ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE ( CHF )

DI BANGSAL DAUN KELOR RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tgl/ Jam masuk RS : 2 November 2019/ 15.20

Tanggal/ Jam Pengkajian : 3 November 2019/ 15.00
Metode Pengkajian : Auloanamnesa dan Autoanamnesa
Diagnosa Medis : CHF
No. Registrasi : 17550xxx

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 80 Tahun
Alamat : Boyolali
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 58 Tahun
Alamat : Boyolali
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada hari Sabtu, tanggal 2 November 2019 pasien mengatakan nyeri di
dada. Karena nyeri semakin terasa, pada jam 15.20 pasien datang ke IGD
RSUD Pandanarang Boyolali. mendapatkan terapi infus NaCl 12 tpm,
injeksi omephrazole 2x1 (40 mg), injeksi furosemid 1x1 (20 mg), injeksi
cefotaxime 2x1 (500 mg) dan O2 2 lpm. Kemudian pada pukul 19.30 WIB
pasien dipindahkan ke Bangsal Daun Kelor untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut.
Pengkajian Nyeri :
P :Pasien mengatakan nyeri karena sesak nafas dan kelelahan
Q :Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di daerah dada
S :Pasien mengatakan skala nyeri 6 dari rentang 1 – 10
T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien
mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat ataupun makanan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menurun dan menular.
 Genogram

Keterangan :
: Laki- laki : Tinggal 1 rumah

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 140/100 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 98 x/ menit
- Irama : teratur
3) Kekuatan : kuat
4) Pernafasan
 - Frekuensi : 28 x/menit
- Irama : tidak teratur
5) Suhu : 37 0C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : mesocepal
b. Kulit Kepala : bersih
c. Rambut : ikal beruban
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada oedema
2) Konjungtiva : anemis
3) Sclera : anikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ki/ka : ±3mm/±3mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat
bantu
b. Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip
c. Mulut : sedikit berbau, mukosa bibir lembab, gigi kekuningan
d. Telinga : bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran limfe
c. JVP : tidak ada peningkatan JVP
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris, pola nafas cepat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar wheezing
 b. Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : lup dup, tidak ada bunyi tambahan
6. Abdomen
Inspeksi : bersih, simetris, tidak ada luka/ lebam
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
7. Genitalia : bersih, tidak terpasang kateter
8. Rektum : tidak ada hemoroid
9. Ektremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan - -
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang gerak aktif aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan - -

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Sebelum Sakit :Pasien mengatakan pandangan terhadap kesehatannya
sangat penting, apabila pasiensakit biasanya periksa ke dokter atau
puskesmas terdekat dan terkadang hanya membeli obat di apotek.
Selama Sakit : Pasien mengatakan pandangan terhadap kesehatnnya
sangat penting, harapan terhadap penyakitnya cepat sembuh dan sikap
pasien terhadap pengobatan atau perawatan selama di rumah sakit
diterima pasien dengan baik.
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. PengkajianNutrisi (ABCD) :
A(Antropometri)
BB : 45 kg
TB : 155 cm
IMT : 18,7
B(Biokimia)
HB : 12,5 HT : 35,8
C(Clinical)
Turgor kulit normal, mulut lembab
D(Diit)
Bubur kasar dan sayur, pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi
habis
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Jenis Nasi dan sayur Bubur kasar dan sayur

Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Keluhan - -

3. PolaEliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1-2x sehari 1x sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Penggunaan Pencahar - -
Keluhan - -
b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 5-6x sehari 5x sehari
Jumlah Urine ±200 cc sekali BAK ±150 cc sekali BAK
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Pancaran khas Khas
Perasaan Setelah lega lega
Berkemih
Total Produksi Urine - 150 cc
Keluhan - -
c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
a. Minum 300 cc a. Urin 1500 cc Intake 2300 cc

b. Makanan 500 cc b. Feses 150 cc Output 1678 cc

c. Cairan IV 1500 cc c. Muntah - cc

d. IWL 28 cc
Total : 2300 cc Total : 1678 cc Balance +622 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitasditempattidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan :
0 :Mandiri 3 : dibantu orang lain dan alat
1: dengan alat bantu 4 : tergantung total
2 : dibantu orang lain
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 2 jam

