PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SORAWOLIO
Jl. Poros Pasarwajo Km.15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio, Kota Baubau

BERITA ACARA
RETURT REAGEN LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmal Ardianto, S.S.T

Unit / Jabatan : Laboratorium / Koordinator Laboratorium

Pada Hari ……….Tanggal ………Bulan…… Tahun ………., Pukul…………WITA, Telah

Menyerahkan Reagen dari Unit Laboratorium ke Gudang Obat Instalasi Farmasi Puskesmas
Sorawolio dengan rincian sebagai Berikut :

N
Nama Reagen Satuan Jumlah Tanggal ED Keterangan
o

           

           

           

           

           

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Kepala Gudang Obat Instalasi Farmasi

(Asmal Ardianto, S.S.T) (Sukriati, S.Farm., Apt)