No.

Peserta
DOKUMEN NEGARA Paket
2

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : 3016
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : - Menolong kilien/pasien buang air kecil
di tempat tidur (SKKNI-2007.148 Level
II, Asisten Keperawatan)
- Menolong kilien/pasien buang air besar di
tempat tidur ( SKKNI-2007.148 SKKNI-
2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)
- Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian
dari asuhan keperawatan ( SKKNI-
2007.148 SKKNI-2007.148 Level II,
Asisten Keperawatan)

Nama Peserta :

Form Penilaian Aspek Pengetahuan

Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi Tes Tes
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Mengidentifikasi Kebutuhan dasar eliminasi urin √
Menjelasakan Komunikasi terapeutik √
Menjelaskan Anatomi fisiologi traktus urinarius √
Mengidentifikasi kebutuhan dasar eliminasi fekal √
Menjelaskan komunikasi terapeutik √
Mengidentifikasi gambar sistem perencanaan √
Menjelaskan alat tenun dan fungsinya masing-masing. √
Mengidentifikasi kondisi klien/pasien yang mungkin √
terjadi selama mengganti alat tenun
Nilai Pengetahuan

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-1/13

 No. Peserta

Catatan :
 Asesor/Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian
Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2020

Penilai 1/ Penilai 2 *)

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-2/13

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Keterampilan

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
I Persiapan
1.1 Data tentang pasien/klien
dipelajari sebagai persiapan
melakukan pekerjaan
1.2 Salam terapeutik disampaikan
kepada klien/pasien /keluarga
1.3 Pemberitahuan rencana untuk
membantu buang air kecil
(BAK) dan buang air besar
(BAB) di tempat tidur
disampaikan dengan jelas
meliputi tujuan dan caranya
1.4 Tindakan yang akan dilakukan
dijelaskan terhadap klien/pasien
dan keluarga meliputi tujuan dan
cara (menyiapkan tempat tidur)
1.5 Respon klien/pasien dikaji untuk
menilai kesiapan menerima
tindakan
1.6 Alat dan bahan yang dibutuhkan
diambil dan disusun secara
lengkap pada troli
1.7 Troli dibawa ke dekat
klien/pasien
1.8 Potensi kecelakaan kerja dan
ketidak nyamanan pasien/klien
dipertimbangkan dalam
menyusun rencana tindakan
Rerata capaian kompetensi
komponen Persiapan
II Pelaksanaan
2.1 Tangan perawat dicuci bersih.
2.2 Alat-alat dipasang sesuai urutan
kebutuhan
2.3 Klien/pasien diberi kesempatan
untuk BAK dan BAB sampai
selesai

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-3/13

 No. Peserta

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
2.4 Observasi dilakukan selama
klien/pasien BAK dan BAB
2.5 Klien/pasien kembali dirapikan
ke posisi tidur semula
2.6 Urine/ feses yang keluar
diperiksa karakteristik dan
jumlahnya
2.7 Alat dirapikan dan dikembalikan
pada tempatnya
2.8 Pasien/klien diposisikan pada
tempat, yang memungkinkan
untuk penggantian alat tenun
2.9 Alat tenun yang telah terpakai
diganti dengan alat tenun yang
baru dengan urutan kerja sesuai
dengan SOP yang diberlakukan
2.10 Pasien/klien ditempatkan
kembali pada posisi yang
nyaman
2.11 Tempat tidur diperiksa dari
kemungkinan kerusakan atau
tidak berfungsi
2.12 Kenyamanan posisi pasien/klien
dikonfirmasi dengan cara yang
simpatik dan empati
2.13 Alat tenun yang telah dipakai
(kotor) dimasukkan kedalam
keranjang dan dipisahkan sesuai
dengan jenisnya.
Rerata capaian kompetensi
komponen Proses
III Hasil
3.1 Kondisi, respon klien/pasien
serta hasil tindakan dicatat pada
dokumen perawatan
3.2 Dokumen perawat dikembalikan
pada tempatnya