Jumlah tidur malam 7 jam 6 jam

Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Rilek rilek
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Tidak ada
6. Pola Kognitif- Perseptual
a. Status mental
Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya
b. Kemampuan penginderaan
Pendengaran baik, pembicaraan terarahdan berinteraksi dengan
orang lain, mampu menidentifikasi tes raba, mampu membau
minyak kayu putih
c. Pengkajia nnyeri
P :Pasien mengatakan nyeri karena sesak nafas dan kelelahan
Q :Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di daerah dada
S :Pasien mengatakan skala nyeri 6 dari rentang 1 – 10
T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/ Citra Tubuh
Pasien merasa tidak nyaman di rumah sakit karena lingkungan RS
yang bising
b. Ideal diri
 Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin pulang ke rumah
c. Harga diri
Pasien merasa minder dan tidak percaya diri dengan penyakit yang
di deritanya
d. Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang ayah mempunyai 3 anak.
e. Identitas diri
Pasien mengatakn seorang laki- laki, sudah menikah dan
berkeluarga.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan komunikasi dengan keluarga, sesama pasien dan
perawat terjalin baik
9. Pola Seksualitas
Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak dan cucu
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan setiap ada masalah di keluarga diselesaikan secara
kekeluargaan
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam, selalu menjalankan
ibadah dan sholat 5 waktu
Selama sakit : pasien mengatakan bahwa selama dirawat di RS tidak
dapat beribadah dan shalat 5 waktu karena terbaring di tempat tidur
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan laboraturium dilakukan pada hari sabtu, tanggal 02
November 2019 pukul 15.55 wib dengan hasil :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,5 14-18 g/dl
Eritrosit 3,97 4.7-6.1 Juta/μl
Hematokrit 35,8 42-52 %
MCV 90,3 69-93 Fl
MCH 31,6 27-32 Pg
MCHC 35,0 32-36 g/dl
Leukosit 9640 4.1-10.9 /μl
Trombosit 136 140-392 ribu/μl
RDW-CV 13,2 11.5-14.5 %
MPV 8.8 0.1-14 fL
PDW 15.1 9.0-17.0
Lymfosit 14,1 22-40 %
Gran % 64.1 50-70 %
MID % 6,9 3-9 %
KIMIA
Cholesterol 238 <200 mg/dl
Ureum 46 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,96 0.9-1.3 mg/dl
SGOT 39 <35 u/l
SGPT 36 <41 u/l
VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Tanggal/ Kandungan Farmakologi
Jam
Infus NaCl 12 tpm Larutan Elektrolit Mengganti cairan
dan elektrolit
yang hilang
Inj. 2x1 Antibiotik Mengurangi
Omephrazole (40 kadar asam
mg) lambung
Inj. 1x1 Mengatasi
Furosemid penumpukan
cairan
Inj. 2x1 Antibiotik Menangani
Cefotaxime infeksi bakteri

Inj. 2x1 Antiemetik Mencegah dan

Ondansentro mengobati mual
n dan muntah
CPG 1x1 Antiplatelet Mencegah
penggumpalan
darah
Digoxin 1x1 Glikosida jantung Mengobati
jantung
O2 3 lpm Mencegah sesak
nafas
 ANALISA DATA
Nama : Tn. S No.CM : 17550xxx
Umur : 80 tahun Diagnosa Medik : CHF
No Data Fokus Problem Etiologi
.
1. DS : Pola nafas tidak Hiperventilasi
Pasien mengatakan sesak nafas efektif
Pasien mengatakan kesulitan
bernafas
DO :
- Pasien terlihat
menggunakan alat bantu
pernafasan
- Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 3 lpm
- Pola nafas pasien cepat
R : 28x/ menit
- Terdengar wheezing
2. DS : Nyeri akut Agen pencedera
Pasien mengatakan badanyya fisiologis
lemas
P : Pasien mengatakan nyeri
karena sesak nafas
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan negri
di daerah dada
S : Pasien mengatakan skala
nyeri 6
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :
- TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 37 oC
- Ekspresi wajah pasien
terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri
- Pasien tampak
memegangi dadanya
- Pasien terlihat cemas
dan gelisah
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No.CM : 17550xxx

