BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
OTAK
2.1 ANATOMI KEPALA
2.1.1 Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,
connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika,
loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium.
2.1.2 Tulang Tengkorak
Tengkorak adalah tulang kerangka dari kepala yang disusun menjadi dua
bagian yaitu kranium (kalvaria) yang terdiri atas delapan tulang dan kerangka wajah
yang terdiri atas empat belas tulang. Rongga tengkorak mempunyai permukaan atas
yang dikenal sebagai kubah tengkorak, licin pada permukaan luar dan pada
permukaan dalam ditandai dengan gili-gili dan lekukan supaya dapat sesuai dengan
otak dan pembuluh darah. Permukaan bawah dari rongga dikenal sebagai dasar
tengkorak atau basis kranii. Dasar tengkorak ditembusi oleh banyak lubang supaya
dapat dilalui oleh saraf dan pembuluh darah.
2.1.3 Meningia
Meningia merupakan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang
belakang. Fungsi meningia yaitu melindungi struktur saraf halus yang membawa
pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinal), dan memperkecil benturan
atau getaran terdiri atas 3 lapisan, yaitu :
 Gambar 1: Lapisan Meningia
1. Duramater (Lapisan sebelah luar)
Duramater adalah selaput keras pembungkus otak yang berasal dari
jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput
tulang tengkorak dan duramater propia di bagian dalam. Di dalam
kanalis vertebralis kedua lapisan ini terpisah. Duramater pada
tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena
dari otak, rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior yang
terletak diantara kedua hemisfer otak.
2. Arachnoid (Lapisan tengah)
Arachnoid adalah membran impermeabel halus yang meliputi otak
dan terletak diantara piamater di sebelah dalam dan duramater di
sebelah luar. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh potensial,
disebut spatium subdural, dan dari piamater oleh spatium
subarachnoideum, yang terisi oleh cairan serebrospinal.
3. Piamater (Lapisan sebelah dalam)
Piamater adalah membran vaskular yang dengan erat membungkus
otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam.
Membran ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan
epineuriumnya. Arteri – arteri yang masuk ke dalam substansi otak
juga diliputi oleh piamater.
2.2.1. Otak
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan
pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam
rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terdiri
dari otak besar (cerebrum), otak kecil (cerebellum), dan batang otak (Trunkus
serebri). Besar otak orang dewasa kira-kira 1300 gram, 7/8 bagian berat terdiri dari
otak besar.
 Gambar 2: Otak

1. Otak besar (cerebrum)

Otak besar adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri dari dua
hemispherium cerebri yang dihubungkan oleh massa substansia
alba yang disebut corpus callosum. Setiap hemisfer terbentang dari
os frontale sampai ke os occipitale, diatas fossa cranii anterior,
media, dan posterior, diatas tentorium cerebelli. Hemisfer
dipisahkan oleh sebuah celah dalam, yaitu fossa longitudinalis
cerebri, tempat menonjolnya falx cerebri.
Otak mempunyai 2 permukaan, permukaan atas dan permukaan
bawah. Kedua lapisan ini dilapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu)
yaitu pada bagian korteks serebral dan zat putih yang terdapat pada
bagian dalam yang mengandung serabut saraf. Fungsi otak besar
yaitu sebagai pusat berpikir (kepandaian), kecerdasan dan
kehendak. Selain itu otak besar juga mengendalikan semua
kegiatan yang disadari seperti bergerak, mendengar, melihat,
berbicara, berpikir dan lain sebagainya.
2. Otak kecil (cerebellum)
Otak kecil terletak dibawah otak besar. Terdiri dari dua belahan
yang dihubungkan oleh jembatan varol, yang menyampaikan
rangsangan pada kedua belahan dan menyampaikan rangsangan
dari bagian lain. Fungsi otak kecil adalah untuk mengatur
keseimbangan tubuh serta mengkoordinasikan kerja otot ketika
bergerak.
3. Batang Otak (Trunkus serebri)
 Batang otak terdiri dari :

a. Diensefalon
Bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebellum dengan
mesensefalon, kumpulan dari sel saraf yang terdapat dibagian
depan lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut
menghadap kesamping. Diensefalon ini berfungsi sebagai
vasokonstriksi (memperkecil pembuluh darah), respiratorik
(membantu proses pernafasan), mengontrol kegiatan refleks, dan
membantu pekerjaan jantung.

b. Mesensefalon
Atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke
atas, dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior
dan dua disebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior.
Mesensefalon ini berfungsi sebagai pusat pergerakan mata,
mengangkat kelopak mata, dan memutar mata.

c. Pons varoli
Pons varoli merupakan bagian tengah batang otak dan arena
itu memiliki jalur lintas naik dan turun seperti otak tengah.
Selain itu terdapat banyak serabut yang berjalan menyilang
menghubungkan kedua lobus cerebellum dan menghubungkan
cerebellum dengan korteks serebri.

