LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CEPHALOPELVIC

DISPROPORTION (CPD) DI RS PSH PAMULANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Maternitas

Oleh:
ADI KAMALUDIN
NIM. 211030230278

JURUSAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
Cephalopelvic Disproportion (CPD)
A. Pengertian
Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah suatu bentuk ketidaksesuaian
antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu. (Reader, 1997).
Seksio sesarea yaitu suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat
diatas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh.
Seksio sesarea yaitu suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan
pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina untu melahirkan
janin dari rahim (Mochtar, 1998).
Jadi post sektio caesarea dengan CPD adalah suatu tindakan yang dilakukan
untuk melahirkan janin melalui sayatan pada dinding uetrus dikarenakan ukuran
kepala janin dan panggul ibu tidak sesuai.

B. Etiologi
Menurut Hamilton (1999) CPD disebabkan oleh:
1. Panggul ibu yang sempit.
2. Ukuran janin yang terlalu sempit
Sedangkan penyebab dilakukan seksio sesarea menurut Prawirohadjo
(2000) yaitu:
1. Disproporsi kepala panggul (CPD)
2. Disfungsi Uterus
3. Plasenta Previa
4. Janin Besar
5. Ganiat Janin
6. Letak Lintang
(Mochtar, 1998) menambahkan penyebab lain, yaitu:
1. Ruptur Uteri mengancam
2. Partus lama, Partus tak maju
3. Preeklamsi dan hipertensi
4. Mal presentasi janin

1
 2

a. Letak lintang
b. Letak bokong
c. Presentasi dahi dan muka
d. Presentasi rangkap

C. Faktor Resiko CPD

Beragam faktor risiko yang dapat memperbesar peluang terjadinya cephalopelvic
disproportion atau CPD adalah sebagai berikut:
 Ibu mengalami obesitas saat hamil
 Pernah menjalani persalinan dengan operasi caesar sebelumnya
 Ada penumpukan air ketuban yang terlalu banyak selama kehamilan
(polihidramnion)
 Usia kehamilan lebih dari 41 minggu
 Ibu sudah pernah hamil sebelumnya
 Hamil usia tua misalnya ibu berusia 35 tahun atau lebih
 Ibu bertubuh pendek
 Ukuran diameter panggul ibu kurang dari 9,5 sentimeter (cm)

D. Macam-macam Sectio Caesacia

Tipe-tipe Caesaria yaitu (Oxorn, 1996)
a. Segmen bawah = insisi melintang
Insisi melintang segmen bawah uterus, merupakan prosedur pilihan,
abdomen dibukadan uterus disingkapkan. Lipatan vesica urino peritoneum
yang terletak dekat sambungan segmen atas dan bawah uterus ditentukan dan
disayat melintang : lipatan ini dilepaskan dari segmen bawah dan sama-sama
kandung kemih didorong serta ditarik agar tidak menutupi lapang pandangan.
Pada segmen bawah uterus dibuat insisi melintang yang kecil luka insisi
daerah pembuluh darah uterus, kepala janin yang pada sebagian besar kasus
terletak terbalik insisi diektrasi atau didorong, diikuti oleh bagian tubuh
lainnya dan kemudian plasenta serta selaput ketuban.
b. Segmen bawah = insisi membujur
 3

Cara membuka abdomen dan menyingkap uterus sama seperti insisi

melintang, insisi membujur disebut dengan skapal dan dilebarkan dengan
gunting tumpul untuk menghindar cidera pada bayi.
c. Sectio caesaria klasik
Insisi longitudinal digaris tengah dibuat dengan skapal ke dalam dinding
anterior uterus dan dilebarkan ke atas serta dibawah lengan dengan gunting
tumpul. Diperlukan luka insisi yang lebar karena bayi sering dilahirkan dengan
bokong dahulu, janin serta olasenta dikeluarkan dan uterus ditutup dengan
jahitan tiga lapis.

d. Sectio caesaria ekstraperitonal

Pembedahan ekstraperitoneal dikerjakan untuk menghindari perlunya
histerektomi pada kasus-kasus yang mengalami infeksi luas dengan mencegah
peritonitis yang sering bersifat fatal

E. Komplikasi akibat pembedahan SC menurut Muchtar (1998), yaitu :

1. Infeksi puerperal (nifas)
Disebabkan karena haigine vulva menurun
a. Ringan : dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
b. Sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi dan
perut sedikit kembung.
c. Berat : dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik.
2. Pendarahan, disebabkan karena : banyaknya pembuluh darah yang terputus
dan terbuka, atonia uteri, dan perdarahan pada pelepasan plasenta.
3. luka kandung kemih
4. Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.
 4