Umur : 80 tahun Diagnosa Medik : CHF
Hari/ TglNo Tujuan dan kriteria Intervensi TTD
. hasil
Dx
Minggu, 3 1. Setelah dilakukan a. Monitor respirasi Yuni
November tindakan keperawatan dan status
2019 selama 3x24 jam, kebutuhan oksigen
diharapkan kebutuhan pasien
oksigen pasien b. Auskultasi suara
terpenuhi dengan nafas, catat adanya
kriteria hasil : suara tambahan
1. Sesak nafas c. Berikan posisi
berkurang yang nyaman
2. Tidak ada (semi fowler)
wheezing d. Kolaborasi dengan
3. Pola frekuensi dokter dalam
pernafasan pemberian oksigen
normal (16 – 24
x/ menit)
4. Mampu
bernafas dengan
mudah
2. Setelah dilakukan a. Monitor tanda – Yuni
tindakan keperawatan tanda vital
selama 3x24 jam, b. Lakukanpengkajia
diharapkan nyeri nnyerisecara
berkurang dengan komprehensif
kriteria hasil : c. Berikan posisi
1. Tanda-tanda yang nyaman
vital dalam d. Ajarkan teknik
rentang normal distraksi /
2. Nyeri berkurang relaksasi nafas
bahkan hilang dalam
3. Skala nyeri e. Kolaborasi dengan
 berkurang dari 6 dokter dalam
menjadi 1 pemberian
4. Pasien dalam analgetik
keadaan rileks
5. Ekspresi wajah
pasien tampak
tenang
 TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Tn. S No. CM : 17550xxx

