PERAN ASESOR INTERNAL

DALAM PERSIAPAN AKREDTASI RS

Dr.dr.Sutoto,M.Kes
Curiculum Vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
 Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
 Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
 Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
 Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
 Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
 Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
 Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA
 Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998
 Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979
 Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992
 Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
 Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
 Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
 Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I(Sutoto.KARS
Feb-Juli 2010) 2
 Asesor internal
 Tugas: Melakukan evaluasi terhadap
implementasi kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan menggunakan
instrumen yang digunakan oleh surveior KARS.
 Instrumen:
1. Check-list Telaah Dokumen
2. Format telaah rekam medis tertutup
3. Format telaah pemeriksaan fasilitas
4. Form Kajian Tenaga keperawatan
5. Form Kajian Tenaga Kesehatan profesional lainnya
6. Lembar kualifikasi staf medis dll
CEK-LIS: TELAAH DOKUMEN
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing 2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
 CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR (TRACER

METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri

sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien
yg dirawat di rumah sakit
SURVEI UNTUK MENCARI BUKTI-
BUKTI IMPLEMENTASI
 Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan
melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaran
 Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi
jantung paru (RJP/CPR)
 Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci
tangan sesuai standar WHO
 Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan
menerma perintah lisan/via telepon
 Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari
sumber aslinya
 dll
 Metode Telusur
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
2. integrasi laboratorium
2. TELAAH DOKUMEN

 POKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA

DOKUMEN SECARA TERATUR
PERKELOMPOK SURVEIOR
 SURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST
DOKUMEN
 TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP

 SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 4

(EMPAT ) BULAN KEBELAKANG
 MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM
MEDIS TERSEBUT
 MENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM MEDIS
TERTUTUP UNTUK MEMANTAU KEPATUHAN TERHADAP
BERBAGAI STANDAR YANG HARUS
DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS
TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA

 Meminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari itu

 (High volume, High risk, Operasi,
Hemodialisis, ekselensi RS)
 Telusur di ruang rawat
 RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat
yang bertanggung jawab terhadap pasien
 Wawancara terhadap pasien dan DPJP dan
Perawat
Contoh Pertanyaan Untuk
Pasien
 Surveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada
pasien apakah berkenan untuk di wawancarai
 Menanyakan berapa lama mondok ? , siapa dr yang
merawat apakah dokter memberikan penjelasan
perencanaan pelayananan (HPK 6.1)
 Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter
tentang obat yang diberikan (manfaat,cara minum,
dan efek samping, dll) ?
 Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum
memberikan infus kepada saudara ? (identifikasi
pasien SKP 1)
 Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah
anda memberitahu petugas kesehatan (MPO 7)?
Contoh Pertanyaan untuk Perawat
 Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK
2.2)
 Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan
dan bagaimana anda melaporkan kepada dokter serta
bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)
 Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan
resusitasi, jelaskan ? (2.3)
 Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk
memberikan obat lewat telepon diterima secara benar Apa
yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien
? ( SKP2)
 Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang
yang tepat , dan obat telah sesuai dengan perintah dokter?
(SKP1, SKP2)
 Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan
adalah obat High alert ? jelaskan ( 5benar +double check)
Contoh Pertanyaan untk
dokter
1. Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian
obat atau tindakan secara lisan/telpon telah
diterima oleh penerima instruksi dengan benar ?
(SKP 2)
2. Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien
yang anda akan beri tindakan adalah pasien yg
tepat (SKP1)
3. Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang
anda buat aman ? (kriteria peresepan, MPO 4)
4. Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin
menambah obat dalam formularium? (2.1)
TELUSUR LINGKUNGAN
 WAWANCARA DENGAN PIMPINAN
Tujuan
 MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH
SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS
Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)
 Direktur Utama rumah sakit.
 Para Direktur rumah sakit
 Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.
 Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.
 Ketua Komite Medis.
 Komite mutu
SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA
MASALAH YG DIBAHAS:
 Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan
pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.
STANDAR YG DIBAHAS
 TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI
YANG DIBAHAS
 Struktur organisasi.
 Uraian misi rumah sakit.
 Anggaran belanja.
 Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).
 Manajemen sumber daya manusia.
 Rencana manajemen informasi.
 Rencana manajemen mutu.
 Lembar kerja peraturan dan perundangan.
QUESTION ?