F. Post partum
Post partum adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan selesai sampai
alat-alat kandungan kembali sepeti pra hamil, lama masa nifas 6 –8 minggu
(Mochtar, 1998).
1. Adaptasi Fisiologis dan psikologis post partum
a. Adaptasi Fisiologis post partum (Hamilton, 1995)
1) Tanda-tanda Vital
Suhu 24 jam pertama meningkat < 38oC akibat adanya dehidrasi
dan perubahan hormonal, relaksasi otot. Dan normal kembali dalam 24
jam pertama. Bila kenaikan suhu lebih dari 2 hari maka pasien
menunjukkan adanya sepsis puerperalis, infeksi traktus irunarius,
endometris, mastitis, pembekakan payudara pada hari kedua dan ketiga
yang dapat meningkatkan suhu pasien.
2) Sistem kardiovaskuler
Dapat terjadi bradikardi setelah persalinan, tachicardi bisa terjadi
merefleksikan atau menunjukkan adanya kesulitan dalam proses
persalinan atau persalinan lama, perdarahan yang berlebih (Hemoragic
post partum).
3) Tekanan darah
Tekanan darah normal setelah melahirkan, penambahan sistolik
30 mmHg atau penambahan diastolik 15 mmHg khususnya bila
disertai adanya sakit kepala atau gangguan penglihatan
menunjukkan preeklamsia.
4) Laktasi
Produk ASI mulai hari ke-4 post partum, pembesaran payudara,
putting susu menonjol, koostrum berwarna keputihan, areola mamae
berwarna hitam atau mengalami hiperpigmentasi. Dan kembali normal
setelah minggu pertama.
 5

5) Sistem gastrointestinal
Pengendalian fungsi defekasi lambat dalam minggu pertama post
partum dan kembali normal setelah minggu pertama, peristaltik usus
terjadi penurunan segera setelah bayi lahir.
6) Sistem Muskuloskeletal
Terjadi peregangan dan penekanan otot, oedema ekstermitas
bawah akan berkurang dalam minggu pertama.
7) Sistem perkemihan
Kandung kemih oedema dan sensitivitasnya menurun sehingga
mengakibatkan over distention.
8) Sistem reproduksi
Involusio uteri terjadi segera setelah bayi lahir dan prosesnya
cepat setelah melahirkan yang terdiri dari :
a) 1 – 3 hari Tinggi Fundus Uteri teraba 3 jari di bawah
umbilieus.
b) 3 – 7 hari Tinggi Fundus Uteri teraba 1 jari di atas simpisis
pubis.
c) 7 – 9 hari Tinggi Fundus Uteri tidak teraba setelah melahirkan
uterus membersihkan dirinya dengan debris yaitu pengeluaran
lochea.
Macam-macam lochea berdasarkan jumlah dan warnanya
a) Lochea rubra = 1 – 3 hari warna merah dan hitam, terdiri dari
sel desidua, verniserosa, rambut lanuga, sisa mekonium, sisa
darah.
b) Lochea sanguinolenta = 3 – 7 hari berwarna putih campur
merah kecoklatan.
c) Lochea serosa = 7 – 14 berwarna merah kekuningan 4) Lochea
alba = setelah hari ke-14 berwarna putih
Akibat persalinan menyebabkan oedema dan luka pada
dinding vagina dan akan kembali normal pada minggu ketiga,
perubahan pada servic, setelah persalinan teraba lembek dan
 6

adakalanya miring sebelah, beberapa hari setelah melahirkan,

ostium menutup secara spontan.
9) Sistem endokrin
Mengalami perubahan secara tiba-tiba dalam kala IV persalinan,
setelah plasenta lahir trjadi penurunan estrogen dan progesterone
prolaktin menurun pada wanita yang tidak meneteki. Menstruasi
biasanya terjadi setelah 12 minggu post partum pada ibu yang tidak
menyusui dan 36 minggu pada ibu yang menyusui.
2. Adaptasi psikologis post partum (Hamilton, 1995)
a. Fase Taking in / dependen /tergantung
Ibu berperilaku tergantung pada orang lain, perhatian berfokus pada
dirinya sendiri, pasif belum ingin kontak dengan bayinya, berlangsung
sampai 1 – 2 hari.
b. Fase talking hold / independent
Fokus perhatian lebih luas termasuk pada bayinya, mandiri, inisiatif dalam
perawatan dirinya dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan.

c. Fase letting Go / mandiri

Memperoleh peran dan tanggungjawab baru, perawatan dirinya dan
bayinya terus meningkat, menyadari bahwa dirinya terpisah dengan
bayinya. Dimulai sekitar minggu kelima setelah melahirkan.

