FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PADA EKSTREMITAS

Nama Mahasiswa : Nama Penguji :

Program : Tanggal :

No. Aspek Yang Dinilai Uji Utama Uji Ulang Keterangan

A. Persiapan Pasien

1. Mengucapkan salam teraupetik

2. Menjelaskan tindakan yang akan

dilakukan

3. mMengatur posisi pasien yang

nyaman, duduk atau berbaring
dengan posisi rileks

4. Melakukan kontrak waktu

B. Persiapan Alat

1. Menyiapkan alat pemeriksaan fisik

(ekstermitas) dengan lengkap dan
rapih.

I. Leher, Spina servikal

1. Fleksi: menggerakan dagu

menempel ke dada

2. Ekstensi: mengembalikan kepala ke

posisi tegak

3. Hiperekstensi: menekuk kepala ke

belakang sejauh mungkin

4. Fleksi lateral: memiringkan kepala

sejauh mungkin kearah setiap bahu

5. Rotasi: memutar kepala sejauh

mungkin dengan gerakan sirkuler.

II. Bahu:

1. Fleksi: menaikan lengan dari posisi

 disamping tubuh ke depan keposisi
diatas kepala

2. Ekstensi: mengembalikan lengan

keposisi disamping tubuh

3. Hiperekstensi:menggerakan lengan
kebelakang tubuh, siku, tetap lurus

4. Abduksi: menaikan lengan keposisi

samping diatas kepala dengan
telapak tangan jauh dari kepala

5. a Adduksi: menurunkan lengan

kesamping dan menyilang tubuh
sejauh mungkin

6. Rotasi dalam: dengan siku fleksi,

memutar bahu dengan
menggerakan lengan sampai ibu
jari menghadap kedalam dan
kebelakang

7. Rotasi luar: dengan siku fleksi,

menggerakan lengan sampai ibu
jari keatas dan samping kepala

8. Sirkunduksi: menggerakan lengan

dengan lingkaran penuh

III. Siku:

1. Fleksi: menekuk siku sehingga

lengan bawah bergerak kedepan
sendi bahu dan tangan sejajar bahu

2. Ekstensi: meluruskan siku dengan

menurunkan tangan

3. Melakukan pemeriksaan otot

dengan teknik yang benar

4. Melakukan pemeriksaan reflek

 bisep dan trisep dengan teknik yang
benar

IV. Lengan Bawah:

1. Supinasi: memutar lengan bawah

dan tangan sehingga telapak tangan
menghadap keatas.

2. Pronasi: memutar lengan bawah

sehingga telapak tangan menghadap
kebawah

V. Pergelangan Tangan:

1. Fleksi: menggerakan telapak tangan

kesisi bagian dalam lengan bawah

2. Ekstensi: mengerakan jari-jari

sehingga jari-jari tangan dan lengan
bawah berada dalam arah yang
sama

3. Hiperekstensi: membawa
permukaan tangan dorsal
kebelakang sejauh mungkin.

4. Abduksi (fleksi radial): menekuk

pergelangan tangan miring(medial)
ke ibu jari

5. Adduksi (fleksi ulnar): menekuk

pergelangan tangan miring (lateral)
kearah 5 jari

VI. Jari-jari Tangan

1. Fleksi:membuat genggaman

2. Ekstensi: meluruskan jari-jari

3. Hiperekstensi: menggerakan jari-

jari tangan kebelakang sejauh
mungkin
 4. Abduksi: merenggangkan jari-jari
tangan yang satu dengan yang lain

5. Adduksi: merapatkan kembali jari-

jari tangan

VII. Ibu jari

1. Fleksi: menggerakan ibu jari

menyilang permukaan telapak
tangan

2. Ekstensi: menggerakan ibu jari

lurus menjauh dari tangan

3. Abduksi: menjauhkan ibu jari

kesamping

4. Adduksi:menggerakan ibu jari

kedepan tangan

5. Oposisi: menyentuh ibu jari

kesetiap jari-jari tangan pada
tangan yang sama

VIII. Pinggul

1. Fleksi:menggerakan tungkai
kedepan dan atas

2. Ekstensi: menggerakan kembali

kesamping ke tungkai yang lain

3. Hiperekstensi: menggerakan
tungkai kebelakang tubuh

4. Abduksi: menggerakan tungkai

kesamping menjauhi tubuh

5. Adduksi: menggerakan tungkai

kembali keposisi medial dan
melebihi jika mungkin

6. Rotasi dalam: memutar kaki dan

tungkai kearah tungkai lain
 7. Rotasi luar: memutar kaki dan
tungkai menjauhi tungkai lain

8. Sirkunduksi: menggerakan tungkai

melingkar

IX. Lutut

1. Fleksi: menggerakan tumit kearah

belakang paha

2. Ekstensi: mengembalikan tungkai

kelantai

3. Melakukan pemeriksaan reflek

patella dengan teknik yang benar

X. Mata Kaki

1. Dorsifleksi: menggerakan kaki

sehingga jari-jari menekuk keatas

2. Plantar fleksi: menggerakan kaki

sehingga jari-jari kaki menekuk
kebawah

XI. Kaki

1. Inversi: memutar telapak kaki

kesamping dalam (medial)

2. Eversi: memutar telapak kaki ke

samping luar (lateral)

XII. Jari-jari kaki

1. Fleksi: melengkungkan jari-jari

kaki kebawah

2. Ekstensi: meluruskan jari-jari kaki

3. Abduksi: merenggangkan jari-jari

satu dengan yang lain

4. Adduksi: merapakatkan kembali

bersama-sama
 C. Terminasi: Mengklarifikasi hasil
pengkajian yang telah dilakukan

1. Mengatur posisi pasien yang aman

dan nyaman kembali

2. Menyampaikan rencana tindak

lanjut dan kontrak berikutnya

3. Mengembalikan alat-alat ketempat

semula

4. Mencuci tangan dengan teknik

yang benar

Score : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100%

Jumlah seluruh tindakan

Cirebon, 2016

Penilai

…………………………………

NIP.