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-4/13

 No. Peserta

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
3.3 Penggantian alat tenun dan
penyiapan tempat tidur dicatat
dengan menggunakan check list
dan format yang telah ditetapkan
3.4 Bila terdapat kerusakan/tidak
berfungsi bagian-bagian dari
tempat tidur dicatat dan
dilaporkan kepada pihak yang
berwenang dan terkait
Rerata capaian kompetensi
komponen Hasil
Keterangan :
 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rerata Capaian kompetensi peserta uji per Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Jika peserta uji dinilai tidak baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan
untuk mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi, efisiensi kerja,
dan pemecahan masalah secara kreatif
 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja lainnya
yang bertentangan dengan kriteria unjuk kerja

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-5/13

 No. Peserta

Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan

Jumlah
Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan

Keterangan:
 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan
catatan negatif (bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin

Tingkat Pencapaian Kompetensi Nilai

Nilai
Skor Nilai Akhir
Perolehan
Awal Tamba Aspek
Keterampilan (Hasil
(pembul han Keteram
Konversi)
atan) pilan
Persiapan Pelaksanaan Hasil
Nilai rata-rata
(pembulatan)
Bobot 20% 50% 30%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (Tidak = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat Baik =
3)
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri
(dibuktikan dengan berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen Persiapan, Pelaksanaan,
dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catatan dengan maksimal +10 poin dan
minimal -10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai Tambahan

Konversi Nilai:
Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan
0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Kesimpulan Akhir: Belum Kompeten/Cukup Kompeten/Kompeten/Sangat Kompeten/Istimewa*

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-6/13

 No. Peserta

Nilai Akhir
Aspek Aspek Nilai Akhir
Pengetahuan Keterampilan (pembulatan)
Nilai Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan bersifat
mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2020

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-7/13

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Sikap (Sikap Kerja)

Tingkat Pencapaian Kompetensi

Indikator Pencapaian Kompetensi Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Penggunaan APD
Disiplin
Kerapihan
Komunikasi
Tanggung jawab
Rata-rata pencapaian kompetensi

Kesimpulan : Kurang Baik/Cukup Baik/Baik/Sangat Baik*

Catatan :

…………, ………………. 2020

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-8/13

 KRITERIA/RUBRIK PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : [kode]
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : - Menolong kilien/pasien buang air kecil
di tempat tidur (SKKNI-2007.148 Level
II, Asisten Keperawatan)
- Menolong kilien/pasien buang air besar di tempat
tidur ( SKKNI-2007.148 SKKNI-2007.148 Level
II, Asisten Keperawatan)
- Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari
asuhan keperawatan ( SKKNI-2007.148 SKKNI-
2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)

Rubrik Penilaian Aspek Keterampilan

No. Komponen/Sub Indikator Penilaian Capaian

Komponen Kompetensi
1 2 3 4
I Persiapan
1.1 Melakukan Kriteria unjuk kerja:
pengkajian  Data tentang pasien/klien dipelajari
sebagai persiapan melakukan pekerjaan
 Salam terapeutik disampaikan kepada
klien/pasien /keluarga.
 Pemberitahuan rencana untuk membantu
buang air kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB) di tempat tidur disampaikan
dengan jelas meliputi tujuan dan caranya
 Tindakan yang akan dilakukan dijelaskan
terhadap klien/pasien dan keluarga
meliputi tujuan dan cara (menyiapkan
tempat tidur)
 Respon klien/pasien dikaji untuk menilai
kesiapan menerima tindakan
 Potensi kecelakaan kerja dan ketidak
nyamanan pasien/klien dipertimbangkan
dalam menyusun rencana tindakan
menampilkan 6 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 3-5 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1-2 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Tidak
1.2 Melakukan persiapan Kriteria unjuk kerja:
3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-9/13
 No. Komponen/Sub Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
alat  Alat dan bahan yang dibutuhkan diambil
dan disusun secara lengkap pada troli
 Troli dibawa ke dekat klien/pasien.
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Tidak
II Pelaksanaan
2.1 Membantu buang air Kriteria unjuk kerja:
kecil/ buang air besar  Tangan perawat dicuci bersih.
 Alat-alat dipasang sesuai urutan
kebutuhan
 Klien/pasien diberi kesempatan untuk
BAK dan BAB sampai selesai
 Observasi dilakukan selama klien/pasien
BAK dan BAB
 Klien/pasien kembali dirapikan ke posisi
tidur semula
 Urine dan feses yang keluar diperiksa
karakteristik dan jumlahnya
menampilkan 6 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 4-5 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2-3 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan < 2 kriteria unjuk kerja Tidak
2.2 Menyiapkan Tempat Kriteria unjuk kerja :
Tidur  Pasien/klien diposisikan pada tempat,
yang memungkinkan untuk penggantian
alat tenun.
 Alat tenun yang telah terpakai diganti
dengan alat tenun yang baru dengan
urutan kerja sesuai dengan SOP yang
diberlakukan.
 Pasien/klien ditempatkan kembali pada
posisi yang nyaman
 Tempat tidur diperiksa dari kemungkinan
kerusakan atau tidak berfungsi
 Kenyamanan posisi pasien/klien
dikonfirmasi dengan cara yang simpatik
dan empati
 Alat tenun yang telah dipakai (kotor)
dimasukkan kedalam keranjang dan
dipisahkan sesuai dengan jenisnya.
menampilkan 6 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 4-5 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2-3 kriteria unjuk kerja Cukup Baik

