No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK Nama :….......................................................

PELAKSANAAN STIMULASI DETEKSI DAN NIM :..........................................................
INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG
(SDIDTK)

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK
STIMULASI DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG (SDIDTK)
NILAI
NO TUGAS/KEGIATAN
YA TIDAK
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
PERSIAPAN
5 Menyiapkan tempat test/lingkungan
6 Menyiapkan alat:
 SDIDTK kit,
 Instrumen KPSP
 TDD (Test Daya Dengar)
 TDL (Test Daya Lihat)
 KMEE
 CHAT
 Pulpen
 Buku KIA
 Timbangan BB
 Mikrotoa
7 Mempersiapkan formulir SDIDTK
KONSELING
8 Menyapa orang tua/pengasuh dan anak dengan ramah
9 Menjelaskan kepada orang tua/pengasuh tujuan dilakukan SDIDTK
(test ini bukan untuk mengetahui IQ anak)
10 Membuat komunikasi yang baik dengan anak
11 Melakukan kontrak waktu
PELAKSANAAN
12 Mencuci Tangan
13 Menanyakan nama anak/bayi
14 Memeriksa kesehatan anak
15 Menanyakan apakah anak lahir prematur dan bila “ya” koreksi umur
anak
16 Menanyakan tanggal lahir anak
17 Menuliskan tanggal pemeriksaan
18 Menghitung usia kronologis anak
19 Menyiapkan alat sesuai yang dibutuhkan
20 Kesesuaian dalam melakukan deteksi dini penyimpangan
pertumbuhan sesuai dengan tingkat usia bayi atau anak (BB/TB/LK)

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes KaltimPage 1
 21 Kesesuaian interpretasi pertumbuhan anak dan menginformasikan
kepada orangtua
22 Kesesuaian interpretasi hasil pengukuran lingkar kepala dan
menginformasikan kepada orangtua*
23 Kesesuaian interpretasi hasil pengukuran lingkar kepala dan
menginformasikan kepada orangtua*
24 Kesesuaian dalam melakukan deteksi dini penyimpangan
perkembangan sesuai dengan tingkat usia bayi/anak (KPSP, TDD,
TDL)*
25 Kesesuaian interpretasi hasil KPSP dan meginformasikan kepada
orangtua *
26 Kesesuaian interpretasi hasil TDD dan menginformasikan kepada
orangtua*
27 Kesesuaian interpretasi hasil TDL dan menginformasikan kepada
orangtua*
28 Kesesuaian dalam melakukan deteksi dini penyimpangan mental
emosi sesuai dengan tingkat usia bayi/anak (KMEE,CHAT, GPPH)*
29 Kesesuaian interpretasi hasil KMME dan menginformasikan kepada
orangtua*
30 Kesesuaian interpretasi hasil CHAT dan menginformasikan kepada
orangtua*
31 Kesesuaian interpretasi hasil GPPH dan menginformasikan kepada
orangtua*
32 Ketetapan memberikan intervensi terhadap hasil penilaian deteksi
dini penyimpangan pertumbuhan anak*
33 Ketetapan memberikan intervensi terhadap hasil penilaian
penyimpangan mental emosional*
TERMINASI
34 Memberikan penekanan kembali terhadap hasil pemeriksaan dan
intervensi yang dilakukan terhadap penyimpangan hasil penilaian
dan memberikan reinforcement positif kepada orangtua terhadap
tindakan orangtua membawa bayi/anak melakukan deteksi tumbuh
kembang
35 Memberikan kesempatan orangtua menanyakan kembali hal yang
kurang jelas dan memberikan jawaban
36 Menutup pertemuan
37 Membereskan alat
38 Melakukan dokumentasi pencatatan pada formulir DDTK dan buku
KIA
39 Mencuci tangan
Tekhnik
40 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
41 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
42 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
43 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100
43
Tanggal

Paraf Pembimbing

Keterangan :
- Tanda * dilakukan bila ada indikasi atau keluhan orangtua

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes KaltimPage 2
Komentar /
saran : ..........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
............

Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes KaltimPage 3