antenatal Corticosteroid
BV : Bacterial Vaginosis
ISK : Infeksi Saluran Kemih
KPD : Ketuban Pecah Dini
PPI : Partus Prematurus Iminens
WHO : World Health Organization
TNF : Tumor Necrosis Factor
MMP : Matriks Metaloproteinase
TIMP-1 : Tissue Inhibitor of Metalloproteinase
UTI : Urinary Tract Infection
LMP : Last Menstrual Period
AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
USG : Ultrasonografi
ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologist
HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
KEPK : Komisi Etik Penelitian Kesehatan

vii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mulai tahun 2005, diketahui bahwa bayi yang lahir pada usia kehamilan
diantara 34 hingga 36 minggu memiliki karakteristik morbiditas dan mortalitas
seperti bayi prematur, sehingga saat ini definisi persalinan prematur menurut
WHO adalah persalinan yang terjadi antara kehamilan 20 minggu sampai dengan
usia kehamilan kurang dari 37 minggu, dihitung dari hari pertama haid terakhir 1, 2
Berdasarkan konvensi, usia kehamilan dilaporkan dalam minggu yang lengkap,
yaitu tujuh hari, dengan demikian kehamilan 36 minggu 6 hari dilaporkan sebagai
kehamilan 36 minggu.3 Usia kehamilan merupakan salah satu prediktor penting
bagi kelangsungan hidup janin dan kualitas hidupnya. Kehamilan disebut cukup
bulan bila berlangsung antara 37 sampai dengan 41 minggu dihitung dari hari
pertama siklus haid terakhir pada siklus 28 hari. Persalinan prematur sendiri
didefinisikan persalinan yang terjadi sebelum janin genap berusia 37 minggu.2
Di Indonesia sendiri angka kejadian persalinan prematur belum dapat
dipastikan jumlahnya. Menurut laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun
2013, prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) di Indonesia mengalami
penurunan dari 11,1% di tahun 2010 menjadi 10,2% di tahun 2013. Angka BBLR
ini tidak mutlak mewakili angka kejadian persalinan prematur akan tetapi dapat
mencerminkan secara kasar. Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum
Pusat (RSUP) Dr. Kariadi Semarang pada tahun 2013 menyebutkan bahwa dari
1.719 persalinan terdapat 82 (5%) merupakan kasus persalinan prematur.4-6
Dalam rangka untuk mengatasi masalah prematuritas, penting untuk
mengidentifikasi ibu hamil dengan resiko tinggi. Faktor risiko dari kelahiran
prematur, yaitu : riwayat reproduksi (kelahiran prematur spontan sebelumnya,
perdarahan antepartum, ketuban pecah dini), faktor servik/uterus (insufisiensi
servik, kelainan rahim, fibroid uterus, dan eksisi servik pada penanganan
neoplasma intraepithelial servik), faktor janin/intrauterin (kehamilan multi-fetal,
fetal anomali, dan polihidramnion), infeksi (korioamnionitis, bakteruria, penyakit
periodontal, bakterial vaginosis), faktor demografi (status sosial ekonomi rendah,

viii
rendahnya tingkat pendidikan, etnis, atau usia ibu <18 tahun atau >35 tahun), gaya
hidup (merokok, penggunaan narkoba, stress, kekerasan fisik), perawatan prenatal
yang tidak memadai, dan berat badan rendah baik sebelum hamil maupun selama
kehamilan.7, 8
Diagnosis partus prematurus berdasarkan pemeriksaan klinis adanya
kontraksi uterus dan perubahan dilatasi dari servik.9 Perubahan servik uteri dapat
menjadi tes yang paling efisien untuk memprediksi kelahiran prematur dan
merupakan prediktor terbaik dalam menilai kelahiran prematur <34 minggu pada
ibu hamil asimtomatik, dengan risiko kelahiran prematur meningkat jika panjang
serviks <15 mm. Beberapa penelitian sebelumnya pun menunjukkan bahwa
ultrasonografi transvaginal servik uteri dapat mengidentifikasi ibu hamil dengan
peningkatan risiko kelahiran prematur.7, 10
Meskipun banyak prediktor untuk memprediksi Partus Prematurus
Imminens, tetapi prediksi lengkap dan pencegahannya belum ditetapkan.
Pencegahan terjadinya partus prematurus melalui screening menjadi kunci utama
pelayanan antenatal. Jika sudah dapat melakukan prediksi sejak awal akan
terjadinya suatu partus prematurus maka kelompok wanita ini akan bisa dilakukan
intensive antenatal surveillance dan intervensi khusus. 7, 10, 11
Usaha-usaha pun dilakukan untuk menunda terjadinya persalinan prematur
pada Partus Prematurus Iminens, salah satunya dengan pemberian tokolitik.
Tokolitik meliputi berbagai macam obat yang dapat memperlambat atau menekan
kontraksi uterus. Manfaat pemberian tokolitik dalam Partus Prematurus Iminens
adalah untuk memberikan waktu pematangan paru janin, menyediakan waktu
untuk pemberian kortikosteroid antenatal (Antenatal Corticosteroid = ACS)
sampai dengan memiliki efek klinis,dan memberikan waktu untuk transfer ke
penyedia fasilitas perawatan neonatal intensif 12, 13
Penelitian ini dimaksudkan untuk menganalisis lebih jauh hubungan antara
masing-masing risiko klinis ( BV, ISK, KPD ) dan sonografi ( panjang servik )
terhadap keberhasilan terapi tokolitik pada Partus Prematurus Iminens.

ix
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, permasalahan penelitian ini sebagai
berikut :
a. Bagaimana hubungan dan peningkatan risiko klinis ( Bakterial Vaginosis,
Infeksi Saluran Kemih dan KPD ) terhadap keberhasilan terapi tokolitik
pada Partus Prematurus Iminens?
b. Bagaimana hubungan dan peningkatan risiko temuan sonografi ( panjang
cerviks ) terhadap keberhasilan terapi tokolitik pada Partus Prematurus
Iminens?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
dan peningkatan risiko klinis maupun sonografi terhadap keberhasilan
terapi tokolitik pada Partus Prematurus Iminens.

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus penelitian ini adalah sebagai berikut.

a. Mengetahui angka kejadian Partus Prematurus Iminens.
b. Menganalisis hubungan dan peningkatan risiko klinis dengan
temuan sonografi pada Partus Prematurus Iminens.
c. Menganalisis hubungan dan peningkatan risiko klinis pada Partus
Prematurus Iminens dengan keberhasilan terapi tokolitik.
d. Menganalisis hubungan dan peningkatan temuan sonografi pada
Partus Prematurus Iminens dengan keberhasilan terapi tokolitik.
e. Menganalisis hubungan dan peningkatan masing-masing risiko
klinis dan temuan sonografi terhadap keberhasilan terapi tokolitik
Partus Prematurus Imminens.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat untuk Ilmu Pengetahuan

x
 Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang
risiko klinis dan sonografi pada Partus Prematurus Iminens terhadap
keberhasilan terapi tokolitik.
1.4.2 Manfaat untuk Pelayanan Kesehatan
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan data dan
acuan untuk menghasilkan kebijakan dan program pelayanan kesehatan
ibu dan anak, khususnya pada kejadian Partus Prematurus Iminens,
sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan dari sisi
preventif ( pencegahan ).
1.4.3 Manfaat untuk Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi landasan untuk penelitian
selanjutnya tentang Partus Prematurus Iminens.

1.4 Orisinalitas Penelitian

Penelitian mengenai Partus Prematurus Iminens telah banyak dilakukan
dengan menilai dari berbagai faktor yang mempengaruhi, namun kejadian Partus
Prematurus Iminens di tiap rumah sakit maupun daerah memiliki perbedaan,
terutama dari variabel faktor yang diamati. Beberapa penelitian terkait adalah
sebagai berikut.

xi
 12

Tabel 1.Keaslian Penelitian

No Penulis dan Judul Tempat, Design Penelitian Hasil Penelitian

Tahun
1 Damien Subtil, Valerie Denoit, Perancis Case Control Pasien dengan bacterial vaginosis terbukti
Francoise Le Goueff, Marie 2014 secara statistik terjadi partus prematurus
Odile Husson, Dominique dibandingkan kelompok kontrol (p<0.001)
Trivier, Francis Puech
The Role of bacterial
vaginosis in preterm labor
and preterm birth : a case
control study
2 Ni Wayan Raina Purwahati, Indonesia Cross Sectional Terdapat hubungan antara KPD dengan
Eko Mardiyaningsih, 2013 persalinan prematur p = 0.000
Wulansari
Hubungan antara ketuban
pecah dini dengan persalinan
premature di Rumah Sakit
Mutiara Bunda Salatiga
3 Tanvir, Seetesh Ghose, India 2014 Cohort prospective Dari 16 wanita yang memiliki panjang
Sunita Samal, Sedhilcoumari cerviks <25mm, 13 nya terjadi persalinan
Armugam, Pallavee Parida preterm spontan, dengan nilai p<0.001
Measurement of cervical signifikan secara statistik
biometry using transvaginal
ultraonography in predicting
preterm labor
4 Marie S. O’Niell, Irva Hertz USA 2015 Restrospective Cohort Study Dari 153 pasien dengan ISK, 139 pasien
Picciotto, Lisa M. Pastore, melahirkan preterm dan 14 pasien dapat
Beth D. Weatherley melahirkan aterm
Have studies of urinary tract
 13

No Penulis dan Judul Tempat, Design Penelitian Hasil Penelitian

Tahun
infection and preterm
delivery used the most
appropriate methods?

5 Besari Adi Pramono, Hariyo RSDK Case Control Paritas, Preeklamsia dan Usia Ibu
Prajarto 2016 merupakan faktor risiko klinis kejadian
Faktor Risiko Klinis yang prematur di RSUP dr.Kariadi Semarang th
berhubungan dengan 2016
Prematuritas
 14

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah penelitian

ini menganalisis hubungan dan peningkatan risiko klinis dan sonografi terhadap
keberhasilan terapi tokolitik Partus Prematurus Iminens.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Partus Prematurus

Pada dasarnya, persalinan preterm dan aterm merupakan suatu proses yang
sama kendati terjadi pada umur kehamilan yang berbeda. Jalur umum persalinan
meliputi proses perubahan anatomi, biokimia, imunologi, endokrinologi dan klinis
yang terjadi pada ibu dan janin. Secara umum komponen uterus yang terlibat
meliputi: kontraktilitas miometrium, perlunakan serviks, dan pecahnya selaput
ketuban. (6,21,22 tesis agi)

Gambar 1 : Komponen uterus yang terlibat pada persalinan

Menurut World Health Organization (WHO), persalinan prematur adalah

persalinan yang terjadi antara usia kehamilam 20 minggu sampai kurang dari 37
minggu, dihitung dari hari pertama haid terakhir pada siklus 28 hari.15
Definisi lain mengeni persalinan prematur, yaitu prematur lanjut (late
preterm, 34-36 minggu), prematur sedang (moderately preterm, 32-36 minggu)
dan sangat prematur (very preterm, <32 minggu).17 Partus prematurus dapat dibagi
menjadi very preterm infant (< 32 minggu) dan late preterm infant (34-36mg).18
Partus prematurus dapat terjadi spontan dan juga atas indikasi ibu maupun janin.19
Penyebab partus prematurus yang terjadi secara spontan multifaktorial meliputi
faktor demografik, stress, dan infeksi pada traktus genitalis. Adanya infeksi
 16

bakterial vaginosis berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya partus

prematurus.20
Deteksi awal partus prematurus itu sulit karena biasanya asimptomatik atau
kalaupun menimbulkan gejala biasanya sangat minimal dan gejala yang sama
terjadi juga pada kehamilan normal. Seseorang dikatakan mengalami partus
prematurus bila terjadi kontraksi uterus terus-menurus disertai dilatasi dan
pemendekan dari servik. Parameter klinis yang dapat memprediksi terjadinya
partus prematurus sangat bermanfaat karena dapat mendeteksi lebih awal
terjadinya partus prematurus, antara lain berasal dari darah, saliva, lendir servik,
lendir vagina dan urin.21
Prediksi kehamilan mana yang akan berakhir dengan partus prematurus
bermanfaat karena berbagai alasan, yaitu :
a. Dengan bisa memprediksi akan terjadi partus prematurus maka kita bisa
memberikan terapi khusus kepada kelompok tertentu yang berisiko
mengalami partus prematurus.
b. Dengan mengetahui prediktor partus prematurus maka kita mengetahui
mekanisme yang mendasari partus prematurus sehingga bisa mencegah
berulangnya hal serupa.
Beberapa cairan biologis telah digunakan sebagai bahan pemeriksaan marker
terjadinya partus adalah cairan amnion, urin, lendir servik, lendir vagina,
serum/plasma dan saliva. Suatu cairan digunakan sebagai bahan pemeriksaan
marker prediktor partus prematurus dipilih berdasarkan kemudahan untuk
mendapatkan cairan tersebut, biaya yang diperlukan dan risiko pada ibu dan janin.
Sebagai contoh cairan seperti serum/plasma, urin, saliva, lendir servik dan lendir
vagina adalah jenis cairan tubuh yang mudah untuk didapat dan tidak mahal dan
tidak berisiko terhadap ibu maupun janin, kebalikannya amniosintesis yang
dipandu dengan USG merupakan tindakan invasif, biayanya mahal dan berisiko
mengganggu janin dan ibu.19
 17

2.1.1 Patofisiologi Partus Prematurus

Partus prematurus terjadi karena multifaktorial. Penyebab dominan partus
prematurus antara umur kehamilan 24 – 29 minggu adalah infeksi sedangkan
partus prematurus diatas umur 29 mg biasanya idiopatik. Walaupun partus
prematurus itu multifaktor namun pada akhirnya yang menyebabkan terjadinya
persalinan adalah perubahan rasio estrogen progesteron. 28
Ada empat mekanisme yang mendasari terjadinya persalinan prematur yaitu
aktivasi prematur dari hypothalamic-pituitary-adrenal axis, inflamasi pada
desidua-chorion-amnion, perdarahan pada desidua dan adanya overdistensi dari
uterus. Masing-masing mempunyai faktor risiko genetik dan epidemiologi.
Namun dari keempat mekanisme yang disebabkan diatas semuanya akan di
mediasi oleh produksi prostaglandin dan protease. 29
Konsentrasi prostaglandin pada cairan amnion akan meningkat sesaat
sebelum terjadinya persalinan dan pada saat persalinan sedang berangsung,
sedangka ekspresi dari reseptor prostaglandin di miometrium akan meningkat
pada saat persalinan berlangsung. Prostaglandin akan menyebabkan kontraksi dari
miometrium dengan meningkatkan refluk calcium dan merangsang myometrial
contractile gene seperti reseptor oksitosin, connexin 43 (gap junction), reseptor
prostaglandin dan cyclooksigenase. Prostaglandin juga akan menyebabkan
pecahnya kulit ketuban dan perubahan pada servik. Hal ini terjadi karena adanya
penigkatan sintesis MMP1.29

Tabel 2 . Jalur Potensial dan mediator terjadinya persalinan prematur

Jalur Mekanisme Contoh Faktor yang mengaktivasi
Aktivasi poros HPA fetus Stress Aktivasi HPA maternal-fetus
maternal CRH plasenta
Estrogen
Fluktuasi imun

Infeksi dan inflamasi Intrauterin Aktifnya sitokin dan prostaglandin

Bacterial Vaginosis Matriks metalloprotein
Ruptur membran
ISK bawah
Trombophilia sistemik
 18

Perdarahan desidua Solusio Plasenta Trombin

Sindron Autoantibodi Matriks metalloprotein
Kehamilan kembar

Peregangan uterus yang Polihidramnion Prostaglandin

berlebihan Reseptor oksitosin

2.1.1.1 Infeksi dan Inflamasi

Sesuai dengan judul penelitian ini, akan dibahas lebih detail jalur
potensial dan mediator infeksi/inflamasi. Jalur ini merupakan mekanisme
paling sering yang mendasari terjadinya partus prematurus. Sekitar 60 %
dari partus prematurus didahului oleh infeksi atau inflamasi dan ini
36
dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologi plasenta setelah persalinan.
Infeksi bakteri yang menyebar ke uterus dan cairan amnion berpotensi
menyebabkan terjadinya partus prematurus. Infeksi bakterial vaginosis
paling sering menyebabkan partus prematurus, infeksi lain yang
dihubungkan dengan partus prematurus adalah infeksi saluran kemih,
chorioamnionitis dan periodontitis. 24
Proses inflamasi merupakan penyebab utama terjadinya persalinan
prematur sebelum umur kehamilan 32 minggu dan menjadi penyebab
hampir setengah dari partus prematurus . Organisme yang terdapat pada
vagina akan berpindah secara ascenden kemudian masuk ke dalam amnion,
tali pusat , cairan amnion dan pada akhirnya sampai kejanin.29
Adanya infeksi pada desidua, chorion, amnion akan mengaktifkan IL-
1β dan tumor necrosis factor (TNF) α pada traktus genitalis. Kedua cytokine
ini bisa meranngsang sintesis COX-2 pada desidua dan fetal membrane baik
secara lagsung maupun tidak langsung. Baik TNF da MMP 9 akan
menyebabkan apoptosis dari sel-sel epitel amnion. Adanya IL-1β dan TNF
α akan menyebabkan ekspresi dari IL-8. Sedangkan IL-6 diinduksi oleh
adanya lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri. 29
 19

Gambar 2. Tempat yang berpotensi terjadinya infeksi di uterus

Gambar 3. Kaskade biokimia dan inflamasi pada persalinan prematur

 20

Bakterial Vaginosis
Vagina yang sehat mengandung berbagai jenis bakteri yang penting dalam
memerangi infeksi.15,53 Bakterial Vaginosis (BV) diperkirakan terjadi pada 40%
wanita dan merupakan faktor risiko kuat penyebab prematur. BV dapat
meningkatkan risiko prematur 2 kali lipat terutama jika dijumpai pada usia
kehamilan kurang dari 20 minggu. Di Indonesia, angka kejadian persalinan
prematur sebesar 20,5% pada wanita hamil muda dengan BV dan 10,7% terjadi
pada akhir kehamilan.15,45
BV merupakan suatu kondisi tanpa dijumpai adanya peradangan, yang
menghasilkan enzim mukolitik yang mempermudah bakteri tersebut menembus
barier lendir servik masuk kedalam traktus genitalis bagian atas. Selain itu jumlah
mikroflora vagina normal yaitu Lactobacillus fakultatif menurun, maka akan
mempengaruhi tingkat keasaman vagina dan mempermudah pertumbuhan bakteri
anaerob.15,53
Gambaran klinis BV dapat dinilai dengan menggunakan kriteria Amsel,
yaitu terdapat tiga dari empat tanda klinis berikut:15,45
1. pH vagina di atas 4,5.
2. Sekret vagina yang homogen dan tipis.
3. Terdapat bau amis dari sekret vagina bila ditambahkan kalium hidroksida
10% (tes amin).
4. Terdapat clue cell pada sediaan basah.

Tabel 3 Skoring Vaginal Gram Stains For Bacterial Vaginosis (Nugent core)
 21

Organism Morphotype Number/oil Immersion Field Score

Lactobacillus-like (parallel- >30 0
Sided, Gram positive rods) 5-30 1
1-4 2
<1 3
0 4
Mobiluncus-like (Curved, >5 2
Gram negative rods) <1-4 1
0 0
Gardnerella/Bacteroides >30 4
Like (tiny, gram variable 5-30 3
Cocobacili, gram negative 1-4 2
Rods with vacuoles <1 1
0 0

FORBES , et al, 2007

Interpretasi Hasil :

SKOR INTERPERTASI
0-3 NORMAL
4-6 INTERMEDIET, ULANG LAGI:
Clue Cells (-)  Intermediet
Clue Cells (+) BV
7-10 BAKTERIAL VAGINOSIS

Penyebaran mikroorganisme secara asenden dari vagina dan invasi

pada jaringan gestasional akan menyebabkan inflamasi intrauterine.
Adanya invasi mikroba ke dalam kavum amnion terjadi pada 50 % kasus
pasien yang mengalami kontraksi prematur.38
Mikroorganisme dapat mencapai cairan amnion dengan cara:39
1. Infeksi asenden dari vagina dan servik
2. Penyebaran hematogen melalui plasenta
 22

3. Dilakukan prosedur invasif

4. Penyebaran retrograde melalui tuba falopii
Adanya infeksi BV meningkatkan risiko terjadinya partus
prematurus dan terapi dengan antibiotik akan menurunkan terjadinya
partus prematurus. BV didiagnosis dengan pengecatan gram kemudian
dinilai menggunakan kriteria nugent atau kriteria amsel. Infeksi BV akan
menyebabkan peningkatan risiko ketuban pecah dini dan menyebabkan
partus prematurus. 37

Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini adalah pecahnya kulit ketuban sebelum persalinan,
sedangkan pecahnya kulit ketuban pada usia kehamilan <37 minggu disebut
ketuban pecah dini kehamilan prematur.31 Ketuban pecah dini kehamilan prematur
terjadi pada 1% -3% dari seluruh kehamilan dan bertanggung jawab untuk
sepertiga dari semua kelahiran prematur.51
Ketuban pecah selama persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi
uterus dan peregangan berulang, keseimbangan antara sintesis dan degradasi
ekstraseluler matriks, perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen
menyebabkan aktivitas kolagen berubah. Degradasi kolagen dimediasi oleh
matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik
dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antar matriks
metaloproteinase (MMP) dan Tissue Inhibitor of Metalloproteinase (TIMP-1)
mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran
janin.15,31,52
Infeksi lain yang berhubungan dengan kejadian partus prematurus adalah
bakteriuria asimptomatik sehingga skrining semua wanita hamil dengan
pemeriksaan bakteriuria dan terapi asimptomatik bakteriuria merupakan sesuatu
yang cukup beralasan. 29
 23

Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih / urinary tract infection (UTI) adalah tumbuh dan
berkembang biaknya mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna. Pada
wanita hamil dikenal 2 keadaan infeksi saluran kemih yakni:53
1. Bakteriuria asimtomatik (asymptomatic bacteriuria, covert bacteriuria) adalah
terdapatnya bakteri dalam saluran kemih tanpa menimbulkan manifestasi
klinis.
2. ISK simtomatik adalah ISK yang disertai gejala dan tanda klinik. Lebih dari
30% penderita bakteriuria simtomatis yang tidak diobati akan menyebabkan
berkembangnya kelahiran bayi prematur dengan berat badan lahir rendah
sekitar 1,5 sampai 2 kali lipat.54

2.2 Diagnosis Partus Prematurus

Diagnosis klinis persalinan prematur dapat ditegakkan dengan:
a. Penentuan Usia kehamilan
Usia kehamilan (Gestational Age, menstrual age) didefinisikan
sebagai lamanya kehamilan dihitung dari hari pertama haid terakhir
(HPHT, LMP=Last Menstrual Period) sampai saat pemeriksaan ibu
hamil. Biasanya diekspresikan dalam hitungan minggu dan hari. Harus
dibedakan antara usia kehamilan dengan usia konsepsi (Conceptional
age) yakni usia embrio/fetus yang sebenarnya atau lamanya hamil sejak
terjadinya konsepsi. Beberapa metode digunakan dalam untuk
menentukan usia kehamilan, adalah dengan menggunakan riwayat haid
(menstruasi/HPHT), pemeriksaan klinis dan pemeriksaan ultrasonografi.31
1) Riwayat Haid
HPHT dapat digunakan untuk mengestimasi usia kehamilan, jika
menstruasi ibu teratur dan melakukan pemeriksaan kehamilan sedini
mungkin. Penyebab lain yang dapat mempengaruhi ketidaktepatan
 24

penentuan HPHT adalah perdarahan pada trimester pertama, umur

ibu, kegagalan cara konrasepsi baik Alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR) atau kehamilan saat menyusui. Siklus haid juga dipengaruhi
oleh tingkat aktivitas fisik, indeks Masa Tubuh, nutrisi, pemberian
ASI, interval antar kehamilan, merokok, konsumsi alkohol dan stres.

2) Pemeriksaan Klinis
- Besar uterus
Penentuan usia kehamilan dengan pemeriksaan bimanual sampai
usia kehamilan 12 minggu mempunyai perbedaan sekitar 2
minggu, sedangkan mengukur tinggi fundus dalam sentimeter
bermanfaat pada usia kehamilan 28-30 minggu, setelah itu
penyimpangannya relatif besar. Keadaan yang mempengaruhi
penentuan usia kehamilan berdasarkan besar uterus antara lain
adalah kehamilan multipel, gangguan pertumbuhan janin,
polihidramnion, kandung kencing penuh atau kehamilan dengan
mioma.
- Pergerakan janin
Pada primigravida, umumnya pergerakan janin sudah terasa saat
usia kehamilan 19-21 minggu, sedangkan pada multigravid saat
usia kehamilan 17-19 minggu. Namun dengan adanya sonografi,
penentuan berdasarkan gerak janin mempunyai nilai diagnosis
yang rendah.
- Mendengar bunyi jantung janin
Pada usia 10-12 minggu, bunyi jantung janin dapat didengar
dengan memakai fetal doppler. Dengan mengunakan stetoskop
monoaural bunyi jantung janin dapat didengar pada usia
kehamilan 19-21 minggu.
 25

3) Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Tabel 4. Prediksi usia kehamilan menurut USG
Parameter Taksiran perbedaan pada 95% kasus
Diameter rata2 kantung ± 1 minggu
gestasi
CRL ± 5-7 hari
BPD (12-26 minggu) ± 10-11 hari
HC (12-26 minggu) ± 10-14 hari
AC (12-26 minggu) ± 10-14 hari
FL (12-26 minggu) ± 10-20 hari
BPD (27-42 minggu) ± 2-3 minggu
HC (27-42 minggu) ± 2-3 minggu
AC (27-42 minggu) ± 2-3 minggu
FL (27-42 minggu) ± 2-3 minggu
Sumber:Wijayanegara31

b. Tanda Klinis
Meliputi meningkatnya kontraksi rahim, terdapat perubahan
serviks, dan adanya perdarahan pervaginam. Dikarena kontraksi uterus
sering menyebabkan ketidaktepatan diagnosis, maka American College of
Obstetricians and Gynecologist (ACOG) tahun 1997 memberikan
kriteria diagnosis dari persalinan prematur, sebagai berikut32 :
1. Kontraksi uterus 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit
disertai perubahan serviks.
2. Dilatasi serviks uteri lebih dari 1 cm
3. Penipisan serviks uteri ≥ 80 %
Metode tradisional yang mudah digunakan untuk mengevaluasi
pematangan serviks adalah dengan cara pemeriksaan dalam (digital
examination), dan beberapa sistem skoring yang digunakan untuk
mengukur tingkat perubahan serviks dan meramalkan jalannya persalinan.
Skoring yang telah luas digunakan adalah sistem pelvic score (Bishop
score). Bishop score terdiri dari penilaian dilatasi serviks, pendataran,
konsistensi, posisi serviks, station atau posisi relatif janin terhadap spina
 26

ischiadica tidak berhubungan dengan dilatasi serviks tetapi menilai posisi

terendah janin. Nilai yang rendah mencerminkan seriks yang belum
matang, sebaliknya bila nilainya tinggi mencerminkan serviks yang telah
matang.31

Tabel 5 . Skor pelvik menurut Bishop

Nilai 0 1 2 3
Dilatasi 0 1-2 cm 3-4 cm >4 cm
serviks 0-30% 40-50% 60-70% >70%
Penipisan Kenyal Medium Lunak
serviks Posterior Medial Anterior
Konsistensi -3 -2 -1 0
Posisi
Station
Sumber: Wijayanegara31

Suatu prediktor terjadinya partus prematurus yang baik harus mempunyai

akurasi yang tinggi, sensitifitas dan spesifitas yang optimal, dan bahan/alat yang
diperiksa mudah didapat, terjangkau dari segi biaya dan tepat hasil
pemeriksaannya. Namun sayangnya sampai saat ini belum ada prediktor yang
mempunyai sifat seperti ini.33

Tabel 6. Daftar prediktor partus prematurus berdasarkan klasifikasi “The

US Preventive Service Task Force”3

Predictor Level of Evidence Conclusion

 27

Riwayat partus prematurus II2-B Weak evidence

Gejala yang dirasakan ibu II2-B Weak evidence
Pemeriksaan Fisik I-A Good Evidence
Home Uterine activity monitoring I-A Good Evidence
Interleukin-6 I-A Excellent Evidence
Fetal fibronectin I-A Excellent Evidence
Vaginal Ultrasound I-A Excellent
Evidence
Magnetic resonance imaging II3-B Poor Evidence

Suatu marker terjadinya partus prematurus adalah semua faktor yang bisa
memprediksi terjadinya partus prematurus termasuk faktor demografik, gaya
hidup, karakteristik fisik yang bisa diperiksa lewat pemeriksaan fisik maupun
USG dan pemeriksaan zat-zat khusus yang terdapat pada cairan biologis. Pada
tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai marker karakteristik dan marker yang
terdapat pada cairan bologis. 34
Cairan biologis yang dapat dijadikan bahan pemeriksaan marker prediktor
partus prematurus adakah cairan amnion, urin, lendir servik, lendir vagina
,serum/plasma , saliva dan cairan yang berasal dari dental pocket (cairan
crevikular). Cara memilih cairan apa yang akan digunakan dipengaruhi oleh
kemudahan untuk mendapatkan cairan tersebut, harga dan risiko yang dialami ibu
maupun janin. Sebagai contoh sampel yang berasal dari cairan amnion selain
invasive juga harganya mahal sedangkan pengambilan sampel yang berasal dari
saliva mempunyai kelebihan selain mudah harganyapun relatif murah. 34
Dari keempat mekanisme terjadinya partus prematurus masing-masing
memberikan tanda biofisik maupun biokimia seperti yang bisa kita lihat pada
gambar 3. Tanda atau marker tersebut dapat digunakan untuk identifikasi wanita
hamil yang mana yang memiliki risiko mengalami partus prematurus. Dari
keempat mekanisme yang mendasari terjadinya partus prematurus pada akhirnya
akan menyebabkan proses proteolitik fetal membrane-uterine interface dan
pemendekan dari cervik yang bisa dinilai dari peptid-peptid yang terdapat pada
lendir cervik dan pemeriksaan panjang servik dengan menggunakan usg
transvagina. 29
 28

Gambar 4. Mekanisme terjadinya persalinan partus prematurus18

2.3 Pemeriksaan Sonografi pada Partus Prematurus

Servik uteri merupakan jaringan ikat, yang terdiri dari sel-sel otot polos
dan hanya meliputi 10–15% dari bagian distal dari leher rahim. Kemampuan
servik uteri untuk mempertahankan konsepsi selama kehamilan tidak hanya
tergantung pada mekanisme sfingter. Vasopressin dapat menstimulasi
terjadinya kontraksi otot polos tersebut.44
Fungsi normal dari serviks uteri selama kehamilan sangat tergantung
pada metabolisme jaringan ikat. Jaringan ini dibentuk oleh matriks
ekstraselular yang mengelilingi sel-sel. Komponen utama dari matriks
ekstraselular adalah kolagen, proteoaminoglikan, elastin, dan berbagai
glikoprotein seperti fibronektin. Kolagen dianggap komponen yang paling
penting dari matriks ekstraselular, yang menentukan kekuatan jaringan ikat
fibrosa. Perubahan karakteristik serviks uteri selama kehamilan berkaitkan
dengan perubahan kolagen dan metabolisme. Proteoaminoglikan juga
berpengaruh pada perubahan fisiologis serviks uteri. Proteoaminoglikan
dekorin memiliki afinitas yang tinggi untuk kolagen dan dapat menutupi
permukaan fibril kolagen, menstabilkan mereka dan dapat membentuk
kolagen menjadi lebih tebal. Predominan proteoglikan dalam keadaan tidak
hamil adalah dekorin dan dalam keadaan hamil adalah biglycan. Perubahan
biokimia yang terlibat dalam perubahan serviks uteri selama kehamilan dan
persalinan yaitu :(1) Penurunan serat kolagen; (2) Peningkatan kelarutan
 29

kolagen; (3) Peningkatan aktivitas kolagenolitik (baik kolagenase dan

leukosit elastase); (4) Peningkatan interleukin (IL-1, IL-8, tumor necrosis
factor α); dan (5) Peningkatan matriks metaloproteinase [MMPs] (matrix
degrading enzimes), MMP-1 dan MMP-8. Perubahan serviks uteri selama
kehamilan dan persalinan tidak terbatas hanya pada perubahan fisiologis dan
biokimia (pelunakan) tetapi juga melibatkan perubahan anatomi (misalnya,
penipisan dan dilatasi), yang dapat dinilai dengan menggunakan
ultrasonografi.44

2.3.1 Sonografi Servik Uteri

Panjang servik uteri biasanya relatif konstan pada kehamilan sampai
trimester ketiga. Jika ada penurunan signifikan secara statistik terhadap
panjang servik, hal ini tidak signifikan secara klinis apabila <0,5 mm/minggu.
Heath dkk. menemukan panjang servik uteri rata-rata 38 mm pada 23 minggu
masa kehamilan. Iams dkk menemukan panjang servik uteri rata-rata 35 mm
pada 24 minggu masa kehamilan dan 34 mm pada 28 minggu masa
kehamilan. Apabila ditemukan adanya funneling maka pengukuran dilakukan
dari ujung funnel sampai ke external os.7
Penipisan atau pemendekan servik uteri, perubahan anatomi internal os
(funneling), dilatasi kanalis endoservikalis, dan modifikasi spontan atau
diinduksi (tekanan transfundal) dapat dievaluasi dengan pemeriksaan
ultrasonografi. Evaluasi servik uteri pada awalnya dilakukan dengan
transabdominal ultrasonografi, tapi terdapat beberapa kerugian sehingga
penilaian lebih akurat dengan teknik transvaginal. Saat melakukan evaluasi
servik uteri dengan transabdominal, kandung kemih pasien harus penuh,
sehingga hal ini dapat mengakibatkan servik uteri terlihat memanjang akibat
penekanan pada aspek anterior dan posterior dari servik uteri tersebut.
Sebaliknya, transvaginal ultrasonografi dilakukan dalam keadaan kandung
kemih yang kosong. Visualisasi serviks uteri dengan transabdominal
ultrasonografi secara signifikan dapat terhambat oleh karena obesitas ibu,
 30

bayangan dari bagian janin, dan frekuensi transduser yang rendah. Andersen
menunjukkan bahwa pengukuran panjang serviks uteri yang diperoleh dari
186 wanita hamil dengan transabdominal ultrasonografi lebih panjang (rata-
rata 5,2 mm) dibandingkan dengan menggunakan transvaginal
ultrasonografi.7, 44
Teknik transperineal biasanya digunakan apabila transducer
transvaginal tidak tersedia. Hertzberg dkk. mengevaluasi secara prospektif
terhadap 64 wanita hamil 14-38,2 minggu dengan transvaginal dan
transperineal ultrasonografi. Pengukuran serviks dengan transvaginal lebih
mudah dilakukan dibandingkan transperineal (P < 001), dengan alasan paling
umum dilaporkan adalah adanya gas usus, yang mengaburkan external os
serviks uteri dan landmark lainnya sehingga tidak jelas tergambarkan pada
transperineal. Rata-rata panjang serviks uteri yang diperoleh dengan
transvaginal pada usia kehamilan 14–20 minggu secara signifikan lebih
panjang dibandingkan dengan transperineal (34,1 mm vs 28.6 mm, P <0,006).
Tetapi ada pendapat lain yang mengatakan bahwa serviks uteri tervisualisasi
dengan baik menggunakan teknik transperineal dimana sensitivitas 77%,
tingkat false-positif 17%, dan risiko relatif 4,5 dengan panjang serviks 32,5
mm yang diukur pada kehamilan 24 minggu, dalam memprediksi kelahiran
prematur sebelum 36 minggu.7, 44

Gambar 5. Transvaginal ultrasonogafi pada serviks uteri yang normal. 44

 31

Gambar 6. Transvaginal ultrasonografi pada serviks uteri : (1) internal os; (2)
kanalis endoservikalis; (3) external os; (4) jarak antara tepi anterior serviks uteri
ke kanalis servikalis dan tepi posterior serviks uteri ke kanalis servikalis adalah
sama.44

Gambar 7. (kiri) Pre-miksi, transabdominal, vesika urinaria yang penuh sehingga

menyebabkan serviks uteri terdesak dan terlihat memanjang (panjang = 61,5 mm);
(kanan) Post-miksi, transabdominal, serviks uteri sudah tidak terdesak (panjang =
41,3 mm).45

Gambar 8. Transperineal ultrasonografi memperlihatkan kanalis servikalis

dengan panjang serviks uteri 50 mm
 32

Gambar 9. Transvaginal ultrasonografi memperlihatkan kanalis servikalis dengan

panjang serviks uteri 50,5 mm.45

Panjang serviks diukur dengan 3 kali pengambilan gambar pada waktu

yang berbeda. Pengukuran yang baik apabila hasil pengambilan ketiga
gambar tersebut memiliki variasi pengukuran yang tidak lebih dari 2–3 mm;
lama pemeriksaan yang optimal rata-rata 5–10 menit. Untuk tujuan klinis,
yang dilaporkan adalah panjang serviks terpendek dari ketiga gambar
tersebut.

2.3.1.1 Cervical Funneling

Funneling adalah protusi membran amnion ke internal os ≥ 3
mm. Funneling dapat dianggap sebagai proses penipisan yang sedang
berlangsung. Terdapat 2 tipe funneling, yaitu bentuk “V” dan “U”.44

Gambar 10. Korelasi antara panjang serviks uteri dengan internal os44
Kanalis endoservikalis, funnel length, funnel width digunakan
untuk mengukur cervical index. Cervical index sama dengan (funnel
length +1 / endocervical length). Parameter ini digunakan untuk
memperhitungkan panjang kanalis endoservikalis yang tersisa dan
panjang funnel. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa cervical index
 33

dan funnel merupakan indikator yang kuat dalam memprediksi

terjadinya kelahiran prematur pada pasien dengan atau tanpa
persalinan prematur (Tabel 2 dan 3).44

Gambar 11. Pengukuran serviks uteri dengan funneling (A) Funnel length, (B)
functional length dan (C) funnel width. 46

Ominous memprediksi ancaman terjadinya pesalinan prematur

apabila ditemukan funnel length lebih dari1,5 cm, funnel width lebih
dari 1,4 cm, endocervical length / functional length kurang dari 2 cm,
dan funneling lebih dari 40%. 47
Pengukuran standar funnel sulit dilakukan karena dapat
mengalami obliterasi oleh tekanan dari transduser; dan kandung kemih
yang terdistensi dapat mengaburkan funnel tersebut. Semakin luas
funnel tersebut maka semakin pendek panjang endoserviks yang
tersisa, panjang endoserviks merupakan informasi yang diperlukan
untuk memprediksi kelahiran prematur. Polip endoserviks yang besar
dapat menyebabkan kesalahan penilaian serta menyulitkan proses
identifikasi. Meskipun pemeriksaan serviks uteri dapat dengan mudah
dievaluasi oleh sonographer yang berpengalaman, tetapi beberapa
pasien dapat memberikan tantangan yang signifikan.Sebagai contoh,
serviks uteri dengan orientasi yang tidak biasa mungkin funnel sulit
untuk ditemukan. Dalam penelitian terbaru, Yost dkk. melaporkan
bahwa 27% dari scan yang dilakukan pada 60 wanita memperlihatkan
anatomis yang sulit dievaluasi atau kesulitan secara teknis.44
2.3.1.2 “Sludge” Cairan Amnion
 34

“Sludge” cairan amnion sering terlihat di bagian proksimal

internal os serviks uteri pada pemeriksaan dengan transvaginal
ultrasonografi, dan terjadi pada 1% kehamilan tanpa komplikasi.
Espinoza dkk, melakukan penelitian retrospektif pada 84 ibu hamil
dengan persalinan prematur. Prevalensi terjadinya sludge 22,6% (19
dari 84). Pasien dengan “sludge” cairan amnion memiliki frekuensi
kultur positif yang tinggi pada cairan amnion (33,3% [6 dari 18] vs
2,5% [1/40], p = .003), dan histologi chorioamnionitis (77,8% [14 dari
18] vs 19% [11 dari 58], p< .003), dan resiko tinggi terjadinya
persalinan prematur spontan dalam 48 jam (42.9% [6 of 14] vs 4.4% [2
of 45], P= .001), dalam 7 hari (71.4% [10 of 14] vs 115.6% [7 of 45],
P< .001), kurang dari 32 minggu masa kehamilan (75% [9 of 12] vs
25.8% [8 of 31], P= .005), dan kurang dari 35 minggu masa kehamilan
(92.9% [13 of 14] vs 37.8% [17 of 45], P< .001) dibandingkan mereka
yang tidak terdapat “sludge” cairan amnion (Tabel 5). 44
Ditemukannya “sludge” cairan amnion pada ibu hamil
asimtomatik dengan transvaginal ultrasonografi, hal ini akan
berhubungan dengan terjadinya persalinan dalam waktu ± 14 hari sejak
dilakukannya sonografi dan persalinan prematur antara 32 – 35
minggu masa kehamilan.44

Tabel 7. Diagnostik Insidensi “Sludge” Cairan Amnion44

 35

Dalam pemeriksaan dengan ultrasonografi ada beberapa hal

potensial yang harus dihindari, antara lain : (1) Tekanan probe yang
berlebihan (pemanjangan serviks uteri; Gambar 9A); (2) Kegagalan
dalam mengobservasi pemendekan serviks uteri; (3) Kegagalan untuk
mengenali segmen bawah uterus; (4) Ukuran dan kepadatan yang tidak
sama pada bagian anterior dan posterior serviks uteri (Gambar 9B); (5)
Kandung kemih yang penuh (Gambar 10); (6) Kanalis servikalis tidak
tervisualisasi; dan (7) Kurangnya cairan amnion, pembentukan
"sludge/ lumpur" (Gambar 11).

Gambar 12. Panah putih menunjukkan funnel serviks berbentuk – V

pada potongan sagital dan coronal dari gambaran tiga dimensi serviks
uteri dengan menggunakan transvaginal ultrasonografi. Panah merah
menunjukkan area kanalis servikalis yang tertutup.44
 36

Gambar 13. Transvaginal sonografi memperlihatkan 2 kesalahan yang

dapat terjadi ketika mengevaluasi panjang serviks uteri. A: Probe dengan
tekanan yang berlebihan (dapat menyebabkan pemanjangan serviks
uteri). B: pengambilan gambar yang tidak optimal, memperlihatkan
ukuran dan kepadatan yang tidak sama dari bagian anterior dan posterior
serviks uteri. 44

Gambar 14. Pengaruh kandung kemih yang terisi penuh pada

pengukuran panjang serviks uteri. (Kiri) transvaginal ultrasonografi
pada pasien dengan kandung kemih yang terisi penuh dan terlihat
lebih panjang dibandingkan (Kanan) setelah pasien mengosongkan
kandung kemihnya.44
 37

Gambar 15. Transvaginal sonografi pada 3 pasien dengan serviks

uteri yang pendek. Panah mengilustrasikan adanya agregasi partikel
padat pada internal os serviks, disebut sebagai "sludge" cairan
ketuban.44

Servik uteri yang pendek merupakan prediktor yang kuat untuk

terjadinya persalinan prematur spontan.44 Sonografi serviks uteri paling sering
digunakan untuk menilai risiko persalinan prematur spontan.7, 44
Dari
beberapa hasil penelitian terhadap pengukuran panjang cerviks uteri dengan
transabdominal, transvaginal, maupun transperineal ultrasonografi, sebagian
besar kasus menunjukkan bahwa panjang serviks uteri stabil sampai usia
masa kehamilan 30 minggu baik pada nulliparous maupun multiparous.44

2.4 Pemberian Tokolitik pada Ancaman Partus Prematurus

Tujuan pengobatan pada wanita dengan ancaman persalinan prematur adalah:
a. Memungkinkan untuk merujuk ibu dan janin ke rumah sakit dengan
fasilitas terbaik.
b. Pemberian antibiotik saaat persalinan untuk mencegah infeksi neonatal
yang disebabkan oleh kuman streptokokus grup B (GBS)
 38

c. Penatalaksanaan glukokortikoid antenatal untuk mengurangi mortalitas

dan morbiditas neonatal, antara lain respiratory distress, perdarahan
intraventrikular.
Penggunaan obat-obatan tokolitik berhubungan dengan perpanjangan
usia kehamilan hingga mencapai 7 hari tetapi tanpa efek yang signifikan pada
persalinan prematur dan tidak ada efek yang jelas pada mortalitas dan
morbiditas perinatal dan neonatal. Tidak ada evidens yang jelas bahwa
tokolitik dapat meningkatkan outcome neonatal, namun tokolitk harus
dipertimbangkan perpanjangan hari yang diharapkan dapat membawa manfaat
yang baik, seperti menyelesaikan pemberian kortikosteroid pada transfer
intrauterin.48
Tokolitik dapat dipertimbangkan pada wanita dengan ancaman persalinan
prematur yang tidak memiliki komplikasi kehamilan. Kontraindikasi untuk
memperpanjang kehamilan adalah kontraindikasi dalam pemberian terapi
tokolitik, sebagai contoh, diketahui bahwa janin memiliki kelainan kongenital
lethal atau terdapat malformasi kromosom, infeksi intrauterin, preeklampsia
berat, solusio plasenta, dilatasi servikal yang sudah lanjut, dan terdapat fetal
kompromise atau insufisiensi plasenta. Kontraindikasi relatif diantaranya
perdarahan ringan karena plasenta previa dengan non reassuring
cardiotocograph, IUGR dan kehamilan ganda.48

Oxytocin-receptor
antagonist COX inhibitor

Oxytocin receptor Prostanoid receptor

Phospholipase C
G protein G protein
IP
Ca channel MgS
blocker
SR
Voltage- Receptor-
dependent Ca dependent Ca
channel ↑ (Ca2+) channel
Protein Calmodulin CMLK
kinase A
MgS

ATP + Miosin ADP + Miosin-P

ATP cAMP Cell contraction
Actin
G protein NO donors

β-receptor adrenergic
receptor
β-mimetics
 39

Gambar 16. Lokasi kerja tokolitik dan pengaturan kontraksi miometrium.

Sumber : Wijayanegara31
Beberapa obat tokolitik yang digunakan telah dievaluasi, termasuk
diantaranya agonis reseptor β-adrenergik, magnesium sulfat, calcium channel
blocker, prostaglandin synthetase inhibitor dan agonis reseptor oksitosin. Data
yang disimpulkan berdasarkan dari efek samping maternal dan neonatal terhadap
pemakaian obat tokolitik. (tabel 5). 49
Agen tokolitik menghambat kontraksi otot polos miometrium melalui 2
jalur; pertama, mempengaruhi kontraktil protein pada miometrium (dengan
menghambat fosforilase miosin melalui intraselular messengers). Yang termasuk
obat tokolitik jenis ini adalan betamimmetik, nitric oxide donors, magnesium
sulphate dan calcium channel blocker. Jalur kedua, mencegah kontraktilitas
dengan cara menghambat dan membloking aktifitas yang menstimulasi
miometrium (antara lain oksitosin dan prostaglandin). Kombinasi dua atau lebih
agent tokolitik dapat digunakan untuk mengurangi kontraksi uterus dengan jalur
kontraksi miometrium yang berbeda, sehingga berpotensi meningkatkan
efektifitas.49
 40

Tabel 8. Pengaruh pemberian obat-obatan tokolitik

Keterangan: Β-AdRA=β adrenergic receptor agonist, MgSO4=Magnesium

Sulphate, PgSI=Prostaglandin synthase inhibitor, Ox RA=Oxytocin receptor
agonist, Ca++ CB=Chalcium channel blocker, Delay D= Delay for delivery,
DA=ductus arteriosus, IC Ca++=intracellulae calcium channel blocker,
IUGR=intrauterin growth retardation.Sumber : Hubinont C 50

2.4.1 Nifedipin
Penelitian ini menggunakan Nifedipin sebagai terapi tokolitik pada
Partus prematurus iminens. Nifedipin termasuk obat golongan antagonis
kalsium yang merupakan derivat dihydropyridin dengan nama kimia 1,4
dihydro-2,6-dimethyl-4-(2-Nitrophenyl)-pyridin-3,5-dicarboxylic acid
dimethyl ester19,82. Absorbsi nifedipin terjadi di usus. Walaupun dikatakan
bahwa absorbsinya nyaris sempurna setelah pemberian peroral,
bioavailability nya setelah pemberian peroral kurang lebih sebesar 65%.
Konsentrasi puncak tercapai dalam 30 menit. Efek nyata dari obat ini akan
 41

nampak 30-60 menit setelah pemberian oral. Obat ini hampir 70-99%
berikatan dengan plasmaprotein dan waktu paruh dalam plasma berkisar
sekitar 2 jam.51
Nifedipin mengalami metabolisme di hepar dimana 70-80% dari
metabolitnya akan diekskresikan melalui ginjal sedangkan sisanya melalui
feses. Pada penderita dengan kelainan hepar seperti sirosis hati,
bioavailability dan waktu paruh mungkin akan memanjang sehingga perlu
dipertimbangkan untuk pemberian dosis yang lebih rendah.51
Nifedipin dipergunakan secara luas sebagai obat antihipertensi yang
diberikan secara oral ataupun sublingual. Selain itu ada juga efeknya pada
uterus yaitu sebagai tokolitik. Pada penderita hipertensi, pemberian 10-20
mg nifedipin sublingual dengan cepat akan menurunkan tekanan darahnya.
Penurunan ini dapat mencapai 20% dari tekanan awalnya, dan terjadi dalam
30 menit setelah pemberian. Efeknya dapat berakhir sampai 5 jam.82,84.
Pada orang normal, penurunan tekanan darah ini tidak bermakna. Diduga
bahwa mekanisme reflek baroreseptor yang masih baik akan
mempertahankan tekanan darah pada orang normal, sedangkan mekanisme
ini pada penderita hipertensi sudah terganggu. Nifedipin mengurangi
amplitudo, frekuensi kontraksi dan irama dasar miometrium. Nifedipin
menghalangi aktifitas kontraksi spontan sebaik potasium, oksitosin,
prostaglandin dan vasopressin. Nifedipin lebih efektif mengurangi aktifitas
kontraktil miometrium pada kehamilan dibanding tidak hamil. 51
Kontraindikasi pemakaian nifedipin yaitu adanya riwayat alergi
nifedipin, hipotensi, kehamilan multipel, infeksi intrauterin, plasenta previa,
diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertiroid dan preeklampsia berat. 82-
88 Penelitian invitro menunjukkan bahwa nifedipin secara signifikan
menghalangi aktifitas kontraksi otot polos uterus pada wanita hamil dan
pasca persalinan dengan menghalangi aliran kalsium pada membran sel otot.
Miometrium terdiri dari otot polos dimana kontraksi terjadi karena interaksi
aktin dan miosin. Interaksi ini tergantung pada kalsium sehingga peka
terhadap obat-obat yang dapat mempengaruhi aliran kalsium sel seperti
 42

golongan obat antagonis kalsium. Obat antagonis kalsium akan mengurangi

konsentrasi kalsium bebas di sitoplasma sehingga menghambat kontraksotot
polos uterus. 51
Efek samping nifedipin merupakan akibat vasodilatasi yang
berlebihan berupa pusing, mual, flushing, hipotensi, edema paru dan gagal
jantung. Penurunan tekanan darah pada wanita normotensi yang sedang
diberi tokolitik pada umumnya terjadi tetapi asimtomatik dan secara klinik
tampaknya tidak bermakna. Dikatakan bahwa semua efek samping ini
biasanya timbul dalam waktu singkat, ringan dan reversibel bila terapi
dihentikan.51
Penelitian meta analisis menunjukkan bahwa nifedipin lebih efektif
daripada beta agonis dalam menunda persalinan prematur minimal 48 jam.
Dosis awal nifedipin untuk tokolitik 30 mg secara oral dan diikuti 20 mg
tiap 8 jam selama 3 hari cukup efektif untuk menghambat proses persalinan
prematur dengan efektifitas yang cukup tinggi.49, 51
43
 BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Teori

 45

3.2 Kerangka Konsep

Partus Prematurus Keberhasilan Terapi

Iminens Tokolitik

Penilaian Faktor Risiko

Klinis, Sonografi dan
pemberian terapi Tokolitik

3.3 Hipotesis
a. Terdapat pengaruh risiko klinis yaitu BV, ISK, KPD terhadap keberhasilan
terapi tokolitik pada Partus Prematurus Iminens.
b. Terdapat pengaruh panjang servik terhadap keberhasilan terapi tokolitik
pada Partus Prematurus Iminens.
 BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Ruang lingkup penelitian ini yaitu bidang Obstetri dan Ginekologi

dengan rancangan penelitian observasional analitik dalam bentuk desain
cohort prospective, dimana sampel Partus Prematurus Iminens usia
kehamilan 28 – 34 minggu akan dilakukan penilaian faktor risiko klinis dan
Sonografi kemudian diikuti dan diobservasi secara prospektif hingga target
pemberian Tokolitik selesai yaitu pemberian kortikosteroid lengkap selama
2 hari.

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian akan dilaksanakan pada periode Januari 2019 sampai

dengan jumlah sampel terpenuhi di ruang perawatan dan kamar bersalin
RSUP Dr.Kariadi Semarang, RSUD Tugurejo Semarang, RSUD Kota
Semarang, RS Nasional Diponegoro Semarang serta RSUD Margono
Purwokerto, yang sebelumnya mendapatkan persetujuan dari Ethical
Clearance Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RSUP Dr.Kariadi
Semarang.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi Target

Populasi target adalah wanita hamil usia kehamilan 28-34

minggu yang terjadi Partus Prematurus Iminens.
4.3.2 Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau adalah wanita hamil usia kehamilan 28-34

minggu yang terjadi Partus Prematurus Iminens di ruang perawatan
dan kamar bersalin RSDK Semarang, RSUD Tugurejo Semarang,
 47

RSUD Kota Semarang, RS Nasional Diponegoro Semarang, serta

RSUD Margono Purwokerto pada periode penelitian.

4.4 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah wanita hamil usia kehamilan 28-34

minggu yang mengalami Partus Prematurus Iminens di ruang perawatan
dan kamar bersalin RSUP Dr. Kariadi Semarang RSUD Tugurejo
Semarang, RSUD Kota Semarang, RS Nasional Diponegoro Semarang,
serta RSUD Margono Purwokerto pada periode penelitian yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut.
4.4.1 Kriteria Inklusi

a. Wanita hamil dengan usia kehamilan 28-34 minggu dihitung

dari HPHT atau USG saat trimester II (jika HPHT lupa)
b. Janin tunggal hidup intrauterin.
c. Mengalami ancaman persalinan prematur.

d. Bersedia menjadi subjek penelitian dengan informed consent.

4.4.2 Kriteria Eksklusi

a. Memiliki riwayat inkompetensi serviks uteri

b. Memiliki riwayat pembedahan pada serviks uteri

c. Terdapat Plasenta Previa Berdarah

d. Terdapat chorioamnionitis

e. Terdapat kelainan abnormal pada janin

f. Terdapat kelainan kongenital pada janin

g. Terdapat pertumbuhan terhambat pada janin

h. Terdapat kontraindikasi untuk penggunaan tokolitik

4.5 Besar Sampel

 48

Besar sample dihitung menggunakan rumus besar sampel sebagai

berikut:
n1 =n2=¿ ¿

n1 = n2 = jumlah sampel

Za = kemaknaan (a = 5%  Za = 1.96)
Zb = power (b= 80%  Zb = 0.84)
P1 = proporsi efek kasus (139/793 = 0.18)
P2 = proporsi efek kontrol (14/3413 = 0.004)
P = ½ (P1 + P2) = ½ x (0.18+ 0.004) = 0.092
Q = 1- P = 1 - 0.092 = 0.908
Q1 = 1 – P1 = 1 – 0.18 = 0.82
Q2 = 1 – P2 = 1 – 0.004 = 0.996

Perhitungan sampel masing-masing variable :

