Seorang lak-laki berusia 50 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan plenting- plenting

berair pada telinga dan belakang telinga kanan. Keluhan disertai dengan rasa sangat nyeri
seperti di tusuk – tusuk jarum. Keluhan berawal sejak 3 hari yang lalu berupa plenting-
plenting berair dengan dasar merah yang muncul semakin banyak dan bergerombol. Sejak 1
hari yang lalu penderita mengeluh mulutnya mencong ke kiri. Dari anamnesa didapatkan
dahulu penderita pernah terkena sakit cacar air pada usia 10 tahun. Sejak 1 minggu sebelum
keluhan muncul, penderita sering bekerja lembur sehingga merasa kecapaian. Dokter
kemudian melakukan pemeriksaan klinis dengan hasil seperti pada gambar .

1. Klarifikasi Istilah

2. Rumusan Masalah

a. Bagaimana keluhan nyeri ditusuk2 bisa muncul

b. Apakah keluhan plenting-plenting ditelinga ada hubungan dgn riwayat cacar air
c. Apakah ada hubungan plenting-plenting dengan mulut yg mencong ke kiri
d. Adakah hubungan antara kerja lembur dengan keluhan pasien
e. Apa penyebab munculnya plenting-plenting di daerah telinga
f. Apa penyebab mulutnya mencong ke kiri
g. Apakah usia dan Jenis Kelamin berpengaruh pada keluhan yg ada
h. Deskripsi UKK pada pasien tersebut

3. Brainstorming & Analisis Masalah

a. Bagaimana keluhan nyeri ditusuk2 bisa muncul
- Karena ada lesi dibelakang telinga
Rasa nyeri biasanya tidak hanya dirasakan dibelakang telinga bisa diwajah dll, bisa
terdaat pada cacar air yang terbatas pada dermatom tampak sperti ikat pinggang dan
garis unilateral. Lesi berubah menjadi vesikel yang membentuk bleaster kecil yang
dipenuhi eksudat serous, terdapat gejala demam dan malaise. Lesi akan berubah jadi
lebih gelap terisi darah dan berubah menjadi krusta.
- Adanya infeksi virus
Bersifat ringan dan sembuh sendiri, pada kasus tersebut karena VaricelaZV. Jika muncul
gejala disebut herpes zoster, muncul nyeri tusuk2 atau terbakar. Pada tahap lanjut bisa
terjadi neuralgia pasca herpetic (NPH)
 - VZV replikasi di epidermis, terjadi vakuolasisasi sel dan lisis, lalu akan memunculkan
macula, mengenai saraf nyeri pada kulit  inflamasi pada neuron perifer dan ganglion
sensorif  menginduksi siklus sensistisasi dan menyebabkan nyeri menetap  pada
serabut nosi septor C yg tidak bermyelin, bertanggung jawab pada nyeri sprti terbakar,
tertusuk, dan hyperalgesia
- VZV cara menular lewat droplet dan bisa masuk ke saluran pernapasan  menempel di
sel paru  bereplikasi  keluar dan menginfeksi hati dan lifa  menginfeksi Sel T 
mengeluarkan protein yg punya reseptor di kulit  sel T akan menuju kulit  lalu
terjadi lesi di epidermis
b. Apakah keluhan plenting-plenting ditelinga ada hubungan dgn riwayat cacar air
- Ada
Riwayat varisela sbg faktor resiko sebagai virus dorman di spinal cord  faktr resiko
reaktifasi herpes zoster
- Virus tersebut menetap kondisi dorman terum=tama di sel neuronal dan kadang di sel
ganglion radix dorsalis dan gang. Saraf sensorif kranial  menyebar ke dermatom sesuai
saraf yg dipersarafi  pada kasus ini pada bagian di telinga/trigeminal
- Reaktifasi bisa memunculkan herpes zoster. Faktor2 reaktifasi: riwayat cacar air,
lanjutusia, imunokopromise, penggunaan obat imunosupresif, HIV Aids,, tranplantasi
organ, steorid jangka panjang, stres psikologi, trauma, tindakan pembedahan, stres fisik
- Penyebab cacar air  VZV  pada umur sekitar 10tahun  Saat dewasa aktifasi
menjadi herpes zoster
c. Apakah ada hubungan plenting-plenting dengan mulut yg mencong ke kiri
- Ada
- Mulut mecong karena peradangan saraf wajah, diduga disebabkan karena infeksi virus.
Bisa menginfeksi pada daerah telinga, wajah. Infeksi herpes zoster dapat juga disertai
Ramsay hunt syndrom
- Ada peradangan di saraf wajah
- House brackman 4
Pemeriksaan lanjutan untuk menilai kelumpuhan N. facialis. Dahi mata mulut
1 : normal
2 : disfungsi ringan, dahi sedang-baik, mata menutup dgn usaha minimal, mulut
asimetris, saat istirahat simetris
3 : sedang, saat istirahat simetris, dahi ringan sedang, mata menutup dgn usaha, mulut
lemah dengan pergerakan maksimal
4: sedang-berat, istirahat simetris, dahi tidak berkerut, mata tidak menutup komplit,
mulut menutup dgn usaha maksimal  pada kasus ini
5: berat, dahi tdk dapat digerakin, mata dan mulut tidak dpat menutup
6 : total paresis, tidak dapat gerak
- Bels Palsy
Penyakit pd n. facialis  blum diketahui pasti penyebabnya. Diduga salah stunya karen
Herpes ini. Mencong terjadi karena inflamasi pada n. facialis  trjdi peningkatan saraf
 terjadi kompresi saraf saat melalui canalis facialis dan keluar di foramen mentalis 
Menyebabkan kelumpuhan facialis LMN
- Ramsay Hunt Syndrom
Jika VZV infeksi primer lalu memasuki masa dorman  berdiam di saraf sensori, pada
RHT virus ini dorman pada saraf facialis  saat reaktifasi  muncul gejala klinis
setengah mulut mencong, penurunan pendengaran, rasa sakit ditelinga
 Pada ganglion genicultum  menimbulkan kompresi pada N. facialis, di dalam canalis
acusticus internus, atau meluas langsung pada myelin sheet dan jar. Ikat saraf,
terkadang juga pada sraf vestibulocochlear dan facialis karena kedua saraf tersebut
berjalan bersamaan  dapat terjadi gangguan vertigo, gangguan pendengaran