G. Proses penyembuhan luka (Robbins, 1995)

1. hari pertama pasca bedah
Setelah luka disambung dan dijahit, garis insisi segera terisi bekuan darah,
permukaan bekuan darah ini mengering menimbulkan suatu kerak yang
menutupi luka
2. hari kedua timbul dua aktivitas yang terpisah = reepitalisasi permukaan dan
pembentukan jembatan yang terdiri dari jaringan fibrosa yang terhubungkan
kedua tepi celah sub epitel, jalur-jalur tipis sel menonjol dibawah permukaan
 7

kerak, dari tepi epitel menuju sentral. Dalam waktu 48 tonjolan ini terhubung
satu sama lain dengan demikian luka telah
tertutup epitel.
3. hari ketiga pasca bedah
Respon radang akut mulai berkurang dan neutrofil sebagian besar diganti oleh
makrofag yang membersihkan tepi luka dari sel-sel yang rusak dan juga
pecahan fibrin.
4. hari kelima
Celah insisi biasanya terdiri dari jaringan granulosa yang kaya pembuluh darah
dan longgar dapat dijumpai serabut-serabut kolagen disana-sini.
5. akhir minggu pertama luka telah tertutup oleh epidermis dengan ketebalan
yang lebih kurang normal
6. Selama minggu ke-2
Kerangka fibrin sudah lengkap dan jaringan perut masih tetap berwarna merah
cerah sebagai akibat peningkatan vaskularisasi, reaksi radang hampir
seluruhnya.
7. akhir minggu ke-2 setelah jaringan dasar parut telah terjadi suatu proses yang
panjang (menghasilkan jaringan parut yang lebih mudah sebagai akibat
tekanan pada pembuluh darah, timbunan kolagen dan peningkatan secara
mantap daya rentang luka) sedang brjalan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesarea, data yang ditemukan meliputi
distres janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin, prolaps
tali pusat, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
1. Identitas atau biodata klien
Meliputi : nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, pekerjaan,
pendidikan, tanggal masuk rumah sakit, nomor registrasi, dan diagnosa
keperawatan.
2. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan klien pada saat ini dikumpulkan untuk menentukan
prioritas intervensi keperawatan, keluhan utama pada post operasi SC
biasanya adalah nyeri dibagian abdomen, pusing dan sakit pinggang.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pada saat sebelum inpartus di dapatkan cairan yang keluar
pervaginan secara spontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Didapatkan data klien pernah riwayat SC sebelumnya, panggul sempit,
serta letak bayi sungsang. Meliputi penyakit yang lain dapat juga
mempengaruhi penyakit sekarang.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah penyakit turunan dalam keluarga seperti jantung, HT, TBC, DM,
penyakit kelamin, abortus yang mungkin penyakit tersebut diturunkan
kepada klien.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Rambut
Bagaimana bentuk kepala, warna rambut, kebersihan rambut, dan
apakah ada benjolan.

8
 9

2) Mata
Terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva,
dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena
proses persalinan yang mengalami perdarahan, sclera kuning.
3) Telinga
Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana kebersihannya,
adakah cairan yang keluar dari telinga.
4) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadangkadang
ditemukan pernapasan cuping hidung.
5) Mulut dan gigi
Mulut bersih / kotor, mukosa bibir kering / lembab.
b. Leher
Saat dipalpasi ditemukan ada / tidak pembesaran kelenjar tiroid, karna
adanya proses penerangan yang salah.
c. Thorak
1) Payudara
Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada payudara, areola
hitam kecoklatan, putting susu menonjol, air susu lancer dan banyak
keluar.
2) Paru-paru
I : Simetris / tidak kiri dan kanan, ada / tidak terlihat
pembengkakan.
P : Ada / tidak nyeri tekan, ada / tidak teraba massa
P : Redup / sonor
A : Suara nafas Vesikuler / ronkhi / wheezing
3) Jantung
I : Ictus cordis teraba / tidak
P : Ictus cordis teraba / tidak
P : Redup / tympani
A : Bunyi jantung lup dup
 10

d. Abdomen
I : Terdapat luka jahitan post op ditutupi verban, adanya strie
gravidarum
P : Nyeri tekan pada luka,konsistensi uterus lembek / keras
P : Redup
A : Bising usus

