TANDA TERIMA

PENYERAHAN

TANDA TERIMA

PENYAMPAIAN HASIL VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON

PERSEORANGAN PADA PEMILIHAN BUPATI
DAN WAKIL BUPATI LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

Pada hari ini ............ tanggal ............ Bulan .......... Tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah dilakukan
penyerahan hasil verifikasi Administrasi Dokumen Dukungan ;
Dari PPK/PPS
Kepada PPK/PPS/Panwaslu Kec/Desa /Bakal Pasangan Calon /Tim Penghubung

Untuk Pasangan Calon Perseorangan atas nama :

1. Bakal Calon Bupati :

SUGIYANTO, M.Pd

2. Bakal Calon Wakil Bupati :

MASRIZAL

Dokumen yang diserahkan terdiri dari :

1. Berita Acara Model BA. 5 – KWK PERSEORANGAN
2. ...
3. dst

Demikian Tanda Terima ini dibuat dan disampaikan kepada :

1. Satu Rangkap Asli untuk ....................................
2. Satu Rangkap Asli untk arsip;

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

(.............................................) (.............................................)

Keterangan :
*)coret yang tidak perlu