7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Buli-buli Buli merupakan suatu organ berongga yang terletak dibelakang tulang simfisis pubis dan menempati sebagian besar rongga pelvic. Dalam keadaan buli penuh, letaknya lebih tinggi dari tulang simpisis pubis sehingga dapat diraba atau diperkusi dari luar. Bila isi buli melebihi kapasitas buli over distensi, baik akut maupun kronis, maka usus akan terdorong ke atas dan benjolan dapat terlihat dari luar. Berdasarkan topografinya pada laki-laki di bagian posterior buli terdapat vesika seminalis, vasdeferen, ureter dan rectum. Daerah fundus dan posterior dilapisi oleh peritoneum. Secara garis besar dibagi atas dua komponen yaitu : korpus yang terletak diatas orifisium ureter, dan dasar buli yang terdiri dari trigonum posterior deep destrusor dan dinding anterior buli. Secara histologis otot longitudinal dari dasar buli meluas kearah distal kedalam uretra membentuk lapisan longitudinal yang melingkari leher buli. (Harrison Simon CW, 1994 & Tanagho E.A ,1992).

Dinding buli terdiri dari 3 lapis yaitu: lapisan mukosa,lapisan otot dan lapisan emak. Pada bagian tengah, lapisan muscular dibentukoleh otot polos yang disebut detrusor. Otot detrusor yang arah seratnya saling menyilang sedemikian rupa sehingga kontraksi otot-otot tersebut menyebabkan buli mengkerut, dengan demikian terjadi pengosongan isi rongga. Ureter bermuara pada trigonum buli dengan menembus otot detrusor secara oblig. Perjalanan ureter yang seperti ini dapat memberikan suatu mekanisme katup untuk mencegah kembalinya urin dari buli ke ginjal.( Steer W.D.,1998) Ada tiga fungsi utama buli yaitu : sebagai reservoir urin, fungsi ekpulsi urin, dan anti refluk. Sebagai reservoir buli-buli berkapasitas 400-500 cc. Fase pengisian buli ditandai dengan penyesuaian volume buli-buli terhadap peningkatan jumlah urin pada suatu tekanan yang rendah, kurang 20 cm H2O. Menjelang fase pengisian, otot detrusor mengalami relaksasi untuk

mengakomodasikan peningkatan volume. Dengan penuhnya volume buli-buli akan menyebabkan peregangan dinding yang dapat merangsang reseptor

sehingga otot buli berkontraksi, tekanan dalam buli meningkat dan uretra posterior membuka. Keadaan ini dirasakan sebagai perasaan ingin kemih, namun masih dapat diatur secara volunter oleh spingter eksterna.Pada kondisi ini kedudukan kandung kemih dipertahankan oleh kelompok otot-otot levator ani terutama otot pubokoksigeus.

SISTEM PERSARAFAN KANDUNG KEMIH Fungsi dari sistem urinaria bagian bawah adalah bergantung dari fungsi sistem persarafan dari otak. Sistem persarafan dibagi menjadi system saraf pusat dan system saraf tepi. Sistem saraf pusat mencakup otak dan medulla spinalis. Sistem saraf tepi mencakup saraf autonomic dan somatik. Sistem saraf autonom tidak dibawah control kesadaran dan disebut system involunter. Sistem saraf involunter mencakup, system saraf simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf simpatis yang berasal dari segmen thorakolumbal (T11-L2) dan sacral pada medulla spinalis yang berjalan menuju ke ganglia mesentarika

inferior (pleksus mesentarika inferior) lalu menuju ke nervus hipogastrik atau nervus pelvikus yang berjalan pada rantai paravertebral yang berada pada kandung kemih dan uretra. Sistem saraf ini mengatur pengisian kandung kemih melalui (1) merelaksasi otot kandung kemih sehingga dapat diisi oleh urin, dan (2) mengkontraksikan sfingter uretra internal dalam mecegah urin memasuki uretra. Sistem saraf parasimpatis yang berasal dari S2-S4 yang berjalan dari akral sacral dan nervus pelvikus yang mnuju keganglia yang berada pada pleksus pelvikus dan dinding kandung kemih.Saraf parasimpatis dapat menimbulkan keinginan untuk berkemih atau pengosongan kandung kemih malalui (1)