d. Medula oblongata
Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang
paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan
medulla spinalis. Medulla oblongata memiliki fungsi yang
sama dengan diensefalon.
2.2.3 Cairan Serebrospinal
Cairan serebrospinal adalah hasil sekresi plexus khoroid. Cairan ini
bersifat alkali, bening mirip plasma dengan tekanannya 60-140 mm air. Sirkulasi
 cairan serebrospinal yaitu cairan ini disalurkan oleh plexus khoroid ke dalam
ventrikel-ventrikel yang ada di dalam otak. Cairan itu masuk ke dalam kanalis
sentralis sumsum tulang belakang dan juga ke dalam ruang subaraknoid melalui
celah-celah yang terdapat pada ventrikel keempat. Setelah itu cairan ini dapat
melintasi ruangan di atas seluruh permukaan otak dan sumsum tulang belakang
hingga akhirnya kembali ke sirkulasi vena melalui granulasi araknoid pada sinus
sagitalis superior.
Oleh karena susunan ini maka bagian saraf otak dan sumsum tulang belakang
yang sangat halus terletak diantara dua lapisan cairan. Dengan adanya kedua
‘bantalan air’ ini maka sistem persarafan terlindungi dengan baik. Cairan
serebrospinal ini berfungsi sebagai buffer, melindungi otak dan sumsum tulang
belakang dan menghantarkan makanan ke jaringan sistem persarafan pusat.
2.2 Fisiologi Otak
Otak terletak di dalam batok kepala dan melanjutkan diri menjadi saraf
tulang belakang (medulla spinalis). Berat otak manusia kurang lebih 1.300-1.400
gram (2% berat badan), terdiri lebih dari 100 milyar sel saraf dan 1 triliun sel
penyokong saraf (neuroglia).3

Secara anatomis, bongkahan otak dibagi menjadi otak besar (cerebrum),

otak kecil (cerebellum), dan batang otak (brain stem). Pembelajaran sangat
berhubungan dengan otak besar, sedangkan otak kecil lebih bertanggung jawab
dalam proses koordinasi dan keseimbangan. Batang otak untuk mengatur fungsi
dasar kehidupan, misalnya denyut jantung, pernapasan, dll.3

Bila dilihat dari atas, otak besar tampak terbelah menjadi 2 belahan, yaitu
otak kiri dan otak kanan. Keduanya dihubungkan dengan semacam serat yang
disebut corpus callosum. Bila otak dibelah secara vertikal, tampak bagian otak
sebelah luar berwarna abu-abu dan otak bagian dalam berwarna putih. Alur yang
membagi otak menjadi 2 belahan disebut fisura longitudinal.3


Otak kiri : cara berpikir linier, sekuensial, mengatur hal-hal yang bersifat rasional,
berurusan dengan kata-kata, bahasa, dan matematika.

Otak kanan : berhubungan dengan kreativitas, seni, musik, gambar, warna.
 Gambar 1 : Anatomi Otak

Serebri (otak besar)


Lobus frontal (di depan dahi) : dibagasi oleh sulcus centralis sampai frontal pole
dan terletak di bagian atas dan anterior sulcus centralis. Lobus ini dibagi menjadi
3 komponen utama, yaitu korteks motoric primer (area 4), korteks premotor (area
6), korteks prefrontal. Keseluruhan lobus frontal memiliki fungsi penting yaitu
pengatur motoric, pusat bicara motoric, pusat emosi, pusat berpikir, pusat
perilaku, pusat inisiatif.

Lobus temporal (di seputaran telinga) : dimulai dari polus temporal sampai lokus
oksipital. Lobus ini berperan sebagai pusat pendengaran, pengertian bahasa,
pemahaman suara, dan irama music, serta pengaturan fungsi memori

Lobus parietal (di puncak kepala) : dibatasi oleh sulcus centralis sampai lobus
oksipiral, superior, dan lobus temporal. Fungsi lobus ini sebagai pusat pemroses
 sensori somato-sensorik yang meliputi nyeri, suhu, taktik, dan penilaian objek
dalam orientasi ruang.

Lobus occipital (di belakang) : terletak posterior dari parieto oksipital dan
peoccipital notch. Perannya adalah sebagai pusat penerima dan penganalisa
penglihatan, dan untuk mengenali penglihatan serta warna.2

Gambar 2 : Homunculus Brain

Serebellum (otak kecil)

terletak di bagian dorsal dari pons dan medulla oblongata. Dipisahkan

dengan lobus oksipital serebri oleh tentorium dan memenuhi hamper seluruh fossa
posterior. Serebellum memliki fungsi utama koordinasi gerakan volunteer terlatih
dengan mempengaruhi aktivitas otot, mengontrol keseimbangan, dan tonus otot
melalui hubungan dengan system vestibular dan medulla spinalis.2

