ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN POST PARTUM NORMAL

DENGAN FOKUS GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RSUD LOEKMONOHADI KUDUS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

Indang Sri Wighati

P1337420418061

2A

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN BLORA

2020
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

POST PARTUM NORMAL

1. Konsep Dasar

A. Definisi

1) Periode post partum (puerperium) atau juga sering disebut masa nifas adalah

masa sejak ibu  melahirkan bayi (bayi lahir) sampai 6 minggu (42 hari) kemudian.

Kadang juga disebut masa trimester IV (Piliteri, 1998).

2) Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ

reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan wktu

sekitar 6 minggu (Farrer, 2001).

3) Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan

kembali pada keadaan sebelum hamil, berlangsung kira-kira 6 minggu (Panduan

Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002).

B. Etiologi

Masa nifas terbagai menjadi 3 peridoe :

1. Puerperium dini ( immediate puerperium )

Dimana ibu telag diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan yaitu 0-24 jam post

partum.

2. Puerperium inyermediate.

Waktu 1-7 hari post partum yaitu pulihnya alat-alat genetalia yang lamanya 6-8

minggu.
 3. Remote puerperium waktu 1-6 minggu post partum yaitu waktu yang diperlukan

untuk pulih dan sehat sempurna.

C. Manifestasi Klinis

Selama masa nifas ibu akan mengalami beberapa perubahan dalam tubuhnya,

yaitu:

1. Retrogresif

Yaitu perubahan sistem reproduksi (involusi/pulihnya kembali alat

kandungan ke keadaan sebelum hamil) dan sistemik.

a. Uterus

Pada kala tiga TFU setinggi umbilikus dan beratnya 1000 gram.

Selama 7-10 hari pertama mengalami involusi dengan cepat. Post natal

12 hari sudah tidak dapat diraba melalui abdomen, setelah 6 minggu

ukuran seperti sebelum hamil setinggi 8 cm dengan berat 50 gram.

Involusi disebabkan oleh:

1) Kontraksi dan retraksi serabut otot uterus yang terus-menerus

sehingga terjadi kompresi pembuluh darah yang menyebabkan

anemia setempat dan akhirnya menjadi iskemia.

2) Otolisis

Sitoplasma sel yang berlebihan akan tercerna sendiri sehingga

tinggal jaringan fibro-elastik.

3) Atrofi

Jaringan yang berproliferasi dengan adanya estrogen kemudian

mengalami atrofi akibat penghentian produksi estrogen.

b. Lokia
 Yaitu pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam

uterus. Jenisnya:

1) Rubra (hari 1-4) jumlahnya sedang, berwarna merah, terutama

lendir dan darah.

2) Sanguinolenta berwarna coklat, terdiri dari cairan bercampur

darah.

3) Serosa (hari 4-8) jumlah berkurang dan berwarna merah muda.

4) Alba (8-14) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir

tidak berwarna.

c. Serviks

Setelah persalinan ostium eksterna dapat dimasuki 2-3 jari tangan,

setelah 6 mingu serviks menutup.

d. Vulva dan vagina

Dalam beberapa hari setelah persalian dalam keadaan kendur. Setelah 3

minggu kembali dalam keadaan tidak hamil, rugae berangasur-angsur

muncul kembali dan labia lebih menonjol. Himen mengalami ruptur

dan yang tersisa hanya kulit (karunkulae mirtiformis).

e. Perineum

Pada post natal hari ke-5 sudah mendapatkan kembali sebagian besar

tonusnya.

f. Payudara

Menjadi lebih besar, lebih kencang, mula-mula nyeri tekan sebagai

reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.

g. Traktus urinarius
 Buang air kecil sulit selama 24 jam pertama. Terdapat spasme spingter

dan edema leher buli-buli. Urin dalam jumlah besar dihasilkan dalam

waktu 12-36 jam post partum. Ureter akan kembali normal dalam

waktu 6 mingu.

1) Sistem Gastrointestinal

Diperlukannya waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali

normal. Asupan makanan berkurang, gerak tubuh berkurang,

usus bagian bawah sering kosong.

2) Sistem Kardiovaskuler

Jumlah sel darah merah dan Hb kembali normal setelah hari ke-

5.

3) Hormonal

a) Prolaktin: diproduksi hipofise anterior untuk memproduksi

ASI, meningkat saat putting dirangsang oleh penghisapan

bayi, menyebabkan amenorea.

b) 2)      Oksitosin: merangsang kontraksi myoepitel sehingga

terjadi ejeksi dan ASI keluar, menyebabkan kontraksi

uterus yang membantu involusi dan mencegah perdarahan

post partum.

2. Progresif

Berupa laktasi (pembentukan air susu ibu) dan kembalinya menstruasi.

Pembentukan ASI dipacu oleh hormon prolaktin (dihambat oleh estrogen

yang dihasilkan plasenta). Dimulai pada hari 3-4 post partum dengan hormon

oksitosin yang berperan dalam ejakulasinya.

 Adaptasi psikologi post partum (Bobak, 2004)

a. Fase taking in

Ibu berperilaku tergantung pada orang lain, perhatian berfokus pada diri

sendiri, pasif, belum ingin kontak dengan bayinya, berlangsung 1-2.

b. Fase taking hold

Fokus perhatian lebih luas pada bayinya, mandiri dan inisiatif dalam

perawatan bayinya, berlangsung 10 hari.

c. Fase letting go

Ibu memperoleh peran baru dan tanggung jawab baru, perawatan diri dan

bayinya meningkat terus, menyadari bahwa dirinya terpisah dengan bayinya.

 D. Pathway
Post Partum

Psikologis Episiotomi (insisi )

Terputusnya
Proses Parenting Reva Rubing Inkontinyuitas
Jaringan

Luka Jahitan
Mekanis Fase Taking In
Perinium

Tak Terpenuhi Fase Taking Hold

Resti
Nyeri Akut
Infeksi
Fase Fetingo
Kelemahan Fisik

Penambahan
Gangguan Anggota Baru
Pemenuhuhan ADL

Perubahan Pola
Peran
E. Pemeriksaan Penunjang.

1. Darah: Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam postpartum (jika HB < 10 g%,

dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit dan trombosit.

2. Klien dengan dower kateter diperlukan cultur urine.

F. Tanda-tanda bahaya postpartum

1. Perdarahan vagina yang hebat atau tiba-tiba bertambah banyak

2. Pengeluaran vagina yang baunya menusuk

3. Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung

4. Sakit kepala terus-menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan

5. Pembengkakan di wajah/tangan

6. Demam, muntah, rasa sakit waktu BAK, merasa tidak enak badan

7. Payudara yang berubah menjadi merah, panas, dan atau terasa sakit

8. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang sama

9. Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan di kaki

10. Merasa sedih, merasa tidak mampu mengasuh sendiri bayinya/diri sendiri

11. Merasa sangat letih/nafas terengah-engah

G. Komplikasi.

1. Perdarahan.

2. Infeksi.

3. Gangguan psikologis: depresi.

4. Gangguan involusi uterus

H. Penatalaksanaan.

1. Manajemen pada Pasien Masa Nifas Normal

Tindakan Deskripsi dan Keterangan

Kebersihan a. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh. Menganjurkan ibu tentang

diri bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air.

b. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya

2 kali dalam sehari.

c. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air  sebelum dan

sesudah membersihkan daerah kelaminnya.

d. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu

menghindari menyentuh daerah luka.

Istirahat a. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan

berlebihan.

b. Sarankan untuk kembali kegiatan-kegiatan rumah tangga secara

perlahan-lahan, serta tidur siang atau beristirahat saat bayinya tidur

c. Apabila kurang istirahat dapat mempengaruhi: Jumlah produksi ASI, 

memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan, 

menyebabkan depresi dan ketidakmampuan merawat bayi dan dirinya.

Latihan a. Diskusikan tentang pentingnya latihan beberapa menit setiap hari akan

sangat membantu. Dengan tidur terlentang lengan di samping, menarik

otot perut selagi menarik napas, tahan napas ke dalam dan angkat dagu

ke dada tahan satu hitungan sampai 5, rileks dan ulangi sampai 10 kali.

b. Untuk memperkuat tonus otot vagina dengan latihan Kegel.

c. Berdiri dengan tungkai dirapatkan, kencangkan  otot-otot pantat dan

 pinggul tahan sampai hitungan 5, kendurkan dan ulangi latihan

sebanyak 5 kali.

Gizi   Ibu menyusui harus:

a. Mengkonsumsi tambahan kalori tiap hari.

b. Diit berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vit yang

cukup.

c. Minum sedikitnya 3 liter/hari.

d. Tablet zat besi setidaknya selama 40 hari post partum.

e. Kapsul vitamin A (200.000 Ui) agar bisa memberikan vitamin A

kepada bayinya melalui ASI.

Perawatan a. Menjaga payudara tetap bersih dan kering

payudara b. Memakai BH yang benar-benar menyokong  buah dada, tidak

boleh terlalu ketat atau kendor.

c. Apabila putting susu lecet oleskan colostrom atau ASI yang keluar

pada sekitar putting susu setiap kali menyusui.

d. Apabila lecet lebih parah dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI

dikeluarkan dan diminumkan dengan memakai sendok.

e. Untuk menghilangkan nyeri minum Paracetamol 1 tablet setiap 4 –

6 jam.

f. Apabila payudara bengkak lakukan:

1. Kompres payudara dengan kain basah dan hangat kira-kira 

5 menit

2. Urut payudara (seperti  Breast Care).

3. Keluarkan ASI sebagian di bagian depan payudara.

 4. Susukan bayi setiap 2 – 3 jam sekali.

5. Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui.

6. Payudara dikeringkan.

Hubungan a.Secara fisik aman untuk melakukan hubungan seksual begitu darah

perkawina merah berhenti dan ibu dapat menilai dengan memasukkan 1-2 jarinya

n atau ke dalam vagina tanpa  rasa nyeri.

rumah b. Tetapi ada tradisi dan aturan agama tertentu baru boleh  melakukan

tangga hubungan seksual setelah 40  hari.

Keluarga a. KB dilakukan sebelum haid pertama setelah persalinan.

Berencana b. Penjelasan tentang KB adalah sebagai berikut:

1. Bagaimana metode KB dapat mencegah kehamilan dan

efektifitasnya.

2. Kelebihan dan keuntungan KB

3. Efek samping

4. Bagaimana memakai metode yang benar

5. Kapan metode itu dapat dimulai dipakai untuk wanita post partum.

2. Frekuensi Kunjungan pada Masa Nifas

Kjg Waktu Tujuan

n
1 6-8 jam post a. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

partum b. Mendetaksi dan merawat penyebab lain perdarahan,

Rujuk bila perdarahan berlanjut.

 c. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu

anggota keluarga. bagaimana mencegah perdarahan

karena atonia uteri.

d. Pemberian ASI awal.

e. Membina hubungan antara ibu dan bayinya.

f. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah

hipotermia.

2 6 hari post partum a. Memastikan involusi uteri berjalan normal: uterus

berkontraksi, fundus di bawah pusat, tak ada

perdarahan abnormal,  tak ada bau.

b. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau

perdarahan abnormal.

c. Memastikan ibu mendapatkan makanan, cairan dan

cukup istirahat.

d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak

memperlihatkan tanda-tanda penyulit.

e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan

bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan

merawat bayi sehari-hari.

3 2 minggu post Sama seperti di atas ( 6 hari post partum)

partum

4 6 minggu post  Menanyakan kepada ibu tentang penyulit-penyulit yang

partum dialami pada ibu maupun pada bayinya.

  Menberikan konseling untuk KB.

3. Tindakan Pada Bayi Persalinan Normal

Tindakan Deskripsi dan Keterangan

Kebersiha a. Basuh bayi dengan kain/ busa setiap hari.

n b. Bayi yang baru lahir tidak boleh dimandikan sepenuhnya  sampai

tali pusatnya kering dan  pangkalnya telah sembuh.

c. Setiap kali bayi BAB atau BAK  bersihkan bagian perianal dengan

air dan sabun serta kering dengan baik.

Menyusui a. Menyusui dilakukan dalam 2 jam pertama.

b. Bayi disusui ASI selama 4 bulan.

c. ASI merupakan makanan yang terbaik bagi bayi.

Tidur a. Baringkan bayi ke samping atau terlentang ( jangan pakai bantal).

Ujung tali a. Ujung talu pusat dijaga bersih dan kering.

pusat b. Mencuci sekitar tali pusat setiap hari

c. Mengompres alkohol 70%  1-2 kali sehari.

d. Bila  telah pulang di rumah, anjurkan agar ibu melaporkan ke

petugas kesehatan bila tali pusat berbau, ada kemerahan di

sekitarnya atau mengeluarkan cairan.

Imunisasi a. Dalam waktu 1 minggu pertama berikan imunisasi BCG, vaksin

Polio oral dan Hepatitis B.

 KONSEP DASAR

ASUHAN  KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan dengan

mengumpulkan data – data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai

permasalahan yang ada.

a. Identitas Klien

A. Nama Klien

B. Umur
 C. Suku / Bangsa

D. Agama

E. PekerjaanAlamat: Untuk mengetahui keadaan lingkungan dan tempat tinggal.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Anamnesa (Data Subjektif)

1) Tanggal / jam

2) Keluhan utama yaitu keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat dilakukan

pengkajian

3) Riwayat kehamilan yaitu riwayat positif/negatif pasien pada saat sebelum hamil

dan sesudah hamil

4) Riwayat persalinan

5) Riwayat persalinan:

a) Jenis Pesalinan.

b) Komplikasi dalam persalinan

c) Placenta dilahirkan secara spontan atau tidak, dilahirkan lengkap atau tidak,

ada kelainan atau tidak, ada sisa placenta atau tidak.

d) Tali pusat

e) Perineum

f) Perdarahan

g) Proses persalinan Bayi

6) Tanggal lahir: untuk mengetahui usia bayi

a) Tekanan darah pada nifas normal < 120 / 80 mmHg.

b) Nadi pada nifas normal 80 – 100 x/menit. Pernapasan pada nifas normal 16

– 20 x/menit, suhu normalnya 360 C

 c) BB dan PB : untuk mengetahui BB bayi normal atau tidak Normalnya >

2500 gr, BBLR < 2500 gr, makrosomi > 4000 gr.

d) Cacat bawaan : bayi normal atau tidak

e) Air ketuban: Air ketubannya normal atau tidak. Normalnya putih keruh.

Banyaknya normal atau tidak. Normalnya 500-1000 cc.

b. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Keadaan umum: untuk mengetahui keadaan ibu secara umum. Nifas normal

biasanya baik.

2. Keadaan emosional

Untuk mengetahui apakah keadaan emosional stabil / tidak dan apakah terjadi

post partum blues (depresi) pada post partum pada klien tersebut. Pada ibu nifas

normal keadaan emosional stabil.

3. Tanda Vital: 36,40C sampai 37,40C.

4. Pemeriksaan fisik

a) Muka

i. Kelopak mata : ada edema atau tidak

ii. Konjungtiva : Merah muda atau pucat

iii. Sklera : Putih atau tidak

b) Mulut: Lidah bersih

Gigi : ada karies atau tidak ada.

c) Leher

i. Kelenjar tyroid ada pembesaran atau tidak

ii. Kelenjar getah bening : ada pembesaran atau tidak.

iii. Dada

iv. Jantung : irama jantung teratur.

 v. Paru-paru : ada ronchi dan wheezing atau tidak.

vi. Payudara

vii. Bentuk simetris atau tidak, puting susu menonjol atau tidak, pengeluaran

colostrum (Mochtar, 1990 : 102).

viii. Punggung dan pinggang

ix. Posisi tulang belakang : normal atau tidak. Tidak normal bila ditemukan

lordosis.

x. CVAT : ada / tidak nyeri ketuk. Normalnya tidak ada.

xi. Abdomen

i. Bekas luka operasi: untuk mengetahui apakah pernah SC atau operasi

lain.

d) Uterus

Untuk mengetahui berapa TFU, bagaimana kontraksi uterus, konsistensi

uterus, posisi uterus. Pada ibu nifas 1 hari post partum normal TFU 2 jari di

bawah pusat dan kontraksinya baik. Konsistensinya keras dan posisi uterus di

tengah.

e) Pengeluaran lochea

Untuk mengetahui warna, jumlah, bau konsistensi lochea pada umumnya dan

menentukan adanya kelainan atau tidak. Pada ibu nifas yang normal 1 hari post

partum loceha warna merah jumlah + 50 cc, bau : dan konsistensi encer

(Mochtar, 1998 : 116).

f) Perineum
 Untuk mengetahui apakah pada perineum terdapat jahitan ataupun bekas

jahitan atau tidak. Pada nifas normal bisa ditemukan bekas jahitan. Kaji

kebersihan area perineum.

g) Kandung kemih

Untuk mengetahui apakah kandung kemih teraba atau tidak, pada ibu nifas

normal kandung kemih tidak teraba.

h) Extremitas atas dan bawah

1. Edema : ada atau tidak

2. Kekakuan otot dan sendi : ada atau tidak

3. Kemerahan : ada atau tidak

4. Varices : ada atau tidak

5. Reflek patella kanan & kiri: normalnya + Reflek patella negatif pada

hypovitaminase B1 dan penyakit urat syarat (Mochtar, 1998 : 102)

d. Uji Diagnostik

1. Darah: pemeriksaan Hb. HB ibu nifas normal: Hb normal 11 gram %

2. Golongan darah

Pemeriksaan golongan darah penting untuk transfusi darah apabila terjadi

komplikasi.

C. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia ( status

kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
 akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga

status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (carpenito, 2000)

Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien postpartum menurut Marilyn doengoes, 2001

yaitu :

1. Nyeri b.d involusi uterus, nyeri setelah melahirkan.

2. Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan/ kerusakan kulit.

D. Intervensi

  Intervensi keperawatan merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi

keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi

masalah  masalah klien.

Intervensi keperawatan yang mungkin dilakukan pada pasien dengan Post Partum Normal

seperti tabel di bawah ini :

No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri b.d involusi a. Tingkat nyeri Management nyeri

uterus b. Nyeri terkontrol 1. Lakukan pengkajian

c. Tingkat kenyamanan nyeri secara

Setelah dilakukan asuhan komprehensif termasuk

keperawatan selama 3 x 24 jam, lokasi, karakteristik,

klien dapat : durasi, frekuensi,

1) Mengontrol nyeri, dengan kualitas dan ontro

indikator : presipitasi.

a) Mengenal faktor- 2. Observasi reaksi

faktor penyebab nonverbal dari

b) Mengenal onset nyeri ketidaknyamanan.

c) Tindakan pertolongan 3. Gunakan teknik

non farmakologi komunikasi terapeutik

d) Menggunakan untuk mengetahui

analgetik pengalaman nyeri klien

e) Melaporkan gejala- sebelumnya.

gejala nyeri kepada 4. Kontrol ontro

tim kesehatan. lingkungan yang

f) Nyeri terkontrol mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

2) Menunjukkan tingkat nyeri, pe

dengan indikator: 5. ncahayaan, kebisingan.

a. Melaporkan nyeri 6. Kurangi faktor

b. Frekuensi nyeri presipitasi nyeri.

c. Lamanya episode 7. Pilih dan lakukan

 nyeri penanganan nyeri

d. Ekspresi nyeri; wajah (farmakologis/non

e. Perubahan respirasi farmakologis)

rate 8. Ajarkan teknik non

f. Perubahan tekanan farmakologis (relaksasi,

darah distraksi dll) untuk

g. Kehilangan nafsu mengetasi nyeri.

makan 9. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

10. Evaluasi tindakan

pengurang nyeri/ontrol

nyeri.

11. Kolaborasi dengan

dokter bila ada

komplain tentang

pemberian analgetik

tidak berhasil.

12. Monitor penerimaan

klien tentang

manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :

1. Cek program pemberian

analogetik; jenis, dosis,

dan frekuensi.
 2. Cek riwayat alergi.

3. Tentukan analgetik

pilihan, rute pemberian

dan dosis optimal.

4. Monitor TTV sebelum

dan sesudah pemberian

analgetik.

5. Berikan analgetik tepat

waktu terutama saat

nyeri muncul.

6. Evaluasi efektifitas

analgetik, tanda dan

gejala efek samping.

2. Risiko Infeksi b.d Tissue Integrity : Skin and Pressure Management

trauma jaringan / Mucous Membranes 1. Jaga kebersihan kukit

kerusakan kulit Hemodyalis akses agar tetap bersih dan

Kriteria hasil : kering

1. Integritas kulit yang baik 2. Monitor kulit akan

bisa dipertahankan adanya kemerahan

( sensasi, 3. Monitor aktivitas dan

elastisitas,temperatur, mobilitas pasien

hidrasi, pigmentasi ) 4. Monitor status nutrisi

2. Tidak ada luka / lesi pada pasien

kulit 5. Memandikan pasien

3. Perfusi jaringan baik dengan sabun dan air

4. Menunjukkan pemahaman hangat

 dalam proses perbaikan Insision site care

kulit dan mencegah 1. Membersihkan,

terjadinya sedera berulang memantau, dan

5. Mampu melindungi kulit meningkatkan proses

dan mempertahankan penyembuhan pada luka

kelembaban kulit dan yang di tutup dengan

perawatan alami dengan jahitan, klip, atau

streples.

2. Monitor proses

kesembuhan area insisi

3. Monitor tanda dan

gejala infeksi pada area

insisi

4. Bersihkan area sekitar

jahitan menggunakan

kapas lidi

5. Gunakan preparat

antiseptic, sesuai

program

6. Ganti balutan pada

interval waktu yang

sesuai atau biarkan

luka tetap terbuka

( tidak di balut )

sesuai program
  E. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan

dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah

direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan

F. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan

identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.      

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Irene M. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC

Huliana, Mellyana. 2003. Perawatan Ibu Pasca Melahirkan. Jakarta : Puspa Swara.
Reeder, Martin, Koniak-Griffin. 2011. Keperawatan Maternitas volume 2. Jakarta: EGC
Wiknjosastro Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga. Jakarta : YBP-SP. •
Manuaba, LB.G 1998, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk
Pendidikan Bidan
 ASUHAN KEPERAWATAN

(KASUS)

Nama Mahasiswa : Indang Sri Wighati

Tempat Praktek : RSUD Loekmonohadi Kudus

Tanggal : 09 Juli 2020

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
 Identitas pasien                     

Nama : Ny. S          

Umur : 30 tahun              

Agama : Islam     

Pendidikan : SMA          

Status Pernikahan : Kawin          

Alamat : Ds. Sukorejo Kec. Tunjungan Kab. Blora                        

Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. G

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP          

Status Pernikahan : Kawin

Hubungan dengan klien : Suami

Catatan Medis

Tgl Masuk RS : 11 Juli 2020

Diagnose medis : Post Partum Normal

Dokter bedah : dr. Panji Sp.B

Tanggal operasi : 07 Juli 2020

B. Keluhan Utama :

1. Keluhan utama masuk RS  : Nyeri pada perut bagian bawah

2. Riwayat keluhan utama    : Nyeri pada perineum

a. Mulai timbulnya : setelah melahirkan

b. Faktor pencetus : kontraksi uterus atau pengeluaran lochia

c. Lokasi keluhan : daerah perut bagian bawah

 d. Sifat nyeri : seperti tertusuk - tusuk

e. Kuantitas : Hilang timbul

f. Kualitas : sedang (5)

g. Hal – hal yang memberatkan  : saat pasien bergerak

h. Hal – hal yang meringankan   : saat pasien berbaring

i. Upaya untuk mengatasi           : ibu terlihat mengelus perutnya

Catatan Kronologis

Pada hari Jum’at, pukul 15.00 wib pasien mengeluh sakit perut sampai ke pinggang.

Kemudian pada hari Sabtu tanggal 11 juli 2020 pukul 14.20 wib, ibu masuk ruang

kebidanan diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri disertai dengan keluarnya lendir

bercampur darah, dan dilakukan vt oleh bidan, ibu sudah masuk pembukaan 8 cm.

Kemudian pada pukul 14.50 wib, bidan kembali melakukan VT dan didapatkan hasil ibu

sudah masuk pembukaan lengkap10 cm dan pada pukul 15.40 wit ibu melahirkan bayi

perempuan dengan Berat Badan 3.500 gram dan panjang badan 50 cm, bayi lahir

langsung menangis, kemudian pada pukul 15.55 wib plasenta dilahirkan spontan dengan

dibantu oleh bidan. Ada robekan perineum dan mendapat 4 jahitan dalam dan 4 jahitan

luar.

C. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat Haid

1) Menarche : 12 tahun

2) Siklus haid : 28 hari

3) Banyak ganti duk  : 2x/hari

4) Lamanya haid : 4 hari

5) Keluhan Haid : tidak ada

 6) HPHT : 20 Oktober 2019

7) Ramalan persalinan : 11 Juli 2020

8) Usia kehamilan saat ini    : 40 Minggu

b. Riwayat Obstetri

G : 1, P : 1, A : 1

c. Riwayat persalinan sekarang

1) Tanggal persalinan : 11 Juli 2020 / pukul : 15.40 wib

2) Tipe persalinan : spontan

3) Lama persalinan :   

Kala I :    Pada hari Jum’at , pukul 15.00 wib pasien mengeluh sakit perut

sampai ke pinggang. Kemudian pada hari Sabtu tanggal 11 juli 2020 pukul 14.20 wib,

ibu masuk ruang kebidanan diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri disertai

dengan keluarnya lendir bercampur darah, dan dilakukan vt oleh bidan, ibu sudah

masuk pembukaan 8 cm. Kemudian pada pukul 15.50 wit, bidan kembali melakukan

VT dan didapatkan hasil ibu sudah masuk pembukaan lengkap10 cm.

Total Kala I : 9 jam 20 menit yaitu dari pukul 15.00 wib – 14.20 wib.

Kala II : Berlangsung ± 1 jam 30 menit dari pukul 14.20 wit – 15.50 wib ibu

melahirkan secara spontan

Kala III  :Berlangsung ±15 menit dari pukul 15.40 wib – 15.55 wib         

Kala IV :

Observasi Kala IV

Waktu TD Nadi Suhu Kontraks Kandung

Jam ke TFU Perdarahan
(wib) (MmHg) (x/m) (ºc) i Uterus Kemih
1 15.55 100/70 80 36ºc 1 jari di Baik Kosong 50 cc (1 kali

bawah ganti duk)

pusar
 16.10 100/70 80 36ºc 1 jari di Baik Kosong -

bawah

pusar
16.25 100/70 84 36ºc 1 jari di Baik Kosong -

bawah

pusar

Waktu TD Nadi Suhu Kontraks Kandung

Jam ke TFU Perdarahan
(wib) (MmHg) (x/m) (ºc) i Uterus Kemih
2 16.40 100/70 84 36ºc 1 jari di Baik Kosong -

bawah

pusar
16.55 100/70 80 36ºc 1 jari di Baik Kosong -

bawah

pusar

Observasi 2 jam dan 6 jam Post Partum

TD
Waktu Nadi Suhu Kontraks Kandung
No. (MmHg TFU Perdarahan
(wit) (x/m) (ºc) i Uterus Kemih
)
1 18.55 100/70 80 36ºc 2 jari di Baik Kosong Pindah ke

bawah ruangan

pusar perawatan
22.55 100/70 80 36ºc 2 jari di Baik Kosong Ganti duk yang

bawah kedua

pusar
4) Jenis kelamin bayi :  Perempuan
 5) Berat badan :  3500 gram

6) Panjang Badan :  50 cm

7) APGAR Score 5 menit pertama   :

Bayi lahir dengan warna kulit merah seluruh tubuh (2), detak jantung 96x/menit (1), bayi

menangis kuat (2), gerakan aktif dan fleksi ekstremitas kuat (2), ada refleks bersin dan

batuk (2).

Total APGAR Score :9

8) APGAR Score 5 menit kedua       :

Warna kulit merah seuruh tubuh (2), detak jantung 112x/m (2), bayi menangis kuat (2),

gerakan aktif dan fleksi ekstremitas kuat (2), Ada refleks bersin dan batuk (2)

9) Total APGAR Score : 10

d. Riwayat kehamilan dan kelahiran sebelumnya

No Kehamilan Persalinan Anak Keterangan

Usia Jenis Jenis
Penyuli L
keha Penyulit kela Penolong kelam BB PB keadaan umur
t D
milan min in
40
3500 50
1 ming - P - Bidan P - Baik 2 hari
gr cm
gu

e. Riwayat keluarga berencana

1) Apakah pernah memakai kontrasepsi :     Tidak pernah

2) Jenis kontrasepsi yang dipakai :    Tidak ada

3) Sejak kapan :    Tidak ada

4) Adakah rencana mengikuti KB :    Ya, ada

5) Dimana ibu berencana mengikuti KB :    Puskesmas

6) Jenis kontrasepsi apa yang ingin dipakai :    Suntik

 7) Apakah keluarga atau suami mengizinkan :    Ya

f. Riwayat imunisasi

1) Imunisasi TT1 :    1x

2) Imunisasi TT2 :    1x

3) Berapa kali mengikuti imunisasi :    2x

4) Usia kehamilan saat mengikuti imunisasi :    4 & 6 bulan

g. Riwayat penyakit yang diderita

1) Tidak ada riwayat penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS, TBC.

2) Tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit kepala hebat, nyeri perut hebat

dan kejang.

3) Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkohol dan merokok.

h. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis, menular, dan turunan

i. Aspek psikososial, ekonomi, dan spiritual

1) Status emosional : Baik

2) Pola interaksi klien : pasien dapat berinteraksi dengan petugas, keluarga maupun

lingkungan dengan baik

3) Harapan ibu : ibu berharap bisa segera sembuh dan cepat pulang

4) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

5) Penghasilan dapat mencukupi kebutuhan sehari – hari

6) Ibu percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa bahwa ia akan segera pulih

j. Pola aktivitas sehari – hari

No Pola Aktivitas Sebelum Pengkajian Saat pengkajian

1 Pola Makan

a.      Frekuensi makan sehari 3x/hari 3x/hari

b.      Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam

 c.      Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi

d.      Jenis makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

e.      Keluhan saat makan Tidak ada Tidak ada

Pola minum

a.      Frekuensi minum sehari 5 – 6 gelas/hari 7 – 8 gelas/hari

b.      Keluhan saat minum Tidak ada Tidak ada

2 Pola eliminasi

a.      BAB

1)      Frekuensi/hari 2x/hari Belum BAB

2)      Konsistensi Lembek Tidak ada

3)      Warna Kuning Tidak ada

4)      Bau Khas Tidak ada

5)      Keluhan saat BAB Tidak ada Ibu takut BAB karena

ada jahitan

b.      BAK

1)      Frekuensi/hari 4 – 5x/hari

2)      Warna Kuning jernih 3 – 4x/hari

3)      Bau Pesing Kuning kemerahan

4)      Keluhan Tidak ada Pesing

3 Pola istirahat & tidur Nyeri

a.      Tidur siang 1 – 2 jam/hari

b.      Tidur malam 7 – 8 jam/hari 1 – 2 jam/hari

c.      Keluhan Tidak ada 4 – 5 jam/hari

4 Personal hygiene Sering terbangun, ibu

a.      Kebiasaan mandi/hari 2x/hari sering memikirkan peran

 b.      Kebiasaan gosok gigi 2x/hari barunya

c.      Kebiasaan mencuci rambut 2x/seminggu

5 Pola Aktivitas & Latihan 1x/hari

a.   Jenis olah raga 2x/hari

1)      Frekuensi 1x seminggu 1x/seminggu

2)      Aktivitas Jalan santai

b.   Pekerjaan

1)      Jenis pekerjaan Pekerjaan rumah tangga Tidak ada

2)      Keluhan Tidak ada Tidak ada

Tidak ada

Aktivitas dibantu

keluarga

B. Pemeriksaan fisik

1. Pengamatan umum

a. Keadaan umum :    Baik

b. Tingkat kesadaran :    compos mentis

2. Tanda – tanda vital

a. Suhu :    36ºc

b. Nadi :    80x/menit

c. Respirasi :    20x/menit

d. Tekanan darah :    120/70 mmHg

3. Pengukuran Antropometri

a. Berat Badan :    49 kg

 b. Tinggi Badan :    154 cm

4. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

1) Bentuk :    Simetris

2) Keadaan rambut :    Bersih

3) Warna :    Hitam

4) Nyeri kepala :    Tidak ada

5) Wajah :    ekspresi tampak meringis jika bergerak

b. Mata

1) Bentuk :    simetris kiri dan kanan

2) Konjungtiva :    anemis

3) Sklera  :    tidak ikterus

4) Fungsi penglihatan :    baik

c. Hidung

1) Struktur                        :    simetris kiri dan kanan

2) Fungsi penciuman       :    baik

d. Telinga

1) Struktur :    simetris kiri dan kanan

2) Fungsi pendengaran  :    baik

e. Leher

1) Vena jugularis             :    teraba

2) Arteri karotis                :    teraba

3) Kelenjar limfe / tiroid   :    tidak ada pembesaran

f. Dada

Payudara
 1) Bentuk                         :    simetris kiri dan kanan

2) Areola                         :    hiperpigmentasi

3) Colostrum                   :    ada kolostrum yang keluar

4) Puting susu                  :    tidak ada kelainan

5) Keluhan                       :    tidak ada

g. Abdomen

1) Inspeksi

a) Striae livida     :    ada

b) Linea nigra      :    ada

2) Palpasi

a) Tinggi fundus uteri  :    2 jari di bawah pusar

b) Kontraksi uterus      :    baik (teraba bundar dan keras)

h. Genetalia

1) Genetalia eksterna

a) Labia mayora :    lecet

b) Labia minora :    lecet

2) Genetalia interna

a) vagina            :    pengeluaran lochia rubra hari ke -1warna merah kehitaman,

bau amis, banyaknya ±50 cc (setiap ganti duk)

b) Perineum        :    terdapat luka jahitan perineum dengan D: 4 jahitan, L : 4

jahitan
C. Klasifikasi Data

Tgl PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

11 juli 2020 DS: Involusi uterus Nyeri akut

P: Pasien mengatakan nyeri pada

perut bagian bawah

Q: Rasa nyeri seperti tertusuk

tusuk

R: Nyeri pada bagian bawah

setelah melahirkan

S  : Skala nyeri 5

T: nyeri hilang timbul

DO:

Pasien tampak meringis

kesakitan

1.   
11 juli 2020 DS : klien mengatakan belum Trauma jaringan / Risiko infeksi

mengetahui tanda-tanda infeksi dan kerusakan kulit

belum mengetahui cara merawat

vulva hygene
 DO : klien tampak kebingungan

D. DIAGNOSA KEPERAWATN :

1. Nyeri akut b.d involusi uterus

2. Risiko infeksi b.d trauma jaringan / kerusakan kulit

E. INTERVENSI

TGL/JAM DX TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL TTD

KRITERIA HASIL
11 juli 2020 1 Setelah dilakukan 1. Observasi keluhan  1. Nyeri insisi

14.30 tindakn keperawatan nyeri,perhatikan bermakna pada

tindakan 3x24 jam, lokasi,intensitas paska operasi

diharapkan nyeri (skala 0-10)dan awal,diperberat

dapat berkurang dan faktor pemberat. oleh pergerakan,

teratasi dengan 2.  Monitor vital dan juga batuk.

kriteria: 3. Berikan posisi 2. Respon

a. Skala nyeri yang nyaman autonemik

berkurang untuk pasien meliputi

menjadi 0-2 4. Anjurkan pasien perubahan pada

b. Pasien untuk tekanan

terlihat rileks melaporkan nyeri darah,nadi dan

c. Melaporkan segera saat mulai. pernafasan yang

Nyeri 5. Berikan analgesic berhubugan

hilang/terkontr sesuai indikasi dengan keluhan

ol 6. Ajarkan teknik penghilang nyeri

distraksi dan
3. Memberikan

relaksasi dukungan
relaksasi, dan

juga

memfokuskan

ulang perhatian,

meningkatkan

rasa control dan

kemampuan

koping.

4.Mengontrol

atau mengurangi

nyeri untuk

meningkatkan

istirahat dan

meningkatkan

kerjasama

dengan cara

terapeutik

5. Perdarahan

pada

jaringan,bengka

k,inflamasi lokal

atau terjadinya

infeksi dapat

menyebabkan

timbulnya
 peningkatan

nyeri pada luka

6. Pemberian

analgetik dapat

berguna untuk

membantu

mengurangi

nyeri pasien
11 juli 2020 2 Setelah dilakukan 1. Kaji setiap 8 jam 1. Peningktan

14.35 WIB tindakn keperawatan sekali TTV

tindakan 3x24 jam, 2. Observasi menunjukkan

diharapkan tidak pengeluaran tanda infeksi

terjadi infeksi dan lochea beserta 2. Lochea

teratasi dengan karakteristiknya secara

kriteria: 3. Observasi tanda- normal

1. Suhu klien tanda infeksi berbau amis,

kembali seperti namun

normal kemerahan apabila

2. Lochea ( rubor ), kalor, lochea

berbau dolor, tumor, dan purulenta

normal fungsiolaesa berbau busuk

3. Tidak ada 4. Anjurkan pasien menandakan

tanda-tanda untuk melakukan adanya

gejala infeksi vulva hygiene 2 infeksi

4. Vulva kali sehari dan 3. Dengan

hygiene mengganti observasi

bersih pembalut 3 kali tanda inveksi

sehari dapat

diketahui

secara dini

adanya tanda

infeksi

sehingga bisa

dicegah

secara dini

4. Diharapkan

dapat

mencegah

perkembangb

iakan kuman

sehingga

infeksi tidak

terjadi
F. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd

12 juli 2020 I menyelidiki keluhan DO : pasien terlihat menahan nyeri di

08.00 nyeri,perhatikan lokasi bagian bawah ( miss V )

dan intensitas DS : pasien mengatakan nyeri timbul

ketika darah kelur

08.10 I mengatur posisi tidur DO : pasien tampak sedikit lebih

nyaman

DS : pasien mengatakan merasa sedikit

lebih nyaman

08.15 I memantau viatl sign. DO : TTV pasien

TD : 120/80 mmHg

RR : 22x/ menit

N : 100x/menit

S : 39.2OC

DS : klien bersedia di TTV

0820 I Mengkaji skala nyeri DO : skala nyeri 5

DS : klien tampak kesakitan dan gelisah

08.25 I Mengajarkan tehnik DS : klien mengatakan nyeri berkurang

distraksi relaksasi DO : klien tampak kesakitan dan gelisah

08.30 I Kolaborasi pemberian DO : pasien tampak tidak ada alergi

analgetik terhadap obat yang diberikan

 DS : pasien mengatakan bersedia

08.40 II Mengkaji TTV DO : TTV pasien

TD : 120/80 mmHg

RR : 22x/ menit

N : 100x/menit

S : 39.2OC

DS : klien bersedia

08.45 II Mengkaji cairan lochea DO : cairan lochea berbau amis

DS : klien mengatakan bersedia di cek

09.00 II Mengkaji tanda-tanda DO : tidak ada tanda-tanda yang infeksi

infeksi yang muncul

DS : pasien mengatakan bersedia

09.10 II Mengkaji kebersihan DO : pasien tampak kesulitan karena

vulva hygene menahan sakit

DS : pasien mengatakan bersedia

membersihkan vulva hygene dengan

bantuan perawat

13 juli 2020 I Mengatur posisi tidur DO : klien nampak nyaman

14.15 DS : klien mengatakan lebih nyaman

14.20 I Mengkaji skala nyeri DO : skala nyeri 3

Memantau TTV DS : pasien mengatakan nyeri terkadang

masih ada ketika digunakan bergerak

14.25 I Memantau TTV DO : TD : 110/80 mmHg

S : 37,5 C

N : 85x/mnt
 RR : 20x/mnt

DS : klien mengatakan bersedia

14.30 I Mengajarkan tehnik DO : klien tampak lebih tenang

distraksi relaksasi DS : klien mengatakan nyeri berkurang

14.35 I Kolaborasi pemberian DO : klien tampak lebih tenang

analgetik DS : klien mengatakan nyeri berkurang

14.40 II Mengkaji kebersihan DO : klien tanpak lebih mengerti cara

vulva hygene membersihkan area vulva hygene tanpa

bantuan pearawat.

