Model Dokumentasi SOR
Model Dokumentasi SOR
Tanda Tangan
Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana
dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),
Planning (perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),
Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi),
dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan
yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu
kesehatan klien.
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan
indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau
Perawat, serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.
2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2. Data yang tidak nomal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal mudah ditandai.
4. Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
3. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan
kepada klien .
5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian
terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada
Model Dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.