Diensefalon

mencakup thalamus dan hipotalamus. Thalamus menerima semua

informasi sensorik yang datang (kecuali bau) dan memancarkan informasi ke
korteks serebri. Thalamus juga merupakan bagian dari system pengaktifan
reticular. Hipotalamus membentuk dasar diensefalon, hipotalamus berintergrasi
dan mengarahkan informasi mengenai suhu, rasa lapar, aktifitas susunan saraf
ototnom, dan status emosi. Hipotalamaus juga menentukan kadar beberapa
hormon termasuk hormon hipofisis.2

Batang otak

terdiri dari medulla oblongata, pons, dan mesensefalon. Batang otak

merupakan struktur penting sebagai relay station untuk banyak serabut
longitudinal (asendens dan desendens). Pada bagian dorsal batang otak terdapat
formasio retikularis yang mengatur fungsi kesadaran, sirkulasi darah, pernapasan,
dan fungsi vital lainnya.2

Medulla spinalis

Menempati 2/3 bagian atas kanalis spinalis pada dewasa dalam kolumna
vertebra. Panjang keseluruhan pada dewasa normalnya 42 hingga 45 cm. pada
dewasa, konus medularis (ujung distal medulla spinalis) berakhir pada L1 atau L2
dari kolumna vertebra. Ada 31 segmen medulla spinalis, yaitu 8 segmen
cervicalis, 12 segmen thoracalis, 5 segmen lumbalis, 5 segmen sacralis, 1 segmen
coccygeus. Fungsi dari medulla spinalis yaitu jalur penjalaran impuls saraf dari
dan ke otak, jalur utama yang memhubungkan otak dan system saraf tepi, pusat
refleks utama. Medulla spinalis dibungkus oleh tulang belakang (vertebra) yang
keras untuk melindungi chorda spinalis dan meninges yang membungkus otak dan
chorda spinalis yang mengandung cairan serebrospinal
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

ABSES SEREBRI

3.1 Definisi Abses Otak

Abses otak adalah infeksi pada otak yang diselubungi kapsul dan terlokalisasi
pada satu atau lebih area dalam otak. Penyebab oleh karena adanya inflamasi dan
kumpulan bahan supuratif yang berasal dari lokal ( infeksi telinga, abses gigi, infeksi
sinus paranasal, infeksi mastoid pada os temporal, abses epidural) atau sumber infeksi
 yang jauh (paru, jantung, ginjal dll) yang disebabkan oleh bakteri piogenik.9,12,13 Abses
cerebri ini bisa terjadi pada semua umur, tetapi lebih sering terjadi pada dekade ke tiga
dari kehidupan.9,13 Pria terkena 2 kali lebih sering dibanding wanita.4
3.2 Epidemiologi
Sebelum munculnya human immunodeficiency virus (HIV), abses otak
menyumbang 1500-2500 kasus dirawat di Amerika Serikat setiap tahun; Insiden itu
diperkirakan 0,3-1,3 per 100.000 orang per tahun3. Dalam populasi terdapat dewasa
memiliki probabilitas lebih besar daripada anak-anak, dominasi laki-laki disbanding
perempuang (rasio 2: 1 sampai 3: 1) dengan usia rata-rata 30 sampai 40 tahun, meskipun
distribusi usia bervariasi tergantung pada Kondisi predisposisi yang menyebabkan
pembentukan abses otak 3.
Pasien dengan imunosupresi akut atau kronis, terutama pasien yang penerima
transplantasi organ padat, sumsum tulang penerima transplantasi, atau orang-orang
dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).. Pada orang dengan AIDS,
toksoplasma ensefalitis telah gangguan otak fokal yang paling umum. Kejadian tahunan
pada 1980-an sampai awal 1990-an adalah sekitar 0,7 per 100 orang-tahun. Faktor risiko
untuk CNS toksoplasmosis termasuk CD4 + sel jumlah rendah, infeksi oportunistik
sebelumnya, penggunaan narkoba suntikan, dan kurangnya profilaksis 5.
Kematian dari abses serebri pada pasien hiv dapat mengalami penurunan dengan
mendekteksi dini melalui pengenalan CT scan yang mengakibatkan diagnosis awal dan
lokalisasi akurat.6,7 kemajuan lebih lanjut dalam mikroorganisme isolasi dan identifikasi,
antimikroba unggul dengan cairan serebrospinal yang lebih besar (CSF) penetrasi dan
aspirasi stereotactic telah menghasilkan kematian kontemporer kurang dari
10%.6Kematian terutama dipengaruhi oleh usia dan kondisi neurologis saat masuk;
keterlambatan rawat inap, defisit neurologis fokal saat masuk, kekebalan gangguan tuan
rumah, diabetes mellitus yang tidak terkontrol, dan Glasgow Coma Scale (GCS) <12
berhubungan dengan kematian dan defisit neurologis permanen. 4

3.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Penyebab dari berbagai macam mikroba dan penyebab mikroba tergantung pada
bagaimana abses otak tersebut meluas atau tidak dan apakah pasien
immunocompromized atau tidak. Pada pasien immunocompromized akan memburuk
kondisi pasien karena daya tahan tubuh dari pasien. Streptokokus adalah bakteri yang
paling umum (70%) