Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15030102 - SEMBERANG

No Kunjungan: 150301020820P000035

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/04/1988

Nomor Kartu Peserta : 0002880516925 Umur : 32 tahun 4 bulan 0 hari

NIK : 6101014304880003 Tanggal Pelayanan : 03/08/2020

Nama : ELEN SOPIA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SEMBARANG I

Nomor HP : 085246514369

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ELEN SOPIA

No telp yang dapat dihubungi:

31/08/2020 12:45:11