e. Genetalia
Pengeluaran darah bercampur lender, pengeluaran air ketuban, bila
terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam
kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.
f. Eksremitas
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarkan
uterus, karena pre eklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
g. Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada post partum tekana darah turun, nadi
cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.
B. Diagnosa Keperawatan Muncul
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik dibuktikan dengan tampak
meringis.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas dibuktikan dengan merasa
lemah.
4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan
dengan tidak mampu mandi/berpakaian secara mandiri.
5. Gangguan mobilitan fisik berhubungan dengan efek agen farmakologis
(anestesi) dibuktikan dengan fisik lemah.
 11

DAFTAR PUSTAKA
Aizid, R (2011). Sehat dan cerdas dengan terapi musik. Jogjakarta: laksana
Aprina dan Anita. (2016). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Persalinan
Sectio Caesarea . Jurnal Kesehatan, 8 (1), 90-99
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan : Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta : Salemba Medika
Barbara. (2002). Paradigma for Psychopatology. Jakarta: EGC
Berhimpong, M dkk. (2015). Perbandingan premedikasi fentanyl i mcg IV dan 2
mcg IV terhadap tekanan darah dan nadi akibat intubasi jalan
Bulechek, GM, dkk. (2016). Nursing Intervention Classification (NIC), edisi 5.
Jakarta : Elsevier
Cahyono. (2014). Pengaruh Relaksasi Progresif Terhadap Penurunan Nyeri
Pada Pasien Post Operasi Sectio Caesarea Pada Hari Ke 1-2. Jurnal AKP,
5 (2), 13-18
Carpenito, L. J. (2013). Diagnosa Keperawatan : Aplikasi pada Praktek Klinik
(Terjemahan) Edisi 6. Jakarta: EGC
Doengoes, ME, dkk. (2014). Manual Diagnosis Keperawatan : rencana,
intervensi & dokumentasi asuhan keperawatan. Jakarta : EGC
Dongoes. (2001). Asuhan Keperawatan Doengoes Edisi 3. Jakarta : EGC
Dzulyadjaeni, S, (2010). Sectio caesarea dalam penatalaksanaaan medis.
Surabaya : Mahesa Jaya
Edward R. (2012). Praktik Nafas Dalam. Kesehatan Anak, (16), 231–237
Gill. ( 2002 ). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan nafas pada pasien yang
menjalani pembedahan elektif. Jurnal eClinic (eCl), 3 (1)
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP
PPNI.
______. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
 12

______. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan

Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP
PPNI.DAFTAR

LAPORAN KASUS RESUME PADA NY. D P3A0 DENGAN

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION (CPD) DIRUANG KENANGA
RS PSH PAMULANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Maternitas

Oleh:
ADI KAMALUDIN
NIM. 211030230278
 13

JURUSAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2021

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Adi Kamaludin
Tanggal pengkajian : 15 November 2021, Pukul : 21.00 WIB

I. Identitas Klien
• Nama : Ny. D
• Umur : 32Thn
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Suku bangsa : Betawi
• Pendidikan : SMA Sederajat
• Alamat : Jl. Pamulang Permai blok D5
• Diagnosa medis : CPD
II. Identitas Penanggung Jawab
• Nama : Tn. S
• Umur : 35Thn
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pegawai sipil
• Suku bangsa : Jawa
• Pendidikan : SMA Sederajat
• Hubungan dengan klien : Suami
• Alamat : Jl. Pamulang Permai blok D5
III. Data Umum Kesehatan
• Status obstetrikus : P3 A0
 14

