Anda di halaman 1dari 1

STIKES DATU KAMANRE

Jl. Trans Sulawesi Desa Senga,Kec.Belopa, Kab Luwu.


Sulawesi Selatan– Indonesia
FORMULIR BEASISWA
FM-11-05/R0

Program Studi : ………………………………............


NIM : ………………………………............
N a m a Lengkap : ………………………………............
Tempat/TanggalLahir : ………………………………............
Agama : ………………………………............
Jenis Kelamin : ………………………………............
Alamat Rumah : ………………………………............
Nama Orang Tua : ………………………………............
Pekerjaan Orang Tua : ………………………………............
Alamat Orang Tua : ………………………………............
Nomor Telepon : ………………………………............

Belopa ………….…..,…....…………,
Mahasiswa,

(………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai