FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KEPERAWATAN

KELUARGA BERENCANA (KB)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat praktik/ruangan :

Bobot Skore (S) Nilai

No
Aspek yang di nilai (B) (BxS)
.
1 2 3 4
I 1. Laporan Pendahuluan 2,5
II Perencanaan Keperawatan
2. Mengumpulkan riwayat
kesehatan terutama kesehatan
reproduksi
3. Rencana Tindakan
a. Memberi informasi tentang
- Pilihan kontrasepsi yang
tersedia
- Resiko atau efek samping
kontrasepsi serta keuntungan
dari kontrasepsi
- Menjelaskan pada ibu
tentang jenis – jenis
kontrasepsi yang tersedia
b. Membantu klien untuk memilih
metode yang tepat
c. Menjelaskan pada ibu tentang
jenis – jenis yang tersedia :
3,5
(kontrasepsi
sederhana,kontrasepsi metode
efektif hormonal non
hormonal,kontrasepsi mantap)
d. Memberikan informed
councent
e. Melaksanakan konseling pra
pemasangan/penggunaan
f. Melakukan pelayanan
kontrasepsi
g. Menyiapkan pasien, obat dan
alat untuk :
- Pemasangan/ pencabutan
IUD
- Pemasangan/pencabutan
 inplant
- Pemberian hormonal
- Metode sederhana
4.Pelaksanaan tindakan keperawatan
Melaksanakan tindakan
2,5
keperawatan sesuai rencana
tindakan
5.Evaluasi pasca pemasangan
1,5
/pelayanan kontrasepsi

10
Total Nilai

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda tangan

Total nilai
Np = x 100 Preseptor
Total score (40)
………………………..