FORMULIR SURAT PERMINTAAN DONASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No SIP/ NIP :

Mengajukan permintaan donasi kepada :

Nama Sarana : PT. HARSEN
Alamat : Jalan Raya Bogor No.KM. 24,6, Ciracas, Kota Jakarta Timur

dengan obat donasi yang diminta adalah :

Kekuatan/
No Produk Bentuk Sediaan Jumlah Satuan
Potensi/ Dosis
serbuk kering injeksi
1 IYLIAN 10 mg box
dalam vial

Obat tersebut akan dipergunakan pada pelayanan kesehatan pada

Nama sarana/ Instansi :
Alamat :

…......, ….......................

Tanda tangan, Nama penanggung jawab dan

stempel sarana/ instansi

Catatan :
Surat permintaan obat donasi hanya berlaku untuk Pemerintah dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
1
dapat menerima obat donasi sesuai dengan ketentuan dalam peraturan Badan ini

2 SIP adalah Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan ( Dokter/ Apoteker ) penganggung jawab fasilitas
pelayanan kesehatan
3 NIP adalah Nomor Induk Pegawai
 PT. HARSEN LABORATORIES
Jalan Raya Bogor No.KM. 24,6, RT.3/RW.7, Susukan, Kec. Ciracas, Kota
Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13750

TANDA TERIMA PRODUK

Telah terima dari : PT. HARSEN LABORATORIES

Untuk :

Berupa : IYLIAN DRY INJECTION

Jumlah : VIAL

Untuk Keperluan : Donasi

…..................,…........................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

(…......................) (…......................)

PT.
PT.HARSEN LABORATORIES
SATYA ABADI PHARMA
Jalan
RukoRaya Bogor
Bintaro No.KM.
Jaya Sektor24,6, RT.3/RW.7,
IX Blok Susukan,
H6, H7 dan F1 Kec. Ciracas, Kota
Jakarta Timur, SELATAN
TANGERANG Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13750
- INDONESIA
Telp. 021-74865990

TANDA TERIMA PRODUK

Telah terima dari : PT. HARSEN LABORATORIES

Untuk :

Berupa : IYLIAN DRY INJECTION

Jumlah : VIAL

Untuk Keperluan : Donasi

…..................,…........................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

(…......................) (…......................)