Jl. Trans Sulawesi Desa Senga,Kec.Belopa, Kab Luwu.
Sulawesi Selatan– Indonesia FORMULIR BEASISWA FM-11-05/R0
Program Studi : ………………………………............
NIM : ………………………………............ N a m a Lengkap : ………………………………............ Tempat/TanggalLahir : ………………………………............ Agama : ………………………………............ Jenis Kelamin : ………………………………............ Alamat Rumah : ………………………………............ Nama Orang Tua : ………………………………............ Pekerjaan Orang Tua : ………………………………............ Alamat Orang Tua : ………………………………............ Nomor Telepon : ………………………………............