FORMULIR SELEKSI BEASISWA

DIPLOMA ACEH CARONG BAGI MASYARAKAT MISKIN

TAHUN ANGGARAN 2020

I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nomor Pendaftaran : ....................................................................................
2. Nama Lengkap : Rahmad Qatami
3. Tempat / Tanggal Lahir : Aceh Selatan/ .28-02-2001.
4. Jenis Kelamin : .Laki-laki
5. Agama : Islam

6. Alamat Rumah Trieng Meuduro Baroh, Sawang Aceh Selatan

7. Keterangan Badan : 168 cm / 47 kg

8. Keterangan Buta Warna : Ya / Tidak (coret yang tidak perlu)

9. No. Telp : 082277721542.

10. Alamat Email : rahmatqatami28@gmail.com

II. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Asal Sekolah : (SMA/MA/SMK) (coret yang tidak perlu)

2. Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 SAWANG

3. Alamat : Meuligo
4. Jurusan : .IPA
5. Tahun Lulus : 2019
6. Nilai Rata-rata Raport
a. Matematika (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5) : 70, 70, 79, 80, 80
b. B.Inggris (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5) : 76, 75, 78, 79, 80
c. Fisika (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5) : 70, 73, 79, 79, 81

III. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah : ALm. Salami.

● Pekerjaan Ayah : -
● Pendidikan Ayah : MTs
2. Nama Ibu : Khairyah
● Pekerjaan Ibu : IRT
● Pendidikan Ibu : SMEA
3. Penghasilan Orang Tua (per bulan) : 600.000
4. No. Telp Orang Tua : 085360563750

1
 VI. PILIHAN JURUSAN

PIlihan Jurusan Politeknik

I Teknik Mesin Kilang Politeknik Energi dan Mineral

II Teknik Informatika Politeknik Aceh
Teknonolgi Kontruksi
III Politeknik Lhokseumawe
Bangunan Gedung
Dokumen yang dilampirkan:
1. Pas Photo 6 x 4 (2 lembar);
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi KK;
4. Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan;
5. Fotokopi Rapor Smt 1 – smt 5;
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah (bagi yang memilih jurusan teknik dan
kesehatan melampirkan keterangan tidak buta warna);
7. Surat Berkelakuan baik dari sekolah;
8. Surat Pernyataan;
9. Surat Keterangan Miskin yang dikeluarkan oleh Keuchik atau nama lain dan/atau Camat
setempat;
10. Surat keterangan pekerjaan orang tua yang di keluarkan oleh keuchik atau nama lain
dan/atau slip gaji;
11. Bukti foto rumah tempat tinggal orang tua sesuai alamat pada Kartu Tanda
Penduduk/Kartu Keluarga;

Sawang 15 Juni 2020

( Rahmat Qatami)