Menjelaskan Mekanisme Pengeluaran Urine

Transpor Urine dari Ginjal menuju Ureter melalui Kandung Kemih

Kalises Kalises
Pelvis Kandung
Ginjal (Calix) (Calix Ureter Uretra
Renalis Kemih
Minor) Mayor)

Gambar 3.1 Pengeluaran Urine

Urine yang dikeluarkan dari kandung kemih pada dasarnya memiliki komposisi yang
sama dengan cairan yang mengalir keluar dari duktus koligens.
Urine mengalir dari duktus koligens menuju kalises ginjal. Urine meregangkan
kalises dan meningkatkan aktivitas pacemaker yang ada, yang kemudian akan
memicu kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis ginjal dan ke arah bawah di
sepanjang ureter, dengan demikian memaksa urine mengalir dari pelvis ginjal ke
arah kandung kemih. Pada orang dewasa, ureter normal panjangnya 25 sampai 35
cm (10 sampai 14 inci).
Dinding ureter terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh saraf simpatis dan
parasimpatis serta pleksus neuron dan serat saraf intramural sepanjang ureter.
Seperti otot polos viseral lainnya, kontraksi peristaltik pada ureter diperkuat oleh
rangsang parasimpatis dan dihambat oleh rangsang simpatis.
Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di dalam area trigonum
kandung kemih. Biasanya, ureter berjalan miring sepanjang beberapa sentimeter
ketika melewati dinding kandung kemih. Tonus normal otot detrusor di dalam
kandung kemih cenderung akan menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran
balik (refluks) urine dan kandung kemih ketika tekanan di dalam kandung kemih
meningkat selama miksi atau selama kompresi kandung kemih. Setiap gelombang
peristaltik di sepanjang ureter meningkatkan tekanan di dalam ureter sehingga
daerah yang menuju kandung kemih membuka dan memungkinkan aliran urine ke
dalam kandung kemih.
Pada beberapa orang, jarak yang ditempuh ureter di dalam dinding kandung kemih
lebih pendek dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama miksi tidak
selalu menyebabkan oklusi ureter yang lengkap. Akibatnya, sebagian urine dalam
kandung kemih didorong ke belakang ke arah ureter, kondisi ini disebut refluks
vesikoureter. Refluks semacam ini dapat menyebabkan pembesaran ureter dan, jika
berat, dapat meningkatkan tekanan dalam kalises ginjal dan struktur medula ginjal,
menyebabkan kerusakan di daerah ini.
Sensasi Nyeri dalam Ureter, dan Refleks Ureterorenal.
Ureter banyak dipersarafi oleh serat saraf nyeri. Bila ureter terbendung (misalnya,
oleh batu ureter), terjadi refleks konstriksi kuat, disertai dengan nyeri hebat. Impuls
nyeri juga menyebabkan refleks simpatis balik ke ginjal untuk mengonstriksi arteriol
ginjal, sehingga menurunkan keluaran urine dari ginjal. Efek ini disebut refleks
ureterorenal dan penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan ke pelvis
ginjal pada keadaan ureter terbendung.

Anatomi dan Fisiologis Kandung Kemih

Kandung kemih merupakan suatu ruang otot polos yang terdiri atas dua bagian
utama: (1) bagian korpus, yang merupakan bagian utama kandung kemih, dan
tempat pengumpulan urine. serta (2) bagian leher berbentuk corong, yang
merupakan perpanjangan bagian korpus kandung kemih, berjalan ke bawah dan ke
depan menuju segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Bagian bawah
leher kandung kemih disebut uretra posterior karena bagian ini berhubungan dengan
uretra.
Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas ke
segala arah, dan ketika berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan di dalam
kandung kemih hingga 40-60 mm Hg. Jadi, kontraksi otot detrusor merupakan tahap
utama pada proses pengosongan kandung kemih. Sel-sel otot polos pada otot
detrusor menyatu membentuk jaras listrik bertahanan rendah dari sel otot yang satu
ke yang lain. Oleh karena itu, potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot
detrusor, dari satu sel otot ke sel berikutnya, menyebabkan kontraksi seluruh
kandung kemih pada saat yang bersamaan.

Gambar 3.2 Perbandingan Uretra Pria dan Wanita

Pada dinding posterior kandung kemih, tepat di atas leher kandung kemih, terdapat
daerah segitiga kecil yang disebut trigonum. Pada bagian terendah apeks trigonum,
leher kandung kemih membuka ke arah uretra posterior, dan kedua ureter
memasuki kandung kemih di bagian atas apeks trigonum. Trigonum dapat dikenali
karena mukosanya, lapisan dalam kandung kemih licin, berbeda dengan mukosa di
bagian lain kandung kemih yang berlipat-lipat membentuk rugae.
Setiap ureter, saat memasuki kandung kemih, berjalan miring melintasi otot detrusor
dan kemudian berjalan lagi 1 sampai 2 cm di bawah mukosa kandung kemih
sebelum mengosongkan urine ke kandung kemih.
Panjang leher kandung kemih (uretra posterior) adalah 2 sampai 3 cm, dan
dindingnya tersusun atas otot detrusor dijalin dengan sejumlah besar jaringan
elastis. Otot di daerah ini disebut sfingter interna. Tonus normalnya menyebabkan
leher kandung kemih dan uretra posterior tidak mengandung urine dan dapat
mencegah pengosongan kandung kemih hingga tekanan pada bagian utama
kandung kemih meningkat melampaui nilai ambang.
Setelah melewati uretra posterior, uretra berjalan melalui diafragma urogenital, yang
mengandung suatu lapisan otot yang disebut sfingter eksterna kandung kemih. Otot
ini merupakan otot rangka volunter, berbeda dengan otot pada bagian korpus dan
leher kandung kemih, yang seluruhnya merupakan otot polos. Otot sfingter eksterna
berada di bawah kendali volunter sistem saraf dan dapat digunakan untuk
mencegah miksi secara sadar bahkan ketika kendali involunter berusaha untuk
mengosongkan kandung kemih.
Persarafan Kandung Kemih
Serat sensorik mendeteksi derajat regangan dalam dinding kandung kemih. Sinyal-
sinyal regangan khususnya dari uretra posterior merupakan sinyal yang kuat dan
terutama berperan untuk memicu refleks pengosongan kandung kemih.
Persarafan motorik yang dibawa dalam nervus pelvikus merupakan serat
parasimpatis. Saraf ini berakhir di sel ganglion yang terletak di dalam dinding
kandung kemih. Kemudian saraf-saraf postganglionik yang pendek akan
mempersarafi otot detrusor.

Gambar 3.3 Persarafan yang Merangsang Kandung Kemih

Selain saraf pelvis, terdapat dua jenis persarafan lain yang penting untuk mengatur
fungsi kandung kemih. Saraf yang paling penting adalah serat motorik skeletal yang
dibawa melalui nervus pudendus ke sfingter eksterna kandung kemih. Saraf ini
merupakan serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengatur otot rangka
volunter sfingter tersebut. Kandung kemih juga mendapatkan persarafan simpatis
dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrik, yang terutama berhubungan
dengan segmen L-2 medula spinalis. Serat simpatis ini terutama merangsang
pembuluh darah dan memberi sedikit efek terhadap proses kontraksi kandung
kemih.
Peran Sfingter Uretra
Sfingter adalah cincin otot yang dapat menutup atau memungkinkan jalan melalui
suatu pembukaan. Sfingter uretra internum merupakan otot polos dan, karenanya,
tidak berada di bawah kontrol volunter. Sfingter ini sebenarnya bukan suatu otot
tersendiri, tetapi terdiri dari bagian terakhir kandung kemih. Ketika kandung kemih
melemas, susunan anatomik regio sfingter uretra internum menutup pintu keluar
kandung kemih.

Gambar 3.4 Kontrol Refleks dan Volunter Berkemih

Di bagian lebih bawah saluran keluar, uretra dilingkari oleh satu lapisan otot rangka,
sfingter uretra eksternum. Sfingter ini diperkuat oleh diafragma pelvis, suatu
lembaran otot rangka yang membentuk dasar panggul dan membantu menunjang
organ-organ panggul (lihat gambar 3.1). Neuron-neuron motorik yang mensarafi
sfingter eksternum dan diafragma pelvis terus menerus mengeluarkan sinyal dengan
tingkat sedang kecuali jika mereka dihambat sehingga otot-otot ini terus berkontraksi
secara tonik untuk mencegah keluarnya urine dari uretra. Dalam keadaan normal,
ketika kandung kemih melemas dan terisi, baik sfingter internum maupun eksternum
menutup untuk menjaga agar urine tidak menetes. Selain itu, karena sfingter
eksternum dan diafragma pelvis adalah otot rangka dan karenanya berada di bawah
kontrol sadar, orang dapat secara sengaja mengontraksikan keduanya untuk
mencegah pengeluaran urine meskipun kandung kemih berkontraksi dan sfingter
internum terbuka.
Refleks Miksi
Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi urine. Miksi
melibatkan dua tahap utama: Pertama, kandung kemih terisi secara progresif hingga
tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas; keadaan ini
akan mencetuskan tahap kedua, yaitu adanya refleks saraf disebut refleks miksi
yang akan mengosongkan kandung kemih atau, jika gagal, setidaknya akan
menyebabkan keinginan berkemih yang disadari. Meskipun refleks miksi adalah
refleks medula spinalis yang bersifat otonom, refleks ini dapat dihambat atau
difasilitasi oleh pusat-pusat di korteks serebri atau batang otak.
Seiring dengan pengisian kandung kemih, tampak tumpang tindih kurva peningkatan
kontraksi miksi, seperti yang ditunjukkan oleh kurva berbentuk runcing terputus-
putus. Kontraksi ini dihasilkan dari refleks regang yang dipicu oleh reseptor regang
sensorik di dalam dinding kandung kemih, terutama oleh reseptor di uretra posterior
ketika daerah ini mulai terisi dengan urine pada tekanan kandung kemih yang lebih
tinggi. Sinyal sensorik dari reseptor regang kandung kemih dikirimkan ke segmen
sakralis dari medula spinalis melalui nervus pelvikus, dan kemudian dikembalikan
secara refleks ke kandung kemih melalui serat saraf parasimpatis dengan
menggunakan persarafan yang sama.
Bila kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi miksi ini biasanya akan
berelaksasi secara spontan dalam waktu kurang dari semenit, otot detrusor berhenti
berkontraksi, dan tekanan turun kembali ke nilai dasar. Ketika kandung kemih terus
terisi, refleks miksi menjadi semakin sering dan menyebabkan kontraksi otot
detrusor yang lebih kuat.
Sekali refleks miksi dimulai, refleks ini bersifat regenerasi sendiri." Artinya, kontraksi
awal kandung kemih akan mengaktifkan reseptor regang yang menyebabkan
peningkatan impuls sensorik yang lebih banyak dari kandung kemih dan uretra
posterior, sehingga menyebabkan peningkatan refleks kontraksi kandung kemih
selanjutnya; jadi, siklus ini akan berulang terus-menerus sampai kandung kemih
mencapai derajat kontraksi yang cukup kuat. Kemudian, setelah beberapa detik
sampai lebih dari semenit, refleks yang beregenerasi sendiri ini mulai kelelahan dan
siklus regeneratif pada refleks miksi menjadi terhenti, memungkinkan kandung
kemih berelaksasi.
Jadi, refleks miksi merupakan siklus yang lengkar; yang terdiri atas (1) kenaikan
tekanan secara cepat dan progresif, (2) periode tekanan menetap, dan (3)
kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal.
Bila refleks miksi yang telah terjadi tidak mampu mengosongkan kandung kemih,
persarafan pada refleks ini biasanya akan tetap dalam keadaan terinhibisi selama
beberapa menit hingga 1 jam atau lebih, sebelum terjadi refleks miksi berikutnya.
Bila kandung kemih terus-menerus diisi, akan terjadi refleks miksi yang semakin
sering dan semakin kuat. Bila refleks miksi sudah cukup kuat, akan memicu refleks
lain yang berjalan melalui nervus pudendus ke sfingter eksterna untuk
menghambatnya. Jika inhibisi ini lebih kuat di dalam otak daripada sinyal konstriktor
volunter ke sfingter eksterna, maka akan terjadi pengeluaran urine. Jika tidak,
pengeluaran urine tidak akan terjadi hingga kandung kemih terus terisi dan refleks
miksi menjadi lebih kuat lagi.
Fasilitasi atau Inhibisi Proses Miksi oleh Otak
Refleks miksi adalah refleks medula spinalis yang bersifat otonom, tetapi dapat
dihambat atau difasilitasi oleh pusat di otak. Pusat ini meliputi (1) pusat fasilitasi dan
inhibisi kuat di batang otak, terutama terletak di pons, dan (2) beberapa pusat yang
terletak di korteks serebri yang terutama bersifat inhibisi tetapi dapat berubah
menjadi eksitasi.
Refleks miksi merupakan penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat yang
lebih tinggi yang akan melakukan kendali akhir untuk proses miksi sebagai berikut.
1.Pusat yang lebih tinggi menjaga agar refleks miksi tetap terhambat sebagian,
kecuali bila miksi diinginkan.
2.Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah miksi, bahkan jika terjadi refleks miksi,
dengan cara sfingter kandung kemih eksterna melakukan kontraksi tonik hingga saat
yang tepat datang.
3.Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat miksi sakral
untuk membantu memulai refleks miksi dan pada saat yang sama menghambat
sfingter eksterna sehingga pengeluaran urine dapat terjadi.
Pengeluaran urine secara volunter biasanya dimulai dengan cara berikut: Mula-
mula, orang tersebut secara volunter mengontraksikan otot perutnya, yang akan
meningkatkan tekanan di dalam kandung kemih dan memungkinkan urine tambahan
memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior akibat tekanan, sehingga
meregangkan dindingnya. Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan
refleks miksi dan sekaligus menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh
urine akan dikeluarkan, dan menyisakan tidak lebih dari 5 sampai 10 ml urine di
dalam kandung kemih.