LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS

Oleh :
Ketut Dian Wahyuni
Program Profesi Ners
P07120319089

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS

A. KONSEP DASAR TEORI

I. PENGERTIAN
Masa nifas atau masa puerperium adalah masa setelah partus selesai dan berkahir
setelah kira-kira 6 minggu (Mansjoer, 2001). Masa puerpenium (nipas) adalah masa
setelah partus selesai dan berakhir kira-kira 6-8 minggu.Akan tetapi seluruh alat
genetal baru pulih kembali seperti sebelumnya ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.
(Abdul, 2007).
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta
sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono, 2008:356). Periode
pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-
organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak, 2004:492).
Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta
dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,
masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu (Abdul, 2002).
Jadi masa nifas adalah masa setelah melahirkan sampai alat kandungan kembali
seperti semula/seperti sebelum hamil.
II. WOC Risiko proses
pengasuhan
Persalinan Kurang tidak efektif
pengetahuan
tentang perawatan
bayi

↑ Pedarahan ↑ produksi Trauma jalan Nyeri panggul

penggunaan keringat lahir akibat
energi dorongan
melahirkan

Risiko episiotomy
Kelelahan ketidakseimba diaforesis
ngan cairan ↓ reflek
berkemih
Terputusnya
↓ mobilisasi inkontinuitas
jaringan
Distensi
kandung kemih
↓ tonus usus

Luka jahitan
perineum Disuria

konstipasi

Ketidaknyamanan Risiko Gangguan

Pasca Partum Infeksi eliminasi urin
Inkontinensia
Fekal

Intoleransi
Aktivitas
III. KLASIFIKASI
Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu:
1. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah
diperbolehkan berdiri dan berjalan.
2. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara
menyeluruh dengan lama  6-8 minggu.
3. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang
diperlukan untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun
tahunan.

IV. PERUBAHAN – PERUBAHAN PADA MASA NIFAS

Perubahan-perubahan yang penting pada masa nifas:
1. Adaptasi Fisiologi
Adaptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu post partum normal, yaitu:
a. Sistem reproduksi
1) Involusi uterus
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah
melahirkan disebut involusi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar
akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus
mencapai kurang lebih 1 cm diatas umbilicus.Dalam beberapa hari
kemudian, perubahan involusi berlangsung dengan cepat.Fundus turun kira-
kira 1 sampai 2 cm setiap 24 jam. Pada hari pascapartum keenam fundus
normal akan berada dipertengahan antara umbilicus dan simpisis pubis.
Uterus tidak bisa dipalpasi pada abdomen pada hari ke-9 pascapartum.
2) Kontraksi
Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah
bayi lahir, diduga terjadi sebagai respons terhadap penurunan volume
intrauterine yang sangat besar.Hemostasis pascapartum dicapai terutama
akibat kompresi pembuluh darah intramiometrium, bukan oleh agregasi
trombosit dan pembentukan bekuan.Hormone oksigen yang dilepas kelenjar
hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi
pembuluh darah, dan membantu hemostasis. Selama 1 sampai 2 jam pertama
 pascapartum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak
teratur. Karena penting sekali untuk mempertahankan kontraksi uterus
selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin (pitosin) secara intravena atau
intramuscular diberikan segera setelah plasenta lahir.
3) Afterpains
Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada
umumnya tetap kencang.Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering
dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang
masa awal puerperium.
4) Lokhea
Pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam
uterus selama masa nifas disebut lokia. Lokhea ini terdiri dari lokhea rubra
(1-4 hari) jumlahnya sedang berwarna merah dan terutama darah, lokhea
serosa (4- 8 hari) jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda
(hemoserosa), lokia alba (8-14 hari) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau
hampir tidak berwarna.
5) Serviks
Servik mengalami involusi bersama-sama uterus.Setelah
persalinan,ostium eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan;
setelah 6 minggu postnatal, serviks menutup.
6) Vulva dan vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang
sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari
pertama setelah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan
kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak
hamil dan rugae dalam vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae
dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia
menjadi lebih menonjol.
7) Perineum
Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena
sebelumnya teregang oleh karena tekanan kepala bayi yang bergerak
maju.Pada postnatal hari ke 5, perineum sudah mendapat kembali sebagian
besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum
melahirkan.
 8) Payudara
Payudara mencapai maturasi yang penuh selama masa nifas kecuali
jika laktasi disupresi, payudara akan menjadi lebih besar, lebih kencang dan
mula – mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status
hormonal serta dimulainya laktasi.
9) Traktus urinarius
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan
terdapat spasme (kontraksi otot yang mendadak diluar kemaluan) sfingter
dan edema leher buli – buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara
kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah yang
besar akan dihasilkan dalam waktu 12 – 36 jam sesudah melahirkan. Setelah
plasenta dilahirkan, kadar hormone estrogen yang bersifat menahan air akan
mengalami penurunan yang mencolok. Keadaan ini menyebabkan diuresis.
Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.

b. Tanda – tanda vital

Suhu pada hari pertama (24 jam pertama) setelah melahirkan meningkat
menjadi 38oC sebagai akibat pemakaian tenaga saat melahirkan dehidrasi
maupun karena terjadinya perubahan hormonal, bila diatas 380C dan selama
dua hari dalam sepuluh dari pertama post partum perlu dipikirkan adanya
infeksi saluran kemih, endometriosis dan sebagainya. Pembengkakan buah dada
pada hari ke 2 atau 3 setelah melahirkan dapat menyebabkan kenaikan suhu atau
tidak.

c. System kardiovaskuler
1) Tekanan darah
Tekanan darah sedikit berubah atau tetap. Hipotensi ortostatik,
yang diindikasikan oleh rasa pusing dan seakan ingin pingsan segera
berdiri, dapat timbul dalam 48 jam pertama.
2) Denyut nadi
Nadi umumnya 60 – 80 denyut permenit dan segera setelah partus
dapat terjadi takikardi.Bila terdapat takikardi dan badan tidak panas
mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada penyakit jantung.Pada masa
nifas umumnya denyut nadi lebih labil dibanding suhu.Pada minggu ke 8
 sampai ke 10 setelah melahirkan, denyut nadi kembali ke frekuensi
sebelum hamil.
3) Komponen darah
Hemoglobin, hematokrit dan eritrosit akan kembali kekeadaan
semula sebelum melahirkan.

d. System endokrin
Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormone –
hormone yang diproduksi oleh organ tersebut. Kadar estrogen dan
progesterone menurun secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar
terendahnya tercapai kira – kira satu minggu pascapartum. Pada wanita yang
tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah
melahirkan dan lebih tinggi dari pada wanita yang menyusui pada
pascapartum hari ke 17 (Bowes,1991).
Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa hamil.
Pada wanita menyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu
keenam setelah melahirkan (Bowes, 1991). Kadar prolaktin serum dipengaruhi
oleh kekerapan menyusui, lama setiap kali menyusui, dan banyak makanan
tambahan yang diberikan.

e. System perkemihan
Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut
menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid
setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi
ginjal selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu
satu bulan setelah wanita melahirkan.Diperlukan kira – kira 2 sampai 8
minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal
kembali kekeadaan sebelum hamil (Cunningham, dkk; 1993).Pada sebagian
kecil wanita, dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.

f. System gastrointestinal
Ibu biasanya lapar setelah melahirkan, sehingga ia boleh
mengkonsumsi makan – makanan ringan. penurunan tonus dan mortilitas otot
traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan
 analgesia dan anestesi bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas
keadaan normal.Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua
sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena
tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa
pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang
makan atau dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defekasi
karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomy, laserasi atau
hemoroid.

g. Sistem muskuloskletal
Adaptasi ini mencakup hal – hal yang membantu relaksasi dan
hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran
rahim.Stabilisasi sendi lengkap pada minggu keenam sampai ke 8 setelah
wanita melahirkan.

h. Sistem integumen
Kloasma yang muncul pada masa kehamilan biasanya menghilang saat
kehamilan berakhir.Hiperpigmentasi diareola dan linea nigra tidak menghilang
seluruhnya.Kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha dan panggul
mungkin memudar tapi tidak hilang seluruhnya.
1) Adaptasi psikologis
Rubin (1961) membagi menjadi 3 fase:
a) Fase taking in yaitu fase ketergantungan, hari pertama sampai dengan
hari ketiga post partum, fokus pada diri sendiri, berperilaku pasif dan
ketergantungan, menyatakan ingin makan dan tidur, sulit membuat
keputusan.
b) Fase taking hold yaitu fase transisi dari ketergantungan kemandiri, dari
ketiga sampai dengan kesepuluh post partum, fokus sudah ke bayi,
mandiri dalam perawatan diri, mulai memperhatikan fungsi tubuh
sendiri dan bayi, mulai terbuka dalam menerima pendidikan kesehatan.
c) Fase letting go yaitu fase dimana sudah mengambil tanggung jawab
peran yang baru, hari kesepuluh sampai dengan enam minggu post
partum, ibu sudah melaksanakan fungsinya, ayah berperan sebagai
ayah dan berinteraksi dengan bayi.
Perubahan trias nifas:
a. Involusi
Involusi uterius adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat
kandungan atau uterius dan jalan lahir setelah bayi lahir hingga mencapai keadaan
sebelum hamil.proses involusi terjadi karena adanya proses autolisis aktifitas otot-
otot dan iskhemia dimana protein dindig rahim di pecah, diaborsi dan kemudian di
buang melalui urine.
b. Lokhea
Lokhea adalah sekret luka yang berasal dari luka dalam rahim terutama luka
plasenta dan keluar melalui vagina. Lokhea di bedakan sesuai tingkat
penyembuhan luka yaitu:
 Lokhea Rubra
Lokhea ini berwarna merah segar seperti darah haid karena banyak
mengandung darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel decidua, vernix
caseosa, lanugo meconium. Pengeluarannya segera setelah persalinan sampai 2
hari post partum jumlah makin sedikit.
 Lokhea Sanguinolenta
Lokhea ini berwarna merah kuning berisi darah dan lendir karena
pengaruh plasma darah, penggeluarannya pada hari ke 3-7 hari post partum
 Lokhea Serosa
Lokhea ini berwarnah kuning kecoklatan atau serum, pengeluarnnya
pada hari 7-14 post Partum.
 Lokhea Alba
Berupa cairan putih kekuningan pengeluran setelah 2 minggu hari post
partum. Kadang-kadang bila lokhea tetap berwarna merah setelah 2 minggu post
partum kemungkinan tertinggal sisa plasenta atau selaput amnion.

c. Laktasi
Laktasi adalah proses pembentukan dan pengeluaran ASI.fisiologi laktasi
itu sendiri adalah pada saat persalinan hormone estrogen dan progesteronmenurun
sedangkan prolaktin meningkat.hisapan bayi pada putting susu memacu atau
 merangsang kelenjar hipofise anterior untuk mempruduksi atau melepaskan
proklatin sehingga terjadi sekreksi ASI

Involusi Uterus:
Involusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus
kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot hanya 60 gram. Proses involusio
uterus adalah sebagai berikut:
a. Autolysis
Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot
uterine. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah mengendur
hingga panjangnya 10 kali panjang sebelum hamil dan lebarnya 5 kali lebar
sebelum hamil yang terjadi selama kehamilan.Proses proteolitik adalah pemecahan
protein yang akan dikeluarkan melalui urin. Dengan penimbunan air saat hamil
akan terjadi pengeluaran urin setelah persalinan. Sehingga hasil pemecahan protein
dapat dikeluarkan.
b. Terdapat polymorph phagolitik dan macrophages di dalam system vascular dan
system limphatik.
c. Efek oksitosin (cara bekerjanya oksitosin)
Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterin sehingga
akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke
uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi
plasenta serta mengurangi perdarahan.

