DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : SMA/SMK ……………………………………….

NO NIP NAMA (DENGAN GELAR) AGAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NUPTK

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst.

Keterangan pengisian:
Kolom 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 cukup jelas
Kolom 8, 9, 10, 11, 12 sesuai yang terreta di SK pengangkatan CPNS
Kolom 13 cukup jelas
Kolom 14, 15, 16, 17 sesuai yang tertera di SK pengangkatan PNS
Kolom 18 cukup jelas
Kolom 19, 20, 21, 22, 23 sesuai yang tertera di SK Kenaikan Pangkat terakhir
Kolom 24, 25, 26 sesuai yang tertera di SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir
Kolom 27, 28, 29 sesuai yang tertera di SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Kolom 30 (untuk guru diisi JFT, Untuk Ka. TU diisi Struktural, TU diisi JFU)
Kolom 31, 32 33, 34 sesuai yang tera di SK Jabatan terakhir (bagi Guru Impasing jabatan terakhir bila punya, bila tak punya sesuai di SK kenaikan pangkat terakhir. Bagi Kase
Kolom 35,36 diisi oleh Ka. TU sesuai di SK pengangkatan Ka. TU
Kolom 37 diisi oleh guru atau kepala sekolah sesuai yang tertera di PAK terakhir.
Kolom 38, 39 cukup jelas
kolom 40 diisi jumlah anak yang masih menjadi tanggungan ( yang masuk dalam daftar gaji)
Kolom 41 diisi apabila suami/istri dan anak menjadi tunjangan pegawai tersebut
Kolom 42 diisi jumlah anak keseluruhan.
surajiya26@yahoo.com
 PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PENGANGKATAN SEBAGAI PNS PANGKA
SUMPAH
PRAJABAT
JABATAN
MASA AN SUDAH/
NO SK TGL SK TMT SK GOL BELUM NO SK TGL SK TMT SK GOL SUDAH/ GOL
KERJA BELUM

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

kenaikan pangkat terakhir. Bagi Kasek, Ka TU sesuai di SK Pelantikan. Bagi TU sesuai yang tertera di SK Gubernur)
 PANGKAT TERAKHIR GAJI BERKALA PENDIDIKAN SESUAI SK
JENIS
TINGKAT
MASA MASA TAHUN (JFU/JFT/
NO SK TGL SK TMT TMT GAJI PENDIDIK JURUSAN NO SK
KERJA KERJA LULUS STRUKTU
AN
RAL)
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JABATAN TERAKHIR
ANAK TUNJANGAN
PEKERJAAN
STATUS DAPAT KELUARGA
TMT ANGKA KAWIN ISTRI/
TGL SK TMT SK JABATAN ESELON TUNJAN (DAPAT/
ESELON KREDIT SUAMI
GAN TIDAK)

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
 ANAK
SELUR Alamat No. Telephon
UHNYA

42 43 44