DS : klien mengatakan bersedia

14 juli 2020 I Mengkaji skala nyeri DO : skala nyeri 0, klien tampak tenang

08.15 DS : Klien mengatakan lebih nyaman

08.20 I Memantau TTV DO : TD : 110/80

S : 36.0 C

N : 80x/mnt

RR : 20x/mnt

DS : klien mengtakan bersedia

08.25 I Menganjarkan tehnik DO : klien tampak tenang

distraksi relaksasi DS : klien mengatakan nyeri berkurang

08.30 I Kolaborasi analgetik DO : pasien tampak lebih tenang

DS : klien mengatakan nyeri hilang

08.35 II Mengkaji kebersihan DO : klien membersihkan sendiri

vulva hygene dengan lancar

DS : klien mengatakan lebih paham

tentang cara memnersihkan vulva

hygene seperti yang diintruksikan

perawat
G. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam Dx Evaluasi Ttd

12 juli I S : Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian ektermitas

2020 atas

10.00 O : Skala nyeri 5, klien tampak nyeri kesalitan

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

10.15 II S : Klien mengatakan sedikit bingung tentang tanda-tanda

infeksi

O : pasien tampak sedikit bingung

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi

13 juli I S : klien mengatakan nyeri mulai hilang

2020 O : skala nyeri 3, klien tampak lebih tenang

08.30 A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

14 juli II S : Klien tampak sedikit paham tentang tanda-tanda infeksi

2020 O : pasien tampak sedikit paham

08.35 A : masalah terasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

14 juli I S : klien mengatakan nyeri hilang

2020 O : skala nyeri 1

08.35 A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

08.40 II S : klien tampak paham tentang tanda-tanda infeksi

O : pasien tampak sudah paham

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi
 H. EVALUASI AKHIR

Tgl/jam Dx Evaluasi Ttd

15 juli 2020 I S : klien mengatakan nyeri hilang

14.00 O : skala nyeri 0

A : masalah tertasi

P : hentikan intervensi
15 juli 2020 II S : klien mengatakan paham tentang tanda-tanda infeksi dan

14.00 bisa menjaga vulva hygene sendiri dan dapat menjelaskan

kembali yang sudah di jelaskan oleh perawat

O : klien terlihat paham

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi
LAMPIRAN

SOP DISTRAKSI RELAKSASI

No Dokumen No Revisi Halaman

…………….. ……………..

STANDART Tanggal Terbit Disetujui Oleh,

OPERASIONAL
PROSEDUR …………….. ……………..

PENGERTIAN Memberi Rasa nyaman kepada pasien yang mengalami nyeri dengan
membimbing pasien untuk relaksasi dan distraksi.
1. Distraksi
Suatu metode untuk menghilsngksn nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal lain sehingga pasien
akan lupa terhadap nyeri yang dialami ( tidak pada pasien
hipertensi ).
(Prasetyo, 2010)
2. Relaksasi
Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada
pasien yang mengalami nyeri kronis. Rileks sempurna yang
dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh,
 kecemasansehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri.
Relaksasi dapat dilakukan dengan cara menganjurkan pasien
untuk melaksanakan teknik nafas dalam.
TUJUAN 1. Untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Untuk menurunkan ketegangan otot.
3. Untuk menimbulkan perasaan aman, nyaman, dan damai.
INDIKASI 1. Pasien dengan nyeri akut atau nyeri kronis
2. Pasien ansietas

PETUGAS Perawat

PERSIAPAN 1. Baby oil.

ALAT 2. Minyak telon.
3. Koran, tv dan handphone.

PROSEDUR 1. Tahap Pra Interaksi

PELAKSANAAN a. Melihat riwayat data nyeri terlebih dahulu.
b. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan.
c. Mengkaji program terapi yang diberikan oleh dokter.
d. Mencuci tangan.
e. Menyiapkan peralatan.
2. Tahap Orientasi
a. Memberi salam pada pasien dan menyapa nama pasien.
b. Menanyakan cara yang bisa dilakukan agar pasien merasa
rileks
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan.
d. Menanyakan persetuan dan kesiapan pasien.
3. Tahap Kerja
a. Teknik relaksasi
1) Mengatur posisi duduk atau bebaring yang nyaman
menurut kondisi pasien.
2) Intruksikan pasien untuk menarik nafas dalam
melalui hidung dan merasakan saat udara mengalir
dari tangan, kaki menuju paru-paru.
3) Pasien menahan nafas dalam 3-5 detik.
4) Kemudian di keluarkan secara perlahan melalui
 mulut dan tidak terdengar suara udara.
5) Setelah pasien merasa rileks perlahan-lahan irama
nafas ditambah. Gunakan pernapasan dada atau
abdomen bila frekuensi nyeri bertambah. Gunakan
pernapasan lebih dangkal dengan frekuensi lebih
cepat.
b. Teknik distraksi
1) Menwarkan pasien untuk distraksi.
2) Mengatur posisi duduk atau bebaring yang nyaman
menurut kondisi pasien.
3) Ajarkan pasien bernapas pelan-pelan.
4) Apabila pasien menginginkan memassage, massage
dilakukan sesuai rasa sakit yang diderita ( tidak pada
daerah luka dan tidak lawan jenis )
5) Tepuk-tepuk jari kaki sambil mengdengarkan lagu
atau menonton tv atau membaca koran.
6) Ajak pasien berbincang-bincang untuk mengurangi
rasa nyeri.
4. Tahap Terminasi
a. Melakukan evaluasi terhadap hasil dari tindakan relaksasi
dan diktraksi.
b. Menganjurkan pasien untuk mengulangi tindakan apabila
masih merasa nyeri.
c. Berpamitan dengan pasien.
d. Membereskan peralatan.
e. Mendokumentasikan hasil kegiatan.
f. Mencuci tangan.
Unit Terkait IGD, UGD, RAWAT INAP, RAWAT JALAN, POLODES
Sumber Uliyah, Musrifatul.2006.Keterangan Dasar Praktik Klinik
Keperawatan.Surabaya : Salambe Medika