No Tipe persalinan BB waktu lahir Keadaan bayi Umur sekarang

waktu lahir
1 Normal 2300gr Anaknya sehat dan 12Thn
menangis kuat

2 Normal 2500gr Anaknya sehat 5Thn

3 SC 3.300gr Kulit kemerahan, 1 hari

menangis kuat
bergerak aktif, usaha
bermafas baik

• Keluhan Utama Saat Pengkajian : Nyeri saat bergerak, karena luka SC

• Masalah prenatal : Ibu mengatakan tidak mempunyai
masalah pada prenatal
• Riwayat persalinan sekarang : Ibu dibawa ke IGD pada tanggal 10
November 2021 pukul 14.15 WIB Bersama suaminya, setelah
diobeservasi klien klien mengatakan kemahilan anak ke-3 dengan usia
kehamilan P3A0 dengan usia kehamilan 36 minggu 6 hari. Klien
mengatakan sudah pecah ketuban jam 13.30 WIB. Dan jam SC jam
16.00 WIB telah dilakukan Operasi SC dan diindikasikan CPD.
• Riwayat Kesehatan Yang Lalu :-
• Riwayat Kesehatan Keluarga :-
• Riwayat KB : suntik Kb
• Rencana KB : Implan
IV. Pola Aktivitas Sehari-Hari
Jenis aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1. Pemenuhan nutrisi 3x1 3x1
2. Eliminasi BAB 1x1, BAK 3x1 BAB 1x1, BAK 6x1
3. Istirahat dan tidur 6jam 5jam
4. Ambulansi Baik Baik
5. Kebersihan diri Mandi 2x1 Mandi 1x1
 15

V. Pemeriksan Fisik Post Natal

• Keadaan umum : CM GCS 15
• Tanda vital : 120/80 MmHg, S: 260C N: 83x/m
o Kepala : kepala simetris, rambuh bersih
o Muka : bersih, dan sedikit pucat
o Mata : warna kujingtiva bagus
o Leher : tidak ada tiroid, tidak ada lesi
• Dada (jantung, paru, payudara) : Normal, simetris
• Abdomen
- Diastasis rectus abdominis (ukuran) : Diastis Rektus Abdominis
- Uterus (tinggi, posisi, kontraksi) : 5 jari ditas pusar
• Perineum
- Utuh, episiotomi, rupture : utuh
- REEDA sign :
• R (kemerahan) : terlihat kemerahan pada daerah jahitan
luka
• E (edema) : tidak terlihat edema pada daerah luka
jahitan
• E (ekimosis) : tidak terdapat ekimosis
• D (discharge) : tidak ada pus
• A (aproksima) : tidak ada aproksima
- Kebersihan : baik
Genitalia Jumlah Warna Konsistensi Nyeri Bau
• Perdarahan pervagina - - - - -
• Fluor albus - - - - -
• Lochea 250cc Merah Pekat Lunak - Khas
• Luka episiotomi - - - - -
• Pemasanagn 750cc Kuning Cair - -
Bening
kateterisasi
 16

• Hemoroid : -
• Varises : tidak ada,
• Homan’s sign : -
• Ekstremitas atas : bisa mandiri
• Ekstremitas bawah : masih dibantu oleh perawat

VI. Pemeriksaan Psikososial

• Konsep diri : klien mengatakan Bahagia atas kelahiran anak ke 3 nya
• Peran diri : ibu mengatakan sudah berpengalaman merawat bayi
• Identitas diri : klien sudah mengatakan siap menjadi ibu
• Harga diri : baik
• Pengetahuan tentang perawatan diri/luka/penyakit :
Klien sudah dapat mengetahui perawat luka jahitan
bekas SC
VII. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
15 November 2021 Swab Antigen Negativ
15 November 2021 DL Hb, 12,3 mg/ml,
15 November 2021 Monitor DJJ 140x/m

B. ANALISA DATA
No Data Masalah Problem
1 DS : Nyeri Akut Agen Cidera Fisik (prosedur
- Pasien mengeluh nyeri operasi SC)
dibagian luka
DO :
- Kesadaran CM, GCS 15
- Terpasang IVFD RL 20 atm/
12jam
- Swab Antigen (-)
 17

- TTV :
TD: 125/80 mmHg, Nadi: 85
x/mnt, Suhu : 37,5ºC, RR: 20
x/mnt, SPO2: 98%
Nyeri :
- P = Nyeri saat
digerakan,
- Q= Nyeri seperti
tertusuk,
- R= Nyeri dirasakan pada
sayatan luka SC
- S=Skala Nyeri 6,
- T= Sejak 30 Menit yg
lalu sejakter obat
biusnya mulai hilang
2 DS: Intoleransi Kelemahan
- Ibu mengatakan belum Aktivitas
bisa BAK ke kamar
mandi
- Ibu mengatakan tidak
kuat berdiri
DO:
- Ibu terlihat meringis
saat diberakan untuk
berdiri
- Klien terlihat dibantu
perawat untuk BAK
menggunkan Pispot
- SC sudah lewat dri 12
jam, tetapi klien
mamih belum bisa
berjalan
 18

C. DIGANOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (prosedur operasi SC)
dibuktikan dengan ibu meringis kesakitan didaerah sayatan
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan
klien belum bisa BAK ke kamar mandi