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-10/13

 No. Komponen/Sub Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
menampilkan < 2 kriteria unjuk kerja Tidak
III Hasil
3.1 Menyimpan alat Kriteria unjuk hasil:
 Alat dirapikan dan dikembalikan pada
tempatnya
 Alat dicuci menggunakan desinfektan.
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk hasil Tidak
3.2 Mendokumentasikan Kriteria unjuk hasil:
tindakan  Kondisi, respon klien/pasien serta hasil
tindakan dicatat pada dokumen
perawatan
 Dokumen perawat dikembalikan pada
tempatnya
 Penggantian alat tenun dan penyiapan
tempat tidur dicatat dengan
menggunakan check list dan format yang
telah ditetapkan.
 Bila terdapat kerusakan/tidak berfungsi
bagian-bagian dari tempat tidur dicatat
dan dilaporkan kepada pihak yang
berwenang dan terkait
menampilkan 4 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 2-3 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 0-1 kriteria unjuk hasil Tidak

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-11/13

Rubrik Penilaian Aspek Sikap

Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
Penggunaan APD Kriteria unjuk sikap kerja:
 Perlengkapan pelindung diri dipakai dan
disimpan sesuai dengan prosedur
 Semua perlengkapan dan alat-alat
keselamatan digunakan sesuai dengan
kegunaannya.
 Tanda-tanda/simbol keselamatan dikenali dan
diikuti sesuai instruksi.
 Semua pedoman penanganan dilaksanakan
sesuai kebutuhan
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum
Disiplin Kriteria unjuk sikap kerja:
 Menyelesaikan tindakan tepat waktu
 Melakukan tindakan secara sistematis sesuai
SOP
 Menjaga privasi pasien
 Menggunakan alat – alat yang bersih
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum
Kerapihan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Kerja dilaksanakan dengan rapi sehubungan
sesuai prosedur.
 Menyiapkan alat dengan rapi
 Merapikan pasien
 Memastikan alat-alat dibersihkan dan
dikembalikan pada tempatnya sesuai dengan
SOP
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-12/13

 Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
Komunikasi Kriteria unjuk sikap kerja:
 sikap siswa kepada klien/pasien dan keluarga
dengan menggunakan 5 S (salam, sapa,
senyum, sopan, santun).
 Memperkenalkan diri dengan sopan
 Ketepatan dalam menyampaikan tujuan
 Penjelasan mudah dimengerti klien / pasien
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum
Tanggung jawab Kriteria unjuk sikap kerja:
 Semua tindakan yang dilakukan siswa kepada
klien/ pasien dan keluarga sesuai dengan SOP
 Jika ada keluhan terkait tindakan siswa
mampu menyelesaikannya
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum

3016-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-13/13