BIMBINGAN DAN KONSELING

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 02 SIAK

JL. Sri Mersing Kec. Sungai Apit Kab. Siak

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

NO : ……/……/……./MTSN/20

I. IDENTITAS SISWA

A. Nama Siswa : ……………………………………………………

B. Kelas/ TA : ……………………………………………………
C. Jenis Masalah : ……………………………………………………
D. Nama orang tua / wali : ……………………………………………………
E. Alamat /no. Telepon : …………………………………………………….

II. HARI/ TGL/ JAM DATANG : …………………………………………………….

III. TUJUAN KUNJUNGAN : …………………………………………………….

IV. DATA YANG DIPEROLEH : …………………………………………………….

…………………………………………………….
…………………………………………………….

V. KESIMPULAN : ……………………………………………………
……………………………………………………
.……………………………………………………

RUJUKAN PELAYANAN
1. Guru Mapel
2. Tutor Sebaya
3. Wali Kelas
4. Konselor
5. Wakepsek kesiswaan
6. Kepala Sekolah
7. Referal

Sungai Apit,…………

Orang Tua Konselor

………………… Khairur Rahmah, S. Pd.

Mengetahui,
Kepala MTS Negeri 02 Siak

Hermalinda, S. Pd.
NIP. 197204132005012005