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl & Tujuan dan Kriteria
No Keperawatan Intervensi
Jam Hasil
(PES)
1. 21.00 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi:
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
dengan Adegen 3x24 jam diharapkan karakteristik, durasi,
cidera fisiologis Tingkat Nyeri dengan frekuensi, kualitas, dan
ditandai dengan ekspetasi menurun intensitas nyeri (kaji
adanya nyeri dengan kriteria hasil : PQRST).
saat BAK 1. Keluhan nyeri 5 2. Identifikasi respon nyeri
2. Meringis5 nonverbal
3. Gelisah 5 3. Identifikasi skala nyeri
4. Frekuensi nadi (70- Terapeutik:
100x/menit 5 4. Kontrol lingkungan dan
5. Pola napas membaik posisi yang aman dan
(16-20x/menit 5 nyaman (batasi
6. pengunjung, kontrol suhu
7. L. 01004 ruangan, dan ciptakan
suasana yang tidak
berisik)
5. Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
penentuan
 19

intervensi
Edukasi:
6. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
Kolaborasi:
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 3/11/2 Intoleransi Setelah dilakukan Observasi
1 Aktivitas tindakan keperawatan 1. Identifkasi gangguan
(21.00) berhubungan 1x6 jam diharapkan fungsi tubuh yang
dengan toleransi aktivitas mengakibatkan
kelemahan dengan ekspetasi kelelahan
dibuktikan meningkat dengan 2. Monitor kelelahan fisik
pasien dibantu kriteria hasil : dan emosional
untuk - Frekuensi nadi 3. Monitor lokasi dan
melakukan menurun 5 ketidaknyamanan
BAK ke toilet - Keluhan lelah 5 selama melakukan
- Dipnea saat aktivitas aktivitas
5 Terapeutik
- Dipnea saat setelah 4. Sediakan lingkungan
aktivitas 5 nyaman dan rendah
stimulus (cahaya, suara,
L.05047 kunjungan)
5. Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
6. Berikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
7. Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
 20

berjalan
Edukasi
8. Anjurkan tirah baring
9. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
10. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
11. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
12. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

(I. 05178)

E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

SOAP
dx No Implementasi
(Hari 1)
1 21.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, dan berkurang

21.09 intensitas nyeri (kaji PQRST). Pasien mengatakan lemas

O:
2. Mengidentifikasi respon nyeri
Kesadaran CM
21.11 nonverbal
GCS 15
21.30 3. Mengidentifikasi skala nyeri
Terpasang RL 20tpm/12jam
[4]
 21

4. Mengkontrol lingkungan dan Hb : 12,3 mg/ml

posisi yang aman dan nyaman TTV : TD: 103/62 mmHg, Nadi:

(batasi pengunjung, kontrol 59 x/mnt, Suhu : 37,6ºC, RR: 20

x/mnt, SPO2: 98%
suhu ruangan, dan ciptakan
Nyeri :
suasana yang tidak berisik)
P = Nyeri saat saat bergerak
21.34 [sakit saat bergerak didaerah
R= Nyeri dirasakan dijahitan
luka sayatan]
luka
21.40 5. Mempertimbangan jenis dan
S=Skala Nyeri 4,
sumber nyeri dalam penentuan
T= 6 jam yg lalu
21.59 intervensi
A: Masalah keperawatan belum
6. Mengajarkan teknik relaksasi
teratasi
napas dalam
P: Intervensi dilanjutkan
7. Kolaborasi pemberian
(1,2,3,6,7,)
analgetik, Asam mefenamat
3@1

23/11/2 21.30 1. Mengidentifkasi gangguan S:

1 fungsi tubuh yang
34 mengakibatkan kelelahan
(Sudah bisa ke kamar mandi
sendiri)
21.35 2. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional (sudah aktif tirah
baring dan Toileting)
21.45 3. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus (1
orang penjaga px)
21.46 4. Memfasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan (hanya
tertidur di bet)
- Pasien mengatakan
sudah mulai membaik
O:
- Pasien terlihat membaik
dan tampak segar
- Sudah mandiri untuk
buang BAK ke toilet
- TTV: Td: 125/80Mmhg,
N: 90x/m, R: 21x/m,
S:36,10C
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, lanjut
rawat inap
 22

21.50 5. Menganjurkan tirah baring (+)

6. Menganjurkan melakukan
21.59 aktivitas secara bertahap
7. Menganjurkan menghubungi
22.05 perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
8. Mengajarkan strategi koping
22.10 untuk mengurangi kelelahan
(tidak dianjurkan tidak banyak
bergerak)

(I. 05178)