Nama :______________________________________________
Alamat :______________________________________________
Pekerjaan/ Jabatan :______________________________________________
Nama :______________________________________________
NIM :______________________________________________
Program Studi :______________________________________________
No Hp/Wa :______________________________________________
Alamat :______________________________________________
Yogyakarta,
Pengurus Pemerintah
Desa Pagerharjo
( )
Catatan :
*) Pilih salah satu atau kondisi yang relevan
**) Disikan keterangan lainnya yang sesuai/ diperlukan.