PEMERINTAH KABUPATEN PATI

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Jalan Raya Pati - Kudus Km. 3,5Pati Kode Pos: 59163
Telepon : (0295) 387237 e-mail : bpbdkabpati@gmail.com
Faksimile : (0295) 386416 Website : bpbdpati.info

SURAT KETERANGAN JALAN

No : ....................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTINUS BUDI PRASETYA, S.Sos
NIP : 196909251990011002
Jabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Pati

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Alamat :
NIK :

akan melaksanakan perjalanan dengan :

Alamat tujuan :
Keperluan :
Kendaraan :
Nopol :
Hari / Tanggal Perjalanan :

Setelah memeriksa berkas – berkas yang dibawa yang bersangkutan, dengan ini DIIJINKAN
melakukan perjalanan dengan tujuan dan keperluan sesuai keterangan diatas, dengan tetap
memenuhi protokol kesehatan Covid-19 (jaga jarak fisik, menggunakan masker, dan keharusan
lolos hasil Rapid Test yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari instansti / lembaga
kompeten). Surat Keterangan ini berlaku selama 7 (tujuh) hari sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian Surat Keterangan ini, agar petugas check point dapat membantu seperlunya.

Dikeluarkan di Pati
Pada tanggal
KEPALA PELAKSANA
BPBD KABUPATEN PATI

MARTINUS BUDI PRASETYA, S.Sos

NIP. 196909251990011002