stimulasi otot kandung kemih untuk berkontraksi sehingga menyebabkan sensasi berkemih dan (2) merelaksasi sfingter uretra internal yang menyebabkan urin masuk uretra. Sistem saraf somatic mengirim signal ke sfingter uretra eksternal untuk mencegah kebocoran urin atau untuk berelaksasi sehingga urin dapat keluar. Fungsi sistem persarafan bergantung pada pelepasan zat kimiawi yang kita kenal dengan neurotransmitter. Zat yang peling penting mempengaruhi kandung kemih adalah asetilkolin (ACH) yang dilepaskan oleh akson parasimpatis

postganglionic.. Ketika ACH dilepas ia akan menyebabkan otot-otot kandung kemih mengalami kontraksi. Pelepasan ACH ini diakibatkan adanya stimulasi dari M3 reseptor muskarinik yang terdapat pada otot polos kandung kemih. Pelepasan zat kimiawi ini mengatur respon dari sistem persarafan pada kandung kemih. Selain asetilkolin, sistem saraf simpatis postganglionic juga melepaskan noradrenalin yang diaktivasi oleh reseptor 3 adrenergik yang merelaksasikan otot polos kandung kemih dan adanya aktivasi dari a1 adrenergik yang mengkontraksikan otot polos uretra.Akson somatic dari nervu pudendus akan melepaskan ACH yang diakibatkan kontraksi oleh otot spinchter eksterna yang diaktivasi oleh reseptor kolinergik nikotinik.

10

SISTEM PERDARAHAN Suplai arteri pada kandung kemih bagian superior, media, dan inferior vesika berasal dari anterior trunkus hipogastrik. Obturator dan arteri gluteal

inferior yang juga memberikan suplai pada cabang kecil visceral kandung kemih. Pada wanita ,cabang ini juga berasal dari arteri uterin dan vagina. Vena berasal dari pleksus yang berada dipermukaan inferior dan fundus dekat prostat.

PROSES MIKSI Mekanisme proses Miksi ( Mikturisi ) Miksi ( proses berkemih ) ialah proses di mana kandung kencing akan mengosongkan dirinya waktu sudah penuh dgn urine. Mikturisi ialah proses pengeluaran urine sebagai gerak refleks yang dapat dikendalikan (dirangsang/dihambat) oleh sistim persarafan dimana gerakannya dilakukan oleh kontraksi otot perut yg menambah tekanan intra abdominalis, dan organ organ lain yang menekan kandung kencing sehigga membantu mengosongkan urine ( Virgiawan, 2008 ). Reflex mikturisi adalah reflex medulla spinalis yang bersifat otonom, yg dikendalikan oleh suatu pusat di otak dan korteks cerebri. Reflex mikturisi merupakan penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi yang akan melakukan kendali akhir untuk proses mikturisi sebagai berikut : 1. Pusat yang lebih tinggi menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian, kecuali bila mikturisi diinginkan 2. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi reflex mikturisi, dengan cara sfingter kandung kemih eksterna terusmenerus melakukan kontraksi tonik hingga saat yang tepat datang dengan sendirinya 3. Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi sacral untuk membantu memulai reflex mikturisi dan pada saat yang sama menghambat sfingter eksterna sehingga pengeluaran urin dapat terjadi.

11

MEKANISME BERKEMIH Dalam keadaan normal kandung kemih dan uretra berhubungan secara simultan dalam penyimpanan dan pengeluaran urin.Selam penyimpanan, leher kandung kemih dan uretra proksimal menutup, dan tekanan intra uretra berkisar antara 20-50 cmH2O.Sementara itu otot detrusor berelaksasisehingga tekanan kandung kemih tetap rendah. Mekanisme berkemih terdiri dari 2 fase, yaitu fase pengisian dan fase pengosongan kandung kemih 1. Fase pengisian (filling phase) Untuk mempertahankan kontinensia urin, tekanan intra uretra selamanya harus melebihi tekanan intra vesikal kecuali pada saat miksi.Selama masa pengisian, ternyata hanya terjadi sedikit peningkatan tekanan intra vesika, hal ini disebabkan oleh kelenturan dinding vesikal dan mekanisme neural yang diaktifkan pada saat pengisian vesika urinaria.Mekanisme neural ini termasuk refelk simpatis spinal yang mengatifkan reseptor pada vesika urinaria dan menghambat aktifitas parasimpatis. Selama masa pengisian vesika urinaria tidak ada aktivitas kontraktil involunter pada detrusor. Tekanan normal intra vesika maksimal adalah 50 cm H2O sedangkan tekanan intrauretra dalam keadaan istirahat antar 50-100 cm H2O. Selama pengisian vesika urinaria,tekanan uretra perlahan meningkat. Peningkatan pada saat pengisian vesika urinaria cenderung kerah peningkatan aktifitas otot lurik spinchter.Refelek simpatis juga meningkatkan stimulasi reseptor a pada otot polos uretra dan meningkatkan kontraksi uretra pada saat pengisian vesika urinaria.

2.

Fase miksi (Voiding phase) Selama fase miksi terjadi penurunan tekanan uretra yang mendahului kontraksi otot detrusor. Terjadi peningkatan intravesika selama peningkatan sensasi distensi untuk miksi.Pusat miksi terletak pada batang otak.Reflek simpatis dihambat, aktifitas efferent somatic pada oto lurik spinchter dihambat dan aktifitas

12

parasimpatis pada otot detrusor ditingkatkan.Semua ini menghasilkan kontraksi yang terkoordinasi dari otot detrusor bersamaan dengan penurunan resistensi yang melibatkan otot lurik dan polos uretra.Terjadi penurunan leher vesika urinaria dan terjadi aliran urin. Ketika miksi secara volunter, dasar panggul berkontraksi untuk meninggikan leher vesika urinaria kearah simfisis pubis,leher vesika tertutup dan tekanan detrusor menurun. Pengeluaran urin secara volunter biasanya dimulai dengan cara sebagai berikut : Mula-mula, orang tersebut secara volunter mengkontraksikan otot perutnya, yang akan meningkatkan tekanan di dalam kandung kemih dan memunkinkan urin tambahan memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan reflex mikturisi dan secara bersamaan menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh urin akan dikeluarkan, dan menyisakan tidak lebih dari 5-10 milimeter urin di dalam kandung kemih. Atau dapat dijelaskan melalui skema berikut : Pertambahan vol urine tek intra vesicalis keregangan dinding vesicalis (m.detrusor) sinyal-sinyal miksi ke pusat saraf lebih tinggi (pusat kencing) untuk diteruskan kembali ke saraf saraf spinal timbul refleks spinal melalui n. Pelvicus timbul perasaan tegang pada vesica urinaria shg akibatnya menimbulkan permulaan perasaan ingin berkemih ( Virgiawan, 2008 ).

2.2 2.2.1

Batu Saluran Kemih Definisi Batu saluran kemih (kalkulus urine) adalah massa keras seperti batu yang

terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu saluran kemih), ureter (ureterolitiasia) maupun di dalam kandung kemih (vesicolithiasis). Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-

13

tiba akan berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri (Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 1998:1027).Vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti kalsium oksalat,kalsium fosfat, dan asam urat meningkat atau ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah terjadinya kristalisasi dalam urin (Smeltzer, 2002:1460).

2.2.2

Epidemiologi Insidensi batu saluran kemih pada negara sedang berkembang dan negara

sudah maju berbeda. Banyak faktor yang mempengaruhi, antara lain industrialisasi, urbanisasi, derajat ekonimi dan sosial. Disamping itu faktor jenis kelamin, ras, pekerjaan, iklim juga mempengaruhi insidensi batu saluran kemih. Pernah dilaporkan bahwa pada musim panas kasus batu saluran kemih, khususnya batu jenis kalsium dan oksalat, kasusnya meningkat di daerah Eropa. Pada musim itu kasus kolik ginjal meningkat. Kasus ini lebih banyak diderita oleh laki-laki dari perempuan. Disebutkan ratio antara 3:1. Terdapat kecenderungan familier. Pada bangsa kulit hitam lebih sering terkena daripada bangsa kulit putih, hal ini ada hubungannya dengan faktor diet. Umur yang sering terdapat penyakit ini, pada anak-anak di bawag 5 tahun sedangkan pada dewasa sekitar umur 30-50 tahun. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, danoperasi terbuka).

14

2.2.3

Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang idiopatik.Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktorfaktor tersebut antara lain : 1. Faktor Intrinsik : Herediter (keturunan) Umur Sering dijumpai pada usia 30-50 tahun. Jenis Kelamin Lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan.

2. Faktor Ekstrinsik : Pada beberapa daerah menunjukan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah batu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. Iklim dan temperatur Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

15

Sumber lain juga mengatakan bahwa terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit. Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut "batu infeksi" karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi. Ukuran batu bervariasi, mulai dari yangtidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut "kalkulus staghorn". Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvisrenalis dan kalises renalis. Penyebab dari renal calculi adalah idiopatik akan tetapi ada faktor-faktor predisposisi dan yang utama adalah UTI (Urinary Tract Infection). Infeksi ini akan meningkatkan timbulnya zat-zat organik. Zat-zat ini dikelilingi oleh mineralmineral yang mengendap. Pengendapan mineral-mineral ini akan meningkatkan alkalinitas urin dan mengakibatkan pengendapan calsium posphat dan

magnesium-amonium posphat. Stasis urin juga dapat menimbulkan pengendapan zat-zat organik dan mineral-mineral. Dehidrasi juga merupakan factor resiko terpenting dari terbentuknya batu ginjal. Faktor-faktor lain yang dikaitkan dengan pembentukan batu adalah sebagai berikut : Pemakan Antasid dalam jangka panjang Terlalu banyak vitamin D,dan calsium carbonat.

Teori Proses Pembentukan Batu Saluran Kemih Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urin), yaitu pada system kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalices (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terdapat dalam urine. Kristal-kristal ini tetap

16

dalam keadaan metastable/tetap telarut dalam urine jika tidak ada keadaan keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk

inti batu/nukleasi yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahanbahan lain sehingga menjadi kristal yang agak besar, tapi agregat kristal ini masih rapuh dan belum cukup mampu membuat buntu atau sumbatan saluran kemih. Agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih atau membentuk retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable dipngaruhi oleh suhu, PH larutan, adanya koloid didalam urine, konsentrasi solute dalam urine, laju aliran urine, atau adanya korpus alienum didalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu calsium, meskipun patogenesis pembentukan batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama, misal batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa.

Faktor Penghambat Terbentuknya Batu: a) Ion Magnesium (Mg) Karena jika berikatan dengan oksalat maka akan membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium(Ca) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. b) Sitrat Jika berikatan dengan ion kalsium maka akan membentuk garam kalsium sitratsehingga mengurangi jumlah kalsium yang berikatan dengan oksalat ataupun fosfat berkurang, sehingga Kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnnya berkurang. c) Beberapa jenis protein atau senyawa organic mampu bertindak sebagai inhibitor denganmenghambat pertumbuhan Kristal, menghambat aggregasi Kristal dan menghambatretensi Kristal, antara lain glikosaminoglikan

17

(GAG), protein Tamm Horsfall (THP) atauUromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu factor penyebab timbulnya batu saluran kemih.

Pembagian Jenis Batu A. Berdasarkan sifat materi penyusunnya : An Organik Stone ( Ph basa ),contoh Ca oksalat, Ca f o s f a t , m a g n e s i u m f o s f a t , garam triple fosfat. Organik Stone ( Ph Asam), contoh uric acid dan cystin.

B. Secara Radiologis : Batu Radio Opaque atau nyata : umumnya adalah anorganik stone Batu Radio lucent atau tidak nyata, bersifat organic dan asam. Batu organik campuran kalsium

C. Berdasarkan warna batu : Warna sangat gelap dan ukuran kecil,ex : calcium oksalat Warna putih, besar,dan halus ex: calcium fosfat Warna coklat, kecil dan halus ex :Ca urat/asam urat.

18

D. Berdasarkan letak batu : Batu Ureter Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter y a n g biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli. Batu Ginjal Batu Kandung Kemih Batu Uretra

Komposisi Batu 1. Batu Kalsium (kurang lebih 70 - 80 % dari seluruh batu saluran kemih) Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya.

Sebagian besar penderita batu kalsium mengalami hiperkalsiuria, dimana kadar kalsium di dalam air kemih sangat tinggi. Obat diuretik

19

thiazid (misalnya trichlormetazid) akan mengurangi pembentukan batu yang baru. a. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari). b. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat. Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu kalsium) di dalam air kemih, diberikan kalium sitrat. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat (misalnya bayam, coklat, kacangkacangan, merica dan teh). Oleh karena itu sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain, seperti hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus renalis atau kanker . Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-penyakit tersebut.

Faktor terjadinya batu kalsium Hiperkalsiuri (kalsium di dalam urine lebih besar dan 250-300 mg/24 jam) Hiperkalsiuri absobtif Hiperkalsiuri renal Hiperkalsiuri resorptif Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram perhari. Teh, kopi instan, minuman .soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dansayuran berwarna hijau terutama bayam. Hiperurikosuri adalah kadar asam urat di dalarn urine yang melebihi 850mg/24 jam Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yangmengandung banyak purin/asam urat maupun berasal dari metabolismeb endogen.

20

Hipositraturi Penyakit asidosis tubuli ginjal atau renal tubular acidosis, sindrommalabsobsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangkawaktu lama Hipomagnesiuri

2. Batu Struvit (batu infeksi ) Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu inidisebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi CO(NH2)2+H2O 2NH3+CO2. Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (MgNH4PO4H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3.

21

Karena terdiri atas 3 kation Ca++Mg++dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batutriple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli

banyak menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.

3. Batu Urat (Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih) Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam uratdi dalam air kemih. Untuk mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol. Batu asam uratter bentuk jika keasaman air kemih bertambah, karena itu untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa), bisa diberikan kalium sitrat. Dan sangat dianjurkan untuk banyak minum air putih. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah : Urine yang terlau asam (pH urine <6 ) Volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 liter/hari) atau dehidrasi Hiperurikosuri. Terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal.

Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit. Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut batu infeksi karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi. Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter

22

atau lebih. Batu yang besar disebut kalkulus staghorn. Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis. 2.2.4 Patogenesis Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli.

Teori pembentukan batu: 1. Teori inti (nukleus) Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap larut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urin, konsentrasi solut di dalam urin, laju aliran urin dalam saluran kemih. 2. Teori matrix Matrix organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin memberikan kemungkinan pengendapan kristal. 3. Teori inhibitor kristalisasi Beberapa substansi dalam urin menghambat terjadi kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi. Ion magnesium (Mg2+) dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat akan membentuk garam magnesiun oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) membentuk kalsium oksalat menurun.

23

Kebanyakan terjadinya batu buli pada laki-laki usia tua didahului oleh BPH. BPH menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus menyebabkan perubahan anatomi bulibuli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Pada saat buli-buli berkontraksi untuk miksi, divertikel tidak ikut berkontraksi, sehingga akan ada stasis urin di dalam divertikel yang lama kelamaan mengalami supersaturasi dan dapat membentuk batu. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritasi. Gejala obstruksi berupa hesitansi, pancaran miksi, intermitensi, miksi tidak puas dan menetes setelah miksi. Gejala iritasi antara lain frekuensi, urgensi, nokturni dan disuri. Jika sudah terjadi komplikasi seperti seperti hidronefrosis maka gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi, dan lamanya penyumbatan. Jika penyumbatan timbul dengan cepat (Hidronefrosis akut) biasanya akan menyebabkan koliks ginjal (nyeri yang luar biasa di daerah antara rusuk dan tulang punggung) pada sisi ginjal yang terkena. Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (Hidronefrosis kronis), biasanya tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang punggung.

2.2.5 Diagnosis Diagnosa berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesa Batu Buli-buli Pada anak-anak ditemukan rasa sakit pada saat BAK, sehingga anak menangis dan menarik-narik penisnya, kadang-kadang dapat

24

terjadi prolaps ani. Biasanya anak akan mengambil posisi tertentu yang memungkinkan urin keluar. Pada orang dewasa, terdapat TRIAS : hematuria, disuria, dan gangguan pancaran. Nyeri dapat hilang pada perubahan posisi. Jika batu sudah masuk kedalam uretra, maka akan terjadi retensio urin.

Batu Ureter Colic pain, menyebar dari pinggang kearah testis. Nyeri tidak hilang pada perubahan posisi. Sering disertai perut kembung, mual dan muntah. Hematuria.

Batu Ginjal Tidak mempunyai keluhan yang khas. Keluhan dapat timbul karena : o Infeksi (pielonefritis) o Batu masuk ke ureter Peradangan pelvokalises. Perlu ditanya usia penderita, tingkat social, riwayat keluar batu dan diet.

Pemeriksaan Fisik Regio Costovertebra Angle Nyeri Ballottement/massa Regio Supra Simfisis Benjolan bulli-bulli Nyeri tekan

25

Rabaan batu (dengan bimanual) Genitelia Eksterna Mungkin dapat meraba batu jika batu terletak pada uretra pars anterior. Rectal Toucher Untuk mendeteksi adanya hipertrofi prostat.

Pemeriksaan Penunjang 1) Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat

kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radiolusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1.

Jenis Batu Kalsium MAP Urat/sistin

Radioopasitas Opak Semiopak Non Opak

2) Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah

pemeriksaan pielografi retrograd. 3) Ultrasonografi

26

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjalyang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. 4) Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal. 5) Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. 6) Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. 7) Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. 8) DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.

2.2.6 Diagnosis Banding Batu Ginjal Pielonefritis akut Adenocarcinoma ginjal Tumor sel transisional sistem pelvokalises TBC ginjal Nekrosis papiler Infark ginjal

Batu Ureter Tumor primer ureter Sumbatan bekuan darah dari ginjal Pielonefritis akut

Batu bulli-bulli Hipertrofi prostat

27

Striktur uretra Tumor vesika bertangkai Pada anak : o Phimosis atau paraphimosis o Striktur uretra congenital o uretra posterior bertangkai

2.2.7

Penatalaksanaan

Tujuan : a. Menghilangkan batu untuk mempertahankan fungsi ginjal. b. Mengetahui etiologi untuk mencegah kekambuhan. Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi social. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas tetapi di derita oleh seseorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) mempunyai resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya, dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain : 1) Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa : a) Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari b) - blocker

28

c) NSAID Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksidan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien- pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.10

2) ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempitdan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.

(http://piogama.ugm.ac.id/index.php/2009/02/gelombang-kejut-penghancur-batuginjal/)

29

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya. Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada Tahun1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara invitro penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masingmasing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi samasama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh.

30

ESWL

merupakan

alat

pemecah

batu

ginjal

dengan

menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal lain yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya

3) Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal

untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energy laser.10 Beberapa tindakan endourologi antara lain: c. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara

memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada

31

kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batuureter diambil secara utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak

menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL. d. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli), e. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi (URS). Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu,

tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. f. Ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan

menjaringnya melalui alat keranjang Dormia). Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam

32

memecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter.

4) Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL,

pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun. Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

5) Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batuureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted ). Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya

33

kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50%dalam 10 tahun. 2.2.8 Komplikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent . Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvisrenalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini. Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih

34

sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL. Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologidi Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%. Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%), urosepsis(1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yangmemerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka.

2.2.9

Pencegahan Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang

tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka

35

kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% pertahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasar atas kandungan unsure yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan ini berupa: 1) Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin sebanyak 2-3 liter perhari. 2) Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. 3) Aktivitas harian yang cukup 4) Pemberian medikamentosa.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1) Rendah protein karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin danmenyebabkan suasana urin menjadi lebih asam. 2) Rendah oksalat 3) Rendah garam Karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri 4) Rendah purin. 5) Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri absortif tipe II.