DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS PERTAMINA

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA EKONOMI

UNIVERSITAS PERTAMINA TAHUN AKADEMIK .......... /...........

Petunjuk: Isi lengkap formulir dengan HURUF KAPITAL dan PULPEN BIRU (bukan spidol)

DATA DIRI
Nama Lengkap : __________________________________
No. KTP : __________________________________
Tempat, tanggal lahir : __________________________________
Jenis Kelamin : L /P <lingkari salah satu>
Nomor Ujian : __________________________________ Pas foto hitam putih
6 bulan terakhir
Pilihan Program Studi : _______________ / _________________ (3 cm x 4 cm)
Asal SMA : __________________________________
Tahun Lulus : __________________________________
Rata-rata nilai raport Sem.1: Sem.3: Sem.5:
:
(pengetahuan) Sem.2: Sem.4:
Riwayat penyakit yang
: _____________________________________________________
pernah diderita
Alamat rumah : _______________________________________________________
(sesuai KTP) _______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________
Alamat Domisili : _______________________________________________________
(jika berbeda dengan KTP) _______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________
Nomor telepon rumah : _______________________________________________________
Nomor Ponsel : _______________________________________________________
Email : _______________________________________________________

DATA KELUARGA
Nama orang yang membiayai : ____________________________________________________
Nama Ayah : ____________________________________________________
Alamat Ayah : ____________________________________________________
____________________________ Kode Pos ______________
Pendidikan Ayah : ____________________________________________________
Pekerjaan ____________________________________________________
:
(tulis dengan spesifik) ____________________________________________________
Pendapatan Ayah setiap bulan  Kurang dari Rp 1.000.000  Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
(pilih salah satu dengan :  Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000  Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
memberi tanda √)  Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000  Lebih dari Rp 5.000.000

UP-SPMI/FR065/R00
 DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS PERTAMINA
Nama Ibu : _______________________________________________________
Alamat Ibu : _______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________
Pendidikan Ibu : _______________________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________________
(tulis dengan spesifik) _______________________________________________________
Pendapatan Ibu setiap  Kurang dari Rp 1.000.000  Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
bulan (pilih salah satu :  Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000  Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
dengan memberi tanda √)  Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000  Lebih dari Rp 5.000.000
Jumlah tanggungan orang : _______________________________________________________
tua (saudara kandung usia
kurang dari 21 tahun)
Riwayat penyakit orang tua : Ayah: ______________________________________________________
Ibu: ________________________________________________________

DATA WALI (jika ada)

Nama Wali : _______________________________________________________
Hubungan dengan wali : _______________________________________________________
Alamat wali : _______________________________________________________
Pendidikan wali : _______________________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________________
(tulis dengan spesifik) _______________________________________________________
Pendapatan wali setiap  Kurang dari Rp 1.000.000  Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
bulan (pilih salah satu :  Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000  Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
dengan memberi tanda √)  Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000  Lebih dari Rp 5.000.000
Jumlah tanggungan wali : _______________________________________________________

DATA KEPEMILIKAN HARTA

Jumlah rumah : _______________________________________________________
Daya listrik rumah : _______________VA
Jumlah Mobil : _______________________________________________________
Jumlah Motor : _______________________________________________________

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pengajuan Beasiswa Ekonomi
Universitas Pertamina tahun akademik 20…/20… ini benar adanya. Apabila ditemukan
ketidaksesuaian antara data dalam formulir ini dan dokumen kelengkapan dengan konidsi
sesungguhnya, saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh panitia seleksi beasiswa
Universitas Pertamina.

……………, ……………………… 20…

Materai Rp 6.000

(________________________________)

UP-SPMI/FR065/R00