FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Linawati Dwi Lestari/P1908100

Tempat Praktek : Ruang ICCU
Tanggal / Jam : 27/07/2020

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Tn. B Usia : 28 th JK : L
Pendidikan : SLTA
Pekerjaaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
No RM :
Diagnosa Medis : Nstemi+DM Tipe 2
Tanggal Masuk RS :
Alamat : Jl. Mt Hariyono

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.S
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jl. Mt. Hariyono

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
2 hari yang lalu pasien mengalami nyeri dada kiri dan berdebar-debar

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

Pasien diagnosis nstemi + DM tipe 2 dari UGD pasien direncanakan untuk melakukan pro
angeol grafi.

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

Klien memiliki Riwayat DM Tipe 2 / Pasien mengkonsumsi obat meformin saat ini
 4. Riwayat Pembedahan
Klien tidak memiliki riwayat pembedahan

5. Pengobatan Terakhir
Klien mengonsumsi obat oral yaitu obat metformin dengan dosis 500mg 2x3 sehari

6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Ikatan perkawinan
: Tinggal serumah
: Pasien

Klien berusia 28 tahun, kedua orang tua klien telah meninggal dunia, keluarga klien memiliki
riwayat penyakit DM.

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain : ... ...

2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
 Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 20 x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …

3. Circulation
Nadi : Teraba 97x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : 120cc
Output : 528cc
Balance Cairan : - 408 cc

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : 160/99 mmHg Nadi : 97 x/menit RR: 20x/menit Suhu : 36,3 o C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri : 5 Lokasi : dada
Durasi Frekuensi : 1-5 menit
Karateristik : seperti diremas
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan: Rileks
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul  Tidak
 Kelsuhan Lain . . . . .

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pernafasan pasien teratur dan tidak ada retraksi dinding dada, dengan RR : 20x/menit.

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

Akral teraba hangat, CRT > 2 detik, konjungtiva sedikit anemis, turgor kulit lembab.

4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Keadaan umum: sakit ringan, Kesadaran: composmentis, GCS: E4 V5 M6, fungsi neurologis
masih baik.

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Perhitungan balance cairan intake: 120, output: 528. Pasien terpasang kondom kateter dengan
kaluaran air urin kurang jernih.

6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Nafsu makan klien kurang baik, klien dapat makan secara mandiri, minum obat secara
mandiri, terkadang membutuhkan bantuan orang lain untuk mengambil minum yang terletak
di meja samping tempat tidur.

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Klien masih harus bedrest di rumah sakit karena klien masih merasa lemas dan mudh lelah.

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
  Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul . . . . . . l  Tidak

2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang  Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar  Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak  Bergerak
Inkontinensia Kontinen  Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 12 6
TOTAL SKOR 18
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus 
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
 Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Ny.s
Hubungan: Istri
Telepon: -
Pekerjaan pasien: IRT
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB 55 kg TB : 158 cm LILA : 31 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter

No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan 
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak 
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)
Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . .  Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
  Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan intensive care

7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 DIagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan istri Ny.s dan anaknya
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian 
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan kruk / kursi roda  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan rendah lemak,
rendah gula rendah garam
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil / Interpretasi:

Hasil Laboratorium 26/07/2020

- Leukosit 11.00 4.80-10.80 103/μL

- Eritrosit 5.29 4.70-6.10 106/μL
- Hemoglobin 12.3 14.0-18.0 g/dL
- Hematokrit 39.4 37.0-54.0 %
- PLT 387 150-450 103/μL
- Ureum 27.2 19.3-49.2 mg/dL
- Limfosit 44,5 1.00-3.70 103/μL
- Neutrofil 45 40-74 %
- Eosonofil 4.1 0-7 %
- Creatinin darah 0.63 0.7-1.3 mg/dL
 - Troponin T 20.2 0.4-0.6 ng/mL

Hasil angiografi coroner 27/07/2020

- LM Normal
- LAD Normal
- LCx Normal
- RCA Stenosis 10% rPDA

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

Tidak dijelaskan

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III IV PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur 
Mengendalikan (perlu pencahar) 
1 rangsang defekasi 1 Kadang-kadang
BAB tidak terkendali
2
Madiri 
Tak
0 terkendali/pakai 
Mengendalikan kateter 
2 rangsang berkemih 1 Kadang-kadang
(BAK) tak terkendali
2
Madiri 
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang 
3 (cuci muka, sisir lain  
rambut, sikat gigi)
1
Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
lain 
Penggunaan Perlu pertolongan
jamban, masuk dan pada beberapa
keluar (memakai kegiatan dapat
4 1
celana, mengerjakan
membersihkan, sendiri kegiatan
menyiram) yang lain  
2
Mandiri
5 Makan
0
Tidak mampu
1 Perlu ditolong 
memotong
makanan
 2
Mandiri  
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari orang)
6
berbaring ke duduk 2
Bantuan (2 orang)  
3
Mandiri 
0
Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda   
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN MGG SAAT
SAAT MGG MGG III MGG PULAN
SEBELU MASU I II DI IV G
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0
lain

1
Sebagian dibantu  
8 Memakai baju
2
Mandiri 
0
Tidak Mampu
1 Butuh 
pertolongan  
9 Naik turun tangga
2
Mandiri
0 Tergantung orang 
lain  
10 Mandi
1
Mandiri
TOTAL SKOR 8
14 6
NAMA & TANGAN PERAWAT

Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
 ANALISA DATA

Data Etiologi Diganosa

DS: Penyumbatan/penyempitan Nyeri Akut
-klien mengatkan nyeri dada arteri coroner
sebelh kiri
-nyeri timbul saat beraktifitas
-nyeri hilang saat beristirahat
Iskemia atau kurangnya suplai
darah
DO:
-P: saat beraktifitas
-Q: seperti diremas
-R: dari dada kiri menjalar
Sakit dada (angina pektoris)
kelengan ,leher dan rahang. saat braktifitas
-S: skala 5
-T: hilang timbul
TTV:
TD : 160/99 mmHg, Nadi : 97
x/menit, RR: 20x/menit, Suhu :
36,3o C
DS: Penurunan aliran darah coroner Resiko penurunan curah jantung
- Klien mengatakan nyeri dada
menjalar ke rahang sampai ke Mengganggu absorbs nutrient dan
lengan kiri oksigen

DO: Aliran darah tersumbat

- EKG : ST depresi
- troponin t : 20.22 ng/mL Td naik
-TTV:
TD : 160/99 mmHg, Nadi : 97 Kcardiak output
x/menit, RR: 20x/menit, Suhu :
36,3o C
DS: Nstemi Ansietas
-klien mengatkan takut akan
kematian karena penyakitnya. Thalamus
DO:
- Tampak ketakutan
- Gelisah
Amigdala
- Berkeringat
Emosi negative

Ansietas
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
SLKI Indikator SIKI
DX
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Menurun dari normal Manajemen Nyeri
2. Cukup menurun dari normal 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan selama 8 jam intensitas
3. Sedang dari normal frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri berkuang atau menghilang 4. Cukup meningkat dari normal 1.2 Identifikasi skala nyeri
5. Meningkat
1.3 Identifikasi respon non verbal
Kriteria hasil: 1.4 Berikan teknik non farmakologis
-Keluhan nyeri (4) untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
-Meringis (4) TENS, hipnoisi, akupresur, terapi music,
-Kesulitan tidur (4) biofeddback, terapi pijat, aroma terapi,
-Frekuensi nadi (4) kompres hangat/dingin, terapi bermain
1.5 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasanyeri (mis, suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
1.6 Anjurkan moitor nyeri secara
mandiri
1.7 Kolabrasi pemberian analgesic, jika
perlu

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Meningkat Perawatan Jantung

2. Cukup meningkat dari normal 2.1 Identifikasi tanda/gejala primer
selama 8 jam diharapkan klien dapat
3. Sedang dari normal penurunan curah jantung
memnuhi metabolisme tubuh 4. Cukup menurun 2.2 Monitor tekanan darah
5. Menurun 2.3 Monitor intake output
2.4 Monitor berat badan setiap hari pada
Kriteria Hasil:
waktu yang sama
-Takikardi (4)
2.5 Monitor keluhan nyeri dada
-Dispnea (4) 2.6 Monitor aritmia
-Gambaran EKG aritmia (4) 2.7 Periksa tekanan darah dan frekuensi
-Lelah (4) nadi sebelum dan sesudah aktivitas

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Meningkat Reduksi Ansietas

2. Cukup meningkat dari normal Observasi
keperawatan selama 8 jam tingkat
3. Sedang dari normal 3.1 identifikasi saat tingkat ansietas
ansietas berkurang 4. Cukup menurun berubah
5. Menurun Terapeutik
3.2 Ciptakan Susana terapeutik
Kriteria hasil: untuk menumbuhkan
-Verbalisasi khawatir akibat kondisi kepercayaan
yang dihadapai (4) 3.3 Temani pasien untuk
-Perilaku gelisah (4) mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan.
-Frekuensi nadi (4)
3.4 Pahami situasi yang membuat
-Tekanan darah (4) ansietas
3.5 Gunakan pendekatan yang
tenang dan menyakinkan
Edukasi
3.6 Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
3.7 Latih Teknik relaksasi