Umur : 80 tahun Diagnosa Medik : CHF
Hari/ Tgl/ No Implementasi Respon TTD
Jam Dx
Minggu, 3 I Memonitor respirasi dan S: Pasien mengatakan sesak Yuni
November status kebutuhan oksigen nafas
2019 O: terpasang oksigen nasal
14.30 kanul 3 lpm
I,II Memonitor tanda-tanda S: pasien mengtakan
15.00 vital bersedia diperiksa
O: TD:140/90mmHg, Rr: 28
x/menit, N:98x/menit, S: 37o
C
15.30 I Mendengar suara nafas dan S: pasien mengatakan sesak
catat adanya suara nafas
tambahan O: Terdengan wheezing
16.00 II Mengkaji nyeri dengan P Q S: Pasien mengatakan nyeri
RST P: Pasien mengatakan
nyeri karena sesak nafas
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: disaderah dada
S: nyeri skala 5 dari
rentang 1-10
T: pasien mengtakan
nyeri hilang timbul
O: ekspresi pasien meringis
kesakitan
16.30 I,II Memeberikan terapi obat S: pasien mengatakan
bersedia disutik melalui
selang infus
O: obat masuk melalui IV
Pasien mau meminum obat
oralnya
19.00 I,II Memeberikan posisi yang S: pasien mengatkan mau
nyaman (semi fowler) diposisikan setengah duduk
O: pasien dengan posisi
setengah duduk
Senin, 4 I,II Memonitor tanda-tanda S: pasien mengatakan Yuni
November vital pasien bersedia diperiksa
2019 O: TD: 120/90 mmHg,
14.30 N:885x/menit, Rr:
25x/menit, S: 36,5oC
16.00 II Berkolaborasi dengan S: pasien mengatakan sesak
dokter dalam pemberian nafas berkurang
obat O: pasien tampak lebih
rileks
16.30 II Mengkaji nyeri dengan P Q S: pasien mengatakan nyeri
RST P: Pasien mengatakan
sesak nafas berkurang
Q: seperti ditekan
R: disaderah dada
S: nyeri skala 2 dari
rentang 1-10
T: pasien mengtakan
nyeri hilang timbul
O: pasien tampak lebih
tenang
17.00 II Mengajrkan teknik nafas S: pasien mengatakan
dalam bersedia diajarkan teksnik
nafas dalam
O: pasien mampu
mengulang apa yang
diajarkan
18.30 I Memonitor respirasi dan S: pasien mengatakan sesak
status kebutuhan oksigen nafas berkurang
pasien O: terpasang oksigen nasal
kanul 1 lpm
19.30 I Mendengarkan suara nafas, S: pasien mengtakan sudah
catat adanya bunyi bisa bernafas normal
tambahan O: tidak ada bunyi nafas
tambahan
Selasa, 5 I,II Memonitor respirasi dan S: pasien mengtakan sudah Yuni
November status kebutuhan oksigen mampu bernafas lega tanpa
2019 pasien bantuan alat
08.30 O: pasein terlihat rileks
I Mendengarkan suara nafas, S: pasien mengatakan sudah
09.30 catat adanya bunyi bisa bernafas normal
tambahan O: tidak bunyi nafas
tambahan
10.30 II Mengkaji nyeri dengan P Q S:
RS T P: pasien mengatakan
sudah tidak nyeri
S: skala nyeri 1 dari
rentang 1-10
O: pasien terlihat lebih
rileks
11.00 I,II Mengobservasi tanda-tanda S: pasien mengatakan mau
vital dieperiksa
O: TD: 120/80 mmHg, N:
85 x/menit, Rr:24 x/menit,
S: 36oC
11.30 I,II Memberikan terapi obat S: pasien mengatakan mau
diberikan obat melalui seng
infus
O: obat masuk melalui IV
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 17550xxx
Umur : 80 tahun Diagnosa Medik : CHF
Hari/ Tgl/ No Evaluasi TTD
Jam Dx
Minggu, 3 I S: pasien mengtakan sesak nafas Yuni
November O: TD:130/90mmHg, RR : 26 x/menit, N: 90x/menit,
2019 S: 36,5o C
A: masalah belum teratasi
20.00 P: lanjutkan intervensi
 Monitor respirasi dan kebutuhan oksigen
 Auskultasi adanya suara tambahan
 Berikan posisi nyaman semi fowler
 Kolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian oksigen

II S : pasien mengatakan nyeri

P: Pasien mengatakan nyeri karena sesak nafas
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: disaderah dada
S: nyeri skala 5 dari rentang 1-10
T: pasien mengtakan nyeri hilang timbul
O: ekspresi pasien meringis kesakitan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor tanda – tanda vital
 Berikanposisi yang nyaman
 Ajarkanrelaksasinafasdalam
 Kolaborasidengandokterdalampemberiananal
getik
Senin, 4 I S: pasien mengtakakan sesak nafas namun sudah Yuni
November berkurang
2019 O: terpasang oksigen canul nasal 2 lpm
TD: 120/90 mmHg, N:85x/menit, Rr: 25x/menit,
20.00 S: 36oC
A: masalah tteratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Monitor respirasi dan kebutuhan oksigen
 Auskultasi adanya suara tambahan

II S : pasien mengatakan nyeri

 P: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
Q: seperti ditekan
R: disaderah dada
S: nyeri skala 2 dari rentang 1-10
T: pasien mengtakan nyeri hilang timbul
O: pasien tampak lebih tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Berikan posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik nafas dalam
 Kolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian analgetik

Selasa, 5 I S :pasien mengatakan sudah bisa bernafas lega tanpa Yuni

November bantuan alat
2019 O : pasien tampak rileks
TD: 120/80 mmHg, N: 85 x/menit, Rr :24x/menit,
14.00 S: 36oC
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

II S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri

P: Pasein mengatakan sudah tidak merasa nyeri
S: skala nyeri 1 dari rentang 1-10
O: pasien terllihat rileks
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan