PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA

STAF KEPERAWATAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan

dan akuntabel serta berorintasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Ni Luh Putu Yuliawati, S.Kep

NIP : 19890720 201503 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Selanjutnya disebut pihak pertama :

Nama : Desak Nyoman Maindrawati, SKM., MPH.

NIP : 19740512 199803 2 006
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap dan Intensif

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama Tahun 2020 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai
lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan
mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan
sanksi.

Bali, 06 Januari 2020

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Denpasar, 2 Januari 2019

Desak Nyoman Maindrawati, SKM., MP Ns. Ni Luh Putu Yuliawati, S.Kep

Pembina / IVa Penata Muda Tk. I / IIIb
NIP. 19740512 199803 2 006 NIP. 19890720 201503 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Staf : Perawat Instalasi Rawat Inap

NO SASARAN INDIKATOR TARGET BAGIAN

STRATEGIS
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Perencanaan 1. Prosentase perencanaan jumlah 100% -

dan kategori tenaga
keperawatan sesuai dengan
kebutuhan

2. Prosentase perencanaan jumlah,

jenis sarana dan prasarana 100% -
sesuai dengan kebutuhan

3. Prosentase perencanaan
metode asuhan keperawatan di 100% -
Instalasi Rawat Inap

4. Prosentase perencanaan
100% -
kegiatan pengembangan dan
pendidikan staf

2. Pelaksanaan 1. Prosentase pelaksanaan 100% -

penyusunan pedoman, panduan
dan SPO bersama dengan
Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Prosentase pelaksanaan
program orientasi kepada tenaga 100% -
baru

3. Prosentase pelaksanaan 100% -

penyusunan dan pengaturan
jadwal jaga perawat

4. Prosentase pelaksanaan 100% -

pembagian tugas harian dengan
memperhatikan jumlah dan
tingkat kemampuan perawatan

5. Prosentase pemberian asuhan 100% -

keperawatan (Pengkajian,
perencanaan, implementasi dan
evaluasi) secara holistik sesuai
dengan SPO
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

6. Prosentase pelaksanaan 100% -

pertemuan rutin secara berkala

7. Prosentase pelaksanaan refleksi 100%

-
diskusi kasus
100%
8. Prosentase pelaksanaan ronde -
keperawatan

9. Prosentase pelaksanaan 100%

pemberian arahan, motivasi, -
informasi dan edukasi kepada
staf terkait pelayanan
keperawatan

10. Prosentase pelaksanaan 100%

-
koordinasi seluruh kegiatan yang
ada dan bekerjasama dengan
berbagai pihak terkait dalam
pelayanan keperawatan

11. Prosentase pelaksanaan 100% -

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan di bidang
keperawatan

12. Prosentase pelaksanaan -

penyusunan laporan bulanan 100%
dan tahunan di Instalasi Rawat
Inap
100%
13. Prosentase pelaksanaan tugas -
lainnya yang diberikan oleh
atasan
3. Pengawasan,
pengendalian dan 1. Prosentase pemantauan dan 100% -
penilaian pembinaan penerapan etika
keperawatan pada staf
100%
-
2. Prosentase pengawasan
pelaksanaan asuhan
keperawatan 100%
-
3. Prosentase pengawasan dan
pengendalian pemanfaatkan
alat, fasilitas serta sarana
prasarana agar efektif dan
efisien
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

100% -
4. Prosentase penilaian terhadap
peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf
100% -
5. Prosentase pengawasan,
penilaian sistem pencatatan dan
pelaporan asuhan keperawatan
dan kegiatan lainnya di Instalasi
Rawat Inap

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Desak Nyoman Maindrawati, SKM., MPH. Ns. Ni Luh Putu Yuliawati, S.Kep
Pembina / IVa Penata Muda Tk. I / IIIb
NIP. 19740512 199803 2 006 NIP. 19890720 201503 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

CAPAIAN KINERJA TAHUN 2020

Staf : Perawat Instalasi Rawat Inap

NO SASARAN INDIKATOR TARGET BAGIAN

STRATEGIS
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Perencanaan 1. Prosentase perencanaan jumlah 100% 100%

dan kategori tenaga keperawatan
sesuai dengan kebutuhan

2. Prosentase perencanaan jumlah,

jenis sarana dan prasarana
sesuai dengan kebutuhan 100% 100%

3. Prosentase perencanaan
metode asuhan keperawatan di
Instalasi Rawat Inap 100% 100%

4. Prosentase perencanaan
kegiatan pengembangan dan
100% 100%
pendidikan staf

1. Prosentase pelaksanaan
2. Pelaksanaan penyusunan pedoman, panduan 100% 100%
dan SPO bersama dengan
Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Prosentase pelaksanaan
program orientasi kepada tenaga
baru 100% 100%

3. Prosentase pelaksanaan
penyusunan dan pengaturan 100% 100%
jadwal jaga perawat

4. Prosentase pelaksanaan
pembagian tugas harian dengan 100% 100%
memperhatikan jumlah dan
tingkat kemampuan perawatan

5. Prosentase pemberian asuhan

keperawatan (Pengkajian, 100% 100%
perencanaan, implementasi dan
evaluasi) secara holistik sesuai
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

dengan SPO

6. Prosentase pelaksanaan 100% 100%

pertemuan rutin secara berkala
100% 100%
7. Prosentase pelaksanaan refleksi
diskusi kasus
100% 100%
8. Prosentase pelaksanaan ronde
keperawatan

9. Prosentase pelaksanaan 100% 100%

pemberian arahan, motivasi,
informasi dan edukasi kepada
staf terkait pelayanan
keperawatan
100% 100%
10. Prosentase pelaksanaan
koordinasi seluruh kegiatan yang
ada dan bekerjasama dengan
berbagai pihak terkait dalam
pelayanan keperawatan
100% 100%
11. Prosentase pelaksanaan
peningkatan pengetahuan dan
keterampilan di bidang
keperawatan
100% 100%
12. Prosentase pelaksanaan
penyusunan laporan bulanan
dan tahunan di Instalasi Rawat
Inap
100% 100%
13. Prosentase pelaksanaan tugas
lainnya yang diberikan oleh
atasan

3. Pengawasan, 100% 100%

1. Prosentase pemantauan dan
pengendalian dan pembinaan penerapan etika
penilaian keperawatan pada staf
100% 100%

2. Prosentase pengawasan
pelaksanaan asuhan 100% 100%
keperawatan

3. Prosentase pengawasan dan

pengendalian pemanfaatkan
alat, fasilitas serta sarana
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

prasarana agar efektif dan

efisien
100% 100%

4. Prosentase penilaian terhadap

peningkatan pengetahuan dan 100% 100%
keterampilan staf

5. Prosentase pengawasan,
penilaian sistem pencatatan dan
pelaporan asuhan keperawatan
dan kegiatan lainnya di Instalasi
Rawat Inap
Denpasar, 28 Juni 2020
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Desak Nyoman Maindrawati, SKM., MPH Ns. Ni Luh Putu Yuliawati, S.Kep
NIP. 19740512 199803 2 006 NIP. 19890720 201503 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

CAPAIAN KINERJA TAHUN 2020

Staf : Perawat Instalasi Rawat Inap

NO SASARAN INDIKATOR TARGET BAGIAN

STRATEGIS
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Perencanaan 1. Prosentase perencanaan jumlah 100% 100%

dan kategori tenaga
keperawatan sesuai dengan
kebutuhan

2. Prosentase perencanaan jumlah, 100% 100%

jenis sarana dan prasarana
sesuai dengan kebutuhan

3. Prosentase perencanaan 100% 100%

metode asuhan keperawatan di
Instalasi Rawat Inap

4. Prosentase perencanaan 100% 100%

kegiatan pengembangan dan
pendidikan staf

2. Pelaksanaan 1. Prosentase pelaksanaan 100% 100%

penyusunan pedoman, panduan
dan SPO bersama dengan
Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Prosentase pelaksanaan
program orientasi kepada tenaga 100% 100%
baru

3. Prosentase pelaksanaan 100% 100%

penyusunan dan pengaturan
jadwal jaga perawat

4. Prosentase pelaksanaan 100% 100%

pembagian tugas harian dengan
memperhatikan jumlah dan
tingkat kemampuan perawatan

5. Prosentase pemberian asuhan 100% 100%

 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

keperawatan (Pengkajian,
perencanaan, implementasi dan
evaluasi) secara holistik sesuai
dengan SPO
100% 100%
6. Prosentase pelaksanaan
pertemuan rutin secara berkala

7. Prosentase pelaksanaan refleksi 100% 100%

diskusi kasus

8. Prosentase pelaksanaan ronde 100% 100%

keperawatan

9. Prosentase pelaksanaan
pemberian arahan, motivasi, 100% 100%
informasi dan edukasi kepada
staf terkait pelayanan
keperawatan

10. Prosentase pelaksanaan 100% 100%

koordinasi seluruh kegiatan yang
ada dan bekerjasama dengan
berbagai pihak terkait dalam
pelayanan keperawatan

11. Prosentase pelaksanaan 100% 100%

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan di bidang
keperawatan

12. Prosentase pelaksanaan 100% 100%

penyusunan laporan bulanan
dan tahunan di Instalasi Rawat
Inap

13. Prosentase pelaksanaan tugas 100% 100%

lainnya yang diberikan oleh
atasan
3. Pengawasan, 1. Prosentase pemantauan dan
pengendalian dan 100% 100%
pembinaan penerapan etika
penilaian keperawatan pada staf

100% 100%
2. Prosentase pengawasan
pelaksanaan asuhan
keperawatan 100% 100%

3. Prosentase pengawasan dan

pengendalian pemanfaatkan
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

alat, fasilitas serta sarana

prasarana agar efektif dan
efisien
100% 100%
4. Prosentase penilaian terhadap
peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf 100% 100%

5. Prosentase pengawasan,
penilaian sistem pencatatan dan
pelaporan asuhan keperawatan
dan kegiatan lainnya di Instalasi
Rawat Inap

Denpasar, 31 Desember 2020

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Desak Nyoman Maindrawati, SKM., MPH Ns. Ni Luh Putu Yuliawati, S.Kep
NIP. 19740512 199803 2 006 NIP. 19890720 201503 2 005
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS TENAGA CPNS/PNS

UPTD.RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Ni Luh Putu Yuliawati, S.Kep
Jabatan : Perawat Instalasi Rawat Inap
Dalam melaksanakan tugas di UPTD RSUD Bali Mandara Provinsi Bali dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
2. Tidak meminta dan menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainya yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Bersikap transparan, jujur, ramah dan obyektif serta disiplin dalam
melaksanakan tugas.
4. Menghormati dan bekerjasama dengan teman sejawat serta tenaga profesional
lainnya.
5. Akan melaksanakan tugas secara profesional dalam arti mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk hasil terbaik sesuai
standar akreditasi.
6. Bersedia melaksanakan tugas sesuai jadwal dan ketentuan yang berlaku di
UPTD.RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
7. Mematuhi standar prosedur dan tata tertib yang berlaku di UPTD.RSUD Bali
Mandara Provinsi Bali.
8. Jika melakukan pelanggaran bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
moral dan sanksi hukum sesuai aturan perundang-undangan.

Mengetahui, Denpasar, 31 Desember 2020

Atasan langsung Yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar 80227
Email: rsud.balimandara@gmail.com

Desak Nyoman Maindrawati, SKM., MPH Ns. Ni Luh Putu Yuliawati, S.Kep
NIP. 19740512 199803 2 006 NIP. 19930320 201903 2 013