BV

n1 =n2=¿ ¿

(1.96 √ 2 x 0.07 x 0.93+ 0.84 √ 0.14 x 0.86 +0 x 1)

n1 =n2=
( 0.14−0 )2

(1.96 √ 0.1302+0.84 √ 0.1204)

n1 =n2=
( 0.14 )2

(1.96 x 0.36+0.84 x 0.35)

n1 =n2=
0.0196

0.9996
n1 =n2=
0.1089
 49

n1 =n2=9.2 ≈ 9 orang

KPD
n1 =n2=¿ ¿

(1.96 √ 2 x 0.42 x 0.58+0.84 √0.78 x 0.22+ 0.06 x 0.94)

n1 =n2=
( 0.78−0.06 )2

(1.96 √ 0.4872+0.84 √ 0.228)

n1 =n2=
( 0.72 )2

(1.96 x 0.70+0.84 x 0.48)

n1 =n2=
0.5184

1.7752
n1 =n2=
0.5184

n1 =n2=3.4 ≈ 3 orang

Cervical Length

n1 =n2=¿ ¿

(1.96 √ 2 x 0.22 x 0.78+0.84 √0.41 x 0.59+ 0.03 x 0.97)

n1 =n2=
( 0.41−0.03 )2

(1.96 √ 0.3432+0.84 √ 0.271)

n1 =n2=
( 0.38 )2
 50

(1.96 x 0.59+0.84 x 0.52)

n1 =n2=
0.1444

1.5932
n1 =n2=
0.1444

n1 =n2=11.1 ≈ 11orang

ISK

n1 =n2=¿ ¿

(1.96 √ 2 x 0.092 x 0.908+0.84 √0.18 x 0.82+ 0.004 x 0.996)

n1 =n2=
( 0.18−0.004 )2

(1.96 √ 0.167072+0.84 √ 0.18744)

n1 =n2=
( 0.176 )2

(1.96 x 0.41+ 0.84 x 0.43)

n1 =n2=
0.031

1.1648
n1 =n2=
0.031

n1 =n2=37.57 ≈ 38 orang

Berdasarkan hasil penghitungan besar sampel masing-masing variable

maka jumlah sampel yang dipakai dalam penelitian ini adalah jumlah
 51

sampel terbanyak. Apabila diperkirakan terjadi drop-out yang besarnya

adalah 10% maka besar sampel dengan koreksi drop out adalah sebagai
berikut:

n 37,57
n do= = =41,74 ≈ 42
1−do 1−0,1

Maka besar sampel yang dibutuhkan sebagai subjek penelitian adalah

42 orang.

4.6 Cara Sampling

Pemilihan subyek penelitian dilakukan dengan cara consecutive

sampling yaitu berdasarkan kedatangan subjek penelitian yang memenuhi
kriteria inklusi sampai tercapai besar sampel sesuai dengan hasil perhitungan
besar sampel minimal. Sampel yang diambil adalah swab vagina, urin, tes
lakmus dan panjang servik.20

4.7 Variabel Penelitian

4.7.1 Variabel Bebas

Bakterial vaginosis, ketuban pecah dini, infeksi saluran kemih dan

panjang servik.
4.7.2 Variabel Terikat

Keberhasilan terapi tokolitik pada Partus Prematurus Iminens.

4.8 Definisi Operasional

 52

Tabel 9. Definisi Operasional

No Variabel Skala
1 Partus Prematurus Iminens Nominal

Adalah adanya kontraksi setidaknya empat kali

dalam 20 menit atau delapan kali dalam 60
menit, ditambah dengan adanya perubahan
perubahan serviks yaitu dilatasi serviks ≥ 1 cm
disertai perlunakan serviks yang dianalogikan
seperti konsistensi bibir, yang terjadi pada usia
kehamilan 28 - 37 minggu. Pemeriksaan his dan
perubahan servik dilakukan oleh residen pin
hijau dan hasil pemeriksaan dicantumkan dengan
menggunakan lembar partograf yang disesuaikan
oleh peneliti.

2 a. Ketuban pecah dini Nominal

b. adalah pecahnya kulit ketuban sebelum
persalinan, sedangkan pecahnya kulit ketuban
pada usia kehamilan 28 - 34 minggu disebut
ketuban pecah dini kehamilan prematur.
c. Pemeriksaan inspekulo dan tes lakmus
dilakukan oleh residen pin hijau dan hasil
pemeriksaan dicantumkan dengan menggunakan
lembar partograf yang disesuaikan oleh peneliti.
3 Bakterial Vaginosis Nominal

adalah adanya discharge dalam vagina dan

terdapat clue cell pada pemeriksaan swab
vagina.

Pemeriksaan inspekulo dan swab vagina

dilakukan oleh residen pin hijau, berkolaborasi
 53

No Variabel Skala
dengan bagian mikrobiologi. Hasilnya tercatat
dalam rekam medis
4 Infeksi Saluran Kemih Nominal
adalah tumbuh dan berkembang biaknya
mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah
bermakna ( > 100.000 mmk).
Pengambilan sampel urin dilakukan oleh
bidan/perawat ruangan, berkolaborasi dengan
bagian mikrobiologi. Hasilnya tercatat dalam
rekam medis.
5 Panjang servik Nominal
Panjang servik yang diukur dengan transvaginal
sonografi adalah kanal endoservik dengan 3 kali
pengukuran, dan yang dilaporkan adalah
panjang servik terpendek dari ketiga gambar
tersebut.
Pemeriksaan panjang servik dilakukan saat
kandung kemih kosong oleh residen pin hijau
dan hasilnya tercatat dalam rekam medis.

6 Keberhasilan Terapi Tokolitik Nominal

Terapi tokolitik menggunakan Nifedipin inisial

dosis 30 mg dilanjutkan 10 mg tiap 8 jam
sampai pemberian pematangan paru janin
menggunakan Dexamethason 6 mg tiap 12 jam
intramuskuler selama 2x24 jam selesai.

Pemberian Nifedipin dan Dexamethason

dilakukan oleh Bidan/Perawat ruangan, tercatat
di dalam rekam medis.

4.9 Bahan Penelitian

 54

Bahan penelitian yang akan diambil yaitu swab vagina, urin, tes
lakmus dan panjang servik uteri pada pasien yang memenuhi kriteria
inklusi, diambil pada saat pasien dirawat.

4.10 Instrumen Penelitian

1. Perangkat komputer atau laptop dengan program Statistical Product

and Service Solution (SPSS)
2. Perangkat USG Transvaginal
3. Perangkat urinalisis
4. Perangkat swab vagina
5. Perangkat Tes Lakmus
6. Kuisioner penelitian
7. Informed consent

4.11 Cara Pengumpulan Data

a. Pemilihan subjek penelitian yang didiagnosis partus prematurus

iminens dan memenuhi kriteria penelitian ditegakkan oleh residen pin
hijau yang bertugas dan DPJP.

b. Calon subjek penelitian diberikan penjelasan mengenai tujuan,

manfaat, risiko, dan cara penelitian yang akan dilakukan. Bila subjek
setuju, diminta menandatangani informed consent tertulisuntuk
mengikuti penelitian ini, sedangkan bila subjek tidak setuju maka
tidak diikutsertakan dalam penelitian.

c. Subjek penelitian dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik obstetri,

pemeriksaan kultur urin, swab vagina, tes lakmus dan pemeriksaan
panjang servik, serta menyingkirkan adanya kelainan sistemik/faktor
penyulit lainnya.

d. Data-data mengenai penderita diambil sesuai variabel yang

diperlukan.
 55

e. Subjek penelitian diberikan terapi tokolitik yang diikuti sampai 2x24

jam pematangan paru janin selesai dan dilakukan pengawasan tanda-
tanda persalinan prematur. Tokolitik dihentikan setelah kontraksi
menghilang, terjadi inpartu atau setelah pematangan paru selesai

f. Subjek penelitian dapat dipulangkan dalam 24 jam setelah kontraksi

menghilang

g. Subjek penelitian dinyatakan drop out dari penelitian bila terdapat

indikasi pengakiran kehamilan atau menolak untuk melanjutkan
penelitian.
h. Data yang terkumpul kemudian dilakukan analisis data.

4.12 Alur Penelitian

Pemilihan calon subjek penelitian

Memenuhi kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Informed consent

Penilaian faktor risiko Klinis dan

Sonografi Partus Prematurus
Iminens

Subjek dipantau 2x24 jam sampai

dengan pematangan paru janin
selesai

Analisis data dan penyusunan

laporan penelitian

Gambar 17. Alur penelitian

 56

4.13 Analisis Data

1. Semua data, termasuk data demografi, yang berskala nominal atau

ordinal dianalisis secara diskriptif dan ditampilkan dalam tabel distribusi
frekuensi.
2. Semua data yang berskala numerik dihitung nilai rerata dan standar
deviasinya.
3. Untuk mengetahui perbedaan rerata nilai variabel antara dilakukan uji t
tidak berpasangan bila distribusi data normal, bila tidak normal distribusi
data dilakukan uji Mann Whitney.
4. Untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas yang berskala
nominal atau ordinal dengan variabel tergantung yang berskala nominal
atau ordinal diuji dengan uji X2.
5. Penghitungan cut off point dengan menggunakan kurva ROC.
6. Untuk menganalisis hubungan antara kadar Hs-CRP serum dengan
kejadian infeksi neonatus dilakukan uji X2 dan perhitungan nilai RR.
7. Analisis Multivariat bisa tidak perlu dilakukan jika sampel atau
pembanding karakteristiknya sama.

4.14 Etika Penelitian

Penelitian akan dilaksanakan setelah mendapatkan ethical clearance dari

Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro dan RSUP Dr. Kariadi Semarang dan persetujuan dari Bagian Diklit
RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Seluruh calon subjek penelitian akan penjelasan tentang maksud, tujuan,

dan manfaat penelitian serta protokol penelitian. Subjek yang setuju ikut serta
dalam penelitian diminta persetujuannya dalam bentuk informed consent tertulis.

Subjek penelitian bebas menolak untuk diikutsertakan dalam penelitian

dan keluar sewaktu-waktu dari penelitian. Subjek yang menolak atau keluar dari
 57

penelitian tetap akan mendapat pengelolaan yang sesuai dengan Protap RSUP Dr.
Kariadi Semarang.

Identitas subjek penelitian akan dirahasiakan dan tidak akan

dipublikasikan tanpa seijin subjek penelitian. Subjek penelitian akan diberi
imbalan sesuai dengan kemampuan peneliti. Seluruh biaya yang berkaitan dengan
penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG LK, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Preterm
Birth, 23 ed. In: GDWj DMT, editor. Williams Obstetrics. New York: The
McGraw Hill Companies;, 2010:804-21.
2. Widjayanegara H. Aspek Umum Prematuritas. In: Sofie R. Krisnadi JSE AP,
editor. Prematuritas. Bandung: PT Refika Aditama, 2009:1-6.
3. Widjayanegara H. Aspek Umum Prematuritas. In: Sofie R. Krisnadi JSE,
Adhi Pribadi editor. Prematuritas. Bandung: PT Refika Aditama, 2009:1-6.
4. Paduan Pengelolaan Persainan Preterm. Bandung:: Himpunan Kedokteran
Fetomaternal POGI, 2011.
5. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2013. Dasar RK. Indonesia: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, 2013.
6. Suspimantari C. Faktor Risiko Prematuritas yang Berpengaruh terhadap
Luaran Maternal dan Perinatal Berdasarkan Usia Kehamilan. Semarang:
Universitas Diponegoro, 2014.
7. Lim K, Butt K, Crane JM, et al. Ultrasonographic cervical length assessment
in predicting preterm birth in singleton pregnancies. Journal of Obstetrics and
Gynaecology Canada 2011;33:486-499.
8. Arisoy R, Yayla M. Transvaginal sonographic evaluation of the cervix in
asymptomatic singleton pregnancy and management options in short cervix.
Journal of pregnancy 2012;2012.
9. Hayashi RH, Mozurkewich EL. How to diagnose preterm labor: a clinical
dilemma. Clinical obstetrics and gynecology 2000;43:768-777.
10. El-Ardat MA, Gavrankapetanovic F, El-Ardat KAA, et al. Ultrasound
measurement of cervical length as predictor of threatened preterm birth: a
predictive model. Acta Informatica Medica 2014;22:306.
11. Khan KS, Honest H. Risk screening for spontaneous preterm labour. Best
Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2007;21:821-830.
12. Vogel JP, Nardin JM, Dowswell T, West HM, Oladapo OT. Combination of
tocolytic agents for inhibiting preterm labour. The Cochrane Library 2014.
13. Saleh Gargari S, Habibolahi M, Zonobi Z, et al. Outcome of vaginal
progesterone as a tocolytic agent: randomized clinical trial. ISRN obstetrics
and gynecology 2012;2012.
14. Srinivasan U, Misra D, Marazita ML, Foxman B. Vaginal and oral microbes,
host genotype and preterm birth. Medical hypotheses 2009;73:963-975.
15. Mose J. Panduan Pengelolaan Persalinan Preterm Nasional. Bandung:
Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2011.
16. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams
Obstetrics, 24e: Mcgraw-hill, 2014.
17. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Maternal-fetal medicine: principles and
practice: Gulf Professional Publishing, 2004.
18. Darcy AE. Complications of the late preterm infant. The Journal of perinatal
& neonatal nursing 2009;23:78-86.
 59

19. Goldenberg RL, Goepfert AR, Ramsey PS. Biochemical markers for the
prediction of preterm birth. American journal of obstetrics and gynecology
2005;192:S36-S46.
20. Krupa F, Faltin D, Cecatti J, Surita F, Souza J. Predictors of preterm birth.
International Journal of Gynecology & Obstetrics 2006;94:5-11.
21. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstetrics &
Gynecology 2003;101:402-412.
22. savitz DA, munarne P. Behavioral influences on preterm birth. Epidemiology
2010;21:291-299.
23. Esplin MS, Brien EO, Fraser A, et al. Estimating recurrence of spontaneous
preterm delivery. Obstet gynecol 2008;112:516-21.
24. Smith LK, Draper ES, Manktelow BN, Field DJ. Devripation and infectio
among spontaneous very preterm births. Obstet gynecol 2007;110:325-9.
25. Darcy AE. Compications of the late preterm infant. J Perinat Neonat Nurs
2009;23:78-86.
26. Lye SJ, Tsui P, Dong X, et al. Myometrial programming: a new concept
underlying the reguatio of myometrial funtion during pregnancy, 1st ed. In:
Petraglia F, III JFs, Gabbe SG, Weiss G, editors. Preterm birth Abingdon:
Informa UK Ltd, 2007:3-18.
27. Gibson AT. Outcome following preterm birth. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007;21:868-82.
28. Hayashi RH, Mozurkewich EL. How to diagnose preterm labor : clinical
dilemma. Clinical Obstetrics and Gynecology 2000;43:768-777.
29. Lockwood CJ. Biochemical markers of preterm delivery, 1st ed. In: Petraglia
F, Strauss JF, Gabbe SG, Weiss G, editors. Preterm Birth. Abingdon: Informa
UK Ltd2007:115-30.
30. Srinivasan U, Misra D, Marazita ML, Foxman B. Vaginal and oral microbes,
host genotype and preterm birth. Medical Hypotheses 2009;73:963-75.
31. Hidayat Wijayanegara FFW, Budi Handono, Sofie Rifayani Krisnadi, Jusuf
S. Affendi,Udin Sabarudin. Prematuritas. Bandung: Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran RS, Dr. Hasan Sadikin 2009.
32. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Preterm Labor, 24 ed. In: F.
Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong, Jodi S.
Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Jeanne S. Sheffield, editor.
Williams OBSTETRICS: Mc Graw Hill Education Medical, 2014:829-860.
33. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet gynecol
2003;101:402-12.
34. Goldenberg RL, Goepfert AR, Ramsey PS. Biochemical markers for the
prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2005;192:S36-46.
35. Field T. Prematurity and potential predictors. Intern J Neuroscience
2008;118:277-89.
36. Esplin MS. Preterm birth: a review of genetic factors and future directions or
genetic study. Obstetric and Gynecological Survey 2006;61:800-7.
37. Menard JP, Mazouni C, Salem-Cherif I, et al. High vaginal concentration of
atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis in women undergoing preterm
labor. Obstet gynecol 2010;115:134-40.
 60

38. Genc MR, Ford CE. The clinical use of inflamatory markers during
pregnancy. Current Opinion in Obstetric and Gynecology 2010;22:116-21.
39. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes
of preterm birth. Lancet 2008;371:75-84.
40. Menard JP, Mazouni C, Salem-Cherif I, et al. High vaginal concentrations of
Atopobium vagiae and Garnerella vaginalis in women undergoing preterm
labor. Obstet gynecol 2010;115:134-40.
41. Matijevic R, Grgic O, Knezevic M. Vaginal pH versus cervical length in the
mid-trimester as screeninng predictors of preterm labor in a low-risk
population. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010;30:1-4.
42. Genc MR, Ford CE. The cliical use of inflamatory markers during pregnancy.
Current Opinion in Obstetric and Gynecology 2010;22:116-21.
43. Catov JM, Bodnar LM, Hackney D, Roberts JM, Simhan HN. Activation of
the fibrinolytic cascade early in pregnancy among women with spontaneous
preterm birth. Obstet gynecol 2008;112:1116-22.
44. Hassan S, Chaiworapongsa T, Gervasi M, Romero R. Sonography in
Obstetrics & Gynecology: Principles and Practice, Seventh Edition:
Principles and Practice. In: Fleischer AC, Toy EC, Lee W, Manning FA,
Romero R, editors: McGraw-Hill Education, 2010.
45. O'Hara S, Zelesco M, Sun Z. Cervical length for predicting preterm birth and
a comparison of ultrasonic measurement techniques. Australasian journal of
ultrasound in medicine 2013;16:124-134.
46. Potti S, Renzo GC D, Berghella V. Intrapartum ultrasonography for labor
management. In: Malvasi A, editor: Springer Science & Business Media,
2012.
47. Wong G, Levine D. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 2 ed. In:
Benson CB BE, editor. New York: Thieme, 2008.
48. Gynaecologists RCOa. Tocolysis for Women in Preterm Labour. united
kingdom: NHS-Evidence, 2011:11.
49. Vogel JP NJ, Dowswell T, West HM, Oladapo OT. Combination of tocolytic
agents for inhibiting preterm labour. The Cochrane Collaboration 2014.
50. Debieve CHaF. Prevention of PretermLabour: 2011 Update on Tocolysis.
Hindawi Publishing Corporation Journal of Pregnancy 2011;2011:5.
51. Jusuf J. Efektifitas dan efek samping ketorolac sebagai tokolitik pada
ancaman persalinan prematur. Obstetri dan Ginekologi Semarang: Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro, 2008.
52. I. T, editor. Farmakologi dan terapi. Jakarta: Fakultas kedokteran universitas
indonesia, 2007:244.
53. DeRuiter J. NON-STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS
(NSAIDS). Principles of Drug Action 2002;2:26.
54. Hospira I. Ketorolac Tromethamine Injection, USP. Hospira. USA: Hospira
inc, 2011:21.
55. Lynne Sykes DAM, Tiong Ghee Teoh and Phillip R Bennett. Anti-
inflammatory prostaglandins for the prevention of preterm labour. Society for
Reproduction and Fertility 2014:R29-R40.
56. I T, editor. Farmakologi dan terapi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 2007463-6.
61