RHT  kumpulan gejala yg terdiri dari otalgia akut yg disertia vesikel herpetic an
pharesis facialis, penyebab tersering kedua pharesis facialis stelah bels palsy.
Pemereiksaan fisik  pharesis unilateral dan lesi berupa vesikel atau eschar pada
auriculum atau concha, atau pada MAE, kulit blkang auriculum, membran timpani.
Juga dpat mengenai sraf kranial lain, sperti N, aditori, vestibular, trigeminal,
glosopharingeal, vagus  herpes zoster cepalikus
d. Adakah hubungan antara kerja lembur dengan keluhan pasien
- Ada
Kerja lembur  kelelahan pikiran maupun fisik  imunitas menurun  faktor resiko
terjadinya reaktifasi virus VZV
e. Apa penyebab munculnya plenting-plenting di daerah telinga
- Infeksi virus Hepres zoster  sel target ada di sel basal. Ciri khas : degenerasi balon
(terjadi infeksi intraseluler membentuk balon  sel akan lisis  timbul celah, yg akan
menyebabkan munculnya vesikel atau bula  dapat terajdi pada Herpes simples 1 &2 ,
varisela) dan berubah jadi vesikel, muncul sesuai dermatom dan terjadi unilateral.
Replikasi dapat terjadi di limfonodi dan menyebar lewat PD dan mencapai organ seprti
ginjal dan juga mencapai kulit. Gejala klinis muncul sperti demam dan malaise.
Degenarasi balon  Macula  papul  vesikel 3-4 hari  pustu
- Bisa juga karena kulitnya sensitif
- Neuropati perifer/diabetik
Defisiensi vit. B
Gangguan Psikis
NPH
f. Apakah usia dan Jenis Kelamin berpengaruh pada keluhan yg ada
- Ada
- Usia berpengaruh, Jenis Kelamin Tidak
- Usia diatas 50 tahun : faktor resiko reaktifasi virus meningkat karena sistem imunnya
menurun, faktor penyakit sistemik seperti DM dan HIV tutur berpengaruh.
Pada anak juga berpengaruh : sistem imun belum sempurna, juga bisa karena adanya
keganasan. Hal itu sanagt berpengaruh.
- Pada anak : tidak nyeri
- Pada usia lanjut : nyeri dan lebih parah pada dermatom seperti rasa tertusuk atau
terbakar
- JK berpengaruh pada virus herpes, wanita lebih beresiko terinfeksi.
- Macam2 herpes :
Herpes simpleks 1 : mulut bibir, 1 & 2 dapat menular lewat hubungan seksual, wanita
lebih beresiko terinfeksi karena faktor anatomi
Herpes simplek 2 : pada genital
Herpes zoster : Jenis kelamin tidak berpengaruh pada faktor resiko
g. Deskripsi UKK pada pasien tersebut
- UKK primer : Vesikel tepi merah,
- batas tegas, didepan dan belakang telinga, disertai krusta
- Ada eritem
 - Bentuk bulat oval
- Ukuran variatif, +- 0,5 cm
- Jumlah : multiple
- Susunan diskret herpetic vormis, bergerombol
- Distribusi : belakang telinga sesuai dermatom C2
- UKK sekunder : dapat terjadi krusta

DD : Impetigo (terjadi pada anak-anak), DKI

4. LO
- Interpretasi trigger
- Etiologi
- Diagnosis Banding
- Manifestasi Klinis
- Patofisiologi
- Pencegahan
- Tatalaksana
- Prognosis dan Komplikasi
- Pemeriksaan pada telinga

5. Trigger 2:
Pasien mengeluh telinga berdenging, sariawan pada langit-langit bagian kanan.
Pekerjaan : dosen yang baru saja menyelesaikan kegiatan lapangan selama 2 minggu.
Pemeriksaan motorik otot wajah: paralisis N. VII House Brackmann 4
Mukosa palatum : erosi, multipel
Hasil pemeriksaan Tzank test (diambil dari dasar vesikel selanjutnya dicat Giemsa)
Dokter memberikan obat sistemik dan topikal untuk 7 hari