Proses involusi uteri:

Involusi Tinggi fundus Berat uterus
Plasenta lahir Sepusat 1.000 gr
7 hari (1 minggu) Pertengahan pusat-simpisis 500 gr
14 hari (2 minggu) Tak teraba 350 gr
42 hari (6 minggu) Sebesar hamil 2 minggu 50 gr
56 hari (8 minggu) Normal 30 gr

V. KOMPLIKASI
a. Pembengkakan payudara
b. Mastitis (peradangan pada payudara)
 c. Endometritis (peradangan pada endometrium)
d. Post partum blues
e. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada
jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selam persalinan
atau sesudah persalinan.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tes diagnostic:
a. Jumlah darah lengkap, hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht)
b. Urinalisis; kadar urin, darah.

VII. PENATALAKSANAAN (PERAWATAN PASCA PERSALINAN)

1. Mobilisasi
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam
pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring ke kanan dan kiri untuk
mencegah terjadinya thrombosis dan tromboemboli.Pada hari ke-2 diperbolehkan
duduk, hari ke-3 jalan-jalan dan hari 4-5 sudah diperbolehkan pulang.
2. Diet
Makanan harus bermutu, beergizi dan cukup kalori, sebaiknya makan-
makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-
buahan.
3. Miksi
Hendaknya kencing dilakukan sendiri akan secepatnya. Bila kandung kemih
penuh dan sulit tenang, sebaiknya dilakukan kateterisasi.Dengan melakukan
mobilisasi secepatnya tak jarang kesulitan miksi dapat diatasi.
4. Defekasi
Buang air besar, harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan.Bila terjadi
obstipasi dan timbul koprostase hingga skibala tertimbun di rectum, mungkin
terjadi febris.Lakukan klisma atau berikan laksan peroral ataupu perektal.Dengan
melakukan mobilasasi sedini mungkin tidak jarang kesulitan defekasi dapat diatasi.
5. Perawatan payudara
 Dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu lemas, tidak keras dan kering
sebagai persiapan untuk menyusui bayi
  Jika puting rata. Sejak hamil ibu dapat menarik-narik puting susu. Ibu harus
tetap menyusui agar putting selalu sering tertarik.
 Putting Lecet. Putting lecet dapat disebabkan cara menyusui atau perawatan
payudara yang tidak benar dan infeksi monilia. Penatalaksanaan dengan tehink
menyusui yang benar, putting harus kering saat menyusui, putting diberi lanolin,
monilia diterapi dan menyusui pada payudara yang tidak lecet. Bila lecetnya
luas menyusui di tunda 24-48 jam dan ASI dikeluarkan dengan tangan atau
dipompa.
 Payudara bengkak. Payudara bengkak disebabkan pengeluaran ASI yang tidak
lancar karena bayi tidak cukup sering menyusui atau terlalu cepat disapih.
Penatalaksanaanya dengan menyusui lebih sering, kompres hangat. Susu
dikeluarkan dengan pompa dan pemberian analgesic.
 Mastitis. Payudara tampak edema, kemerahan dan nyeri yang biasanya terjadi
beberapa minggu setelah melahirkan. Penetalaksanaan dengan kompres
hangat/dingin, pemberian antibiotic dan analgesic, menyusui tidak dihentikan.
 Abses payudara. Pada payudara dengan abses ASI dipompa, abses di insisi,
diberikan antibiotic dan analgesic.
 Bayi yang tidak suka menyusui. Keadaan ini dapat disebabkan pancaran ASI
yang terlalu kuat sehingga mulut bayi terlalu penuh, bingung putting pada bayi
yang menyusui diselang seling dengan susu botol, putting rata dan terlalu kecil
atau bayi mengantuk. Pancaran ASI yang terlalu kuat diatasi dengan menyusui
lebih sering, memijat payudara sebelum menyusui, serta menyusui dengan
terlentang dengan bayi ditaruh diatas payudara. Pada bayi dengan bingung
putting, hindari dengan pemakaian dot botol dan gunakan sendok atau pipet
untuk memberikan pengganti ASI. Pada bayi mengantuk yang sudah waktunya
diberikan ASI, usahakan agar bayi terbangun.
 Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk
kesehatan bayinya.
6. Laktasi
Disamping ASI merupakan makanan utama bayi yang tidak ada
bandingannya, menyusui bayi sangat baik untuk menjelmakan rasa kasih sayang
antara ibu dan anak.Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan
progesterone terhadap hipofisis hilang. Timbul pengaruh lactogen hormone
 (prolaktin) kembali dan pengaruh oksitosin mengakibatkan miopitelium kelenjar
susu berkontraksi, sehingga terjadi pengeluaran air susu. Umumnya produksi ASI
berlangsung betul pada hari ke-2-3 pp. Pada hari pertama, air susu mengandung
kolostrum yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada susu, mengandung
banyak protein dan globulin.
7. Perasaan mulas sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang sangat
mengganguselama 2-3 hari pasca persalinan dan biasanya lebih sering pada
multipara dibanding primipara. Perasaan mulas lebih terasa saat menyusui, dapat
pula timbul bila masih ada sisa selaput ketuban , sisa plasenta atau gumpalan darah
dalam kavum uteri. Pasien dapat diberikan analgesic atau sedative.
8. Latihan senam dapat diberikan mulai hari ke 2 misalnya:
 Ibu terlentang lalu kedua kaki ditekuk, kedua tangan diatruh di atas dan
menekan perut. Lakukan pernafasan dada lalu pernafasan perut.
 Dengan posisi yang sama, angkat bokong lalu taruh kembali.
 Kedua kaki diluruskan dan disilangkan, lalu kencangkan otot seperti menahan
miksi dan defekasi.
 Duduklah pada kursi, perlahan bunbgkukkan badan sambil tangan berusaha
menyentuh tumit.
9. Dianjurkan untuk mengambilan cuti hamil
10. Pemeriksaan pasca persalinan
 Pemeriksaan umum : TD, nadi, keluhan, dll
 Keadaan umum : suhu, selera makan, dll
 Payudara : ASI, putting susu
 Dinding perut : perineum, kandung kemih, rectum
 Sekret yang keluar misalnya lochea, flour albus
11.  Nasehat untuk ibu post natal
 Sebaiknya bayi disusui
 Bawakan bayi untuk imunisasi
 Lakukanlah KB
 Fisioterapi post natal sangat baik bila diberikan
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM
I. PENGKAJIAN
a. Identitas
Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status perkawinan.
Terdapat juga identitas penanggung, misal suami.
b. Status Kesehatan Saat Ini
Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat ini.
c. Riwayat Obstetri
Meliputi riwayat menstruasi, riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
d. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
Meliputi :
1. Tipe persalinan
2. Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV)
3. Penggunaan analgesik dan anastesi
4. Apakah terdapat masalah dalam persalinan.
5. Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan bayi, seperti breast care,
perineal care, nutrisi, senam nifas, KB, menyusui
e. Keadaan Bayi
Meliputi BB, PB, apakah ada kelainan atau tidak.
f. Riwayat Keluarga Berencana
Apakah klien melaksanakan KB
1. Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan.
2. Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi.
3. Apakah terdapat masalah dalam penggunaan kontrasepsi.
g. Data Bio – Psiko – Sosial – Spiritual
1. Pola nutrisi
Nafsu makan meningkat, Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
2. Pola eliminasi/sistem urogenital.
a. Konstipasi, tidak mampu berkemih, retensi urine.
b. Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena
trauma.
c. Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
d. Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
 3. Pola personal hygiene
Bagaimana frekuensi personal hygiene klien, seperti mandi, oral hygiene, maupun
cusi rambut.
4. Pola istirahat dan tidur.
Kurang tidur, mengantuk.
5. Pola aktivitas dan latihan.
Terganggu karena nyeri.
6.  Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Apakah klien merokok, minum-minuman keras, ataupun ketergantungan obat.
7. Seksualitas/reproduksi
Ketakutan melakukan hubungan seksual karena nyeri.
8. Peran
Perubahan peran sebagai ibu.
9. Persepsi diri/konsep diri
Penilaian citra tubuh terganggu.
10. Kognitif perceptual
Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi, ibu post partum.
11. Nilai – Spritual
Penilian mengenai nilai dan spritual pasien

h. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. GCS                                              
b. Tingkat Kesadaran                      
c. Tanda-Tanda Vital
d. Berat Badan
e. Tinggi Badan
2. Head to toe

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Risiko ketidakseimbangan cairan yang dibuktikan dengan adanya trauma persalinan
b. Gangguan eliminasi urin b.d efek tindakan medis dan diagnostik (persalinan)
c. Inkontinensia Fekal b.d gangguan kognitif pasca melahirkan
d. Nyeri akut b.d agens pencedera fisik (trauma, prosedur operasi)
e. Risiko infeksi yang dibuktikan dengan efek prosedur invasif dan peningkatan
paparan organisme patogen lingkungan
f. Risiko proses pengasuhan tidak efektif yang dibuktikan dengan kurang terpapar
informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
g. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring dan kelemahan
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
Risiko ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan
yang dibuktikan dengan adanya keperawatan selama 3x24 jam Observasi
trauma persalinan diharapkan risiko ketidakseimbangan a. Monitor status hidrasi (mis, frekuensi nadi, akral, pengisian
cairan pada pasien dapat berkurang kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
dengan kriteria hasil: b. Monitor berat badan harian
a. Intake dan output cairan adekuat c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
b. Membran mukosa lembab d. Monitor hasil pemeriksaann laboratorium (mis, hematokrit, Na,
c. Tidak ada edema K, Cl, berat jenis urin, BUN)
d. Tidak ada tanda dehidrasi e. Monitor status hemodinamik (mis, MAP, CVP, PAP, PCWP,
e. TTV dalam batas normal jika tersedia)
f. Turgor kulit lembab Terapeutik
a. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan intravena, bila perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi napas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum
j. Monitor intake-output cairan
k. Identifiikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
 Terapeutik
a. Atur intervensi waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Gangguan eliminasi urin b.d efek Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urine
tindakan medis dan diagnostik keperawatan selama 3x24 jam Observasi
(persalinan) diharapkan gangguan eliminasi urin a. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
pada pasien dapat berkurang dengan b. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia
kriteria hasil: urine
a. Tidak ada distensi kandung c. Monitor eliminasi urine (mis, frekuensi, konsistensi, aroma,
kemih volume, dan warna)
b. Berkemih tuntas Terapeutik
c. Urin tidak menetes a. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
d. Tidak ada nokturia b. Batasi asupan cairan, jika perlu
c. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
a. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
b. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
c. Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
d. Anjurkan minum yang cukup
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu

Inkontinensia Fekal b.d gangguan Setelah dilakukan tindakan Latihan Eliminasi Fekal
kognitif pasca melahirkan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan inkontinensia fekal pada a. Monitor peristaltik usus secara teratur
pasien dapat berkurang dengan kriteria Terapeutik
hasil: a. Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan
a. Mampu mengontrol pengeluaran proses defekasi
 feses
b. Penggunaan laksatif menurun
Nyeri akut b.d agens pencedera Setelah dilakukan tindakan
fisik (trauma, prosedur operasi) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri akut pada pasien dapat
berkurang dengan kriteria hasil:
a. Keluhan nyeri menurun
b. Tidak meringis
c. Tidak gelisah
d. Tidak mengalami susah tidur
e. Frekuensi nadi dalam batas
normal (80-100 x/menit)
Risiko infeksi yang dibuktikan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
b. Gunakan enema rendah, jika perlu
c. Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
d. Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau
hasil konsultasi
b. Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan
c. Anjurkan olah raga sesuai toleransi
Kolaborasi
a. Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu
Manajemen Nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
dengan efek prosedur invasif dan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
peningkatan paparan organisme diharapkan risiko infeksi pada pasien a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
patogen lingkungan dapat berkurang dengan kriteria hasil: Terapeutik
a. Suhu dalam batas normal (360C- a. Batasi jumlah pengunjung
370C) b. Berikan perawatan kulit pada area edema
b. Tidak tanda kemerahan c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
c. Tidak ada nyeri lingkungan pasien
d. Tidak ada bengkak d. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
e. Kadar sel darah putih dalam Edukasi
batas normal a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c. Ajarkan etika batuk
d. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
f. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Risiko proses pengasuhan tidak Setelah dilakukan tindakan Promosi Keutuhan Keluarga
efektif yang dibuktikan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
kurang terpapar informasi tentang diharapkan risiko pengasuhan tidak a. Identifikasi pemahaman keluarga terhadap masalah
proses persalinan/pengasuhan efektif pada pasien dapat berkurang b. Identifikasi adanya konflik prioritas antar anggota keluarga
dengan kriteria hasil: c. Identifikasi mekanisme koping keluarga
a. Terpapar informasi tentang d. Monitor hubungan antara anggota keluarga
proses persalinan/pengasuhan Terapeutik
b. Keadekuatan dalam a. Hargai privasi keluarga
memanajemen b. Fasilitasi kunjungan keluarga
ketidaknyamanan dalam c. Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan keputusan dan
persalinan pemecahan masalah
d. Fasilitasi komunikasi terbuka antar setiap anggota keluarga
Edukasi
a. Informasikan kondisi pasien secara berkala kepada keluarga
b. Anjurkan anggota keluarga mempertahankan keharmonisan
 keluarga
Kolaborasi
a. Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu

Promosi Perlekatan
Observasi
a. Monitor kegiatan menyusui
b. Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan ASI
c. Identifikasi payudara ibu
d. Monitor perlekatan saat menyusui
Terapeutik
a. Hindari memegang kepala bayi
b. Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui
Edukasi
a. Ajarkan ibu menopang seluruh bayi
b. Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi dapat
menyentuh payudara ibu
c. Anjurkan bayi yang mendekati ke arah payudara ibu dari bagian
bawah
d. Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan jarinya
seperti huruf “C” pada posisi jam 12-6 atau 3-9 saat
mengarahkan ke mulut bayi
e. Anjurkan ibu untuk menyusui menunggu mulut bayi terbuka
lebar sehingga areola bagian bawah dapat masuk sempurna
f. Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusui
IV. IMPLEMENTASI
Menurut Doenges (2000) implementasi adalah perawat mengimplementasikan
intervensi-intervensi yang terdapat dalam rencana perawatan. Menurut Allen (1998)
komponen dalam tahap implementasi meliputi tindakan keperawatann mandiri,
kolaboratif, dokumentasi, dan respon pasien terhadap asuhan keperawatan.

V. EVALUASI
Evaluasi didasarkan pada kemajuan pasien dalam mencapai hasil akhir yang
ditetapkan yaitu meliputi: kesejahteraan fisik ibu dan bayi akan dipertahankan. Ibu
dan keluarga akan mengembangkan koping yang efektif. Setiap anggota keluarga
akan melanjutkan pertumbuhan dan perkembangan yang sehat. Perawat dapat yakin
bahwa perawatan berlangsung efektif jika kesejahteraan fisik ibu dan bayi dapat
dipertahankan, ibu dan keluarganya dapat mengatasi masalahnya secara efektif, dan
setiap anggota keluarga dapat meneruskan pola pertumbuhan dan perkembangan yang
sehat.
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Sayfuddin. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono.
Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar: Keperawatan Maternitas Edisi IV. Jakarta:
EGC.
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
Hadijanto B, 2008. Pendarahan pada Kehamilan Muda In: Ilmu Kebidanan. Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta , PT Bina Pustaka Sarwono.

Mansjoer Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Kriteria hasil keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Saifuddin, Adul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.
 LEMBAR PENGESAHAN

……………………………………

Mengetahui,

Pembimbing Praktik/CI Mahasiswa

(……………………………..………………) (……………………………………………)

NIP. NIM.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik/CT

(……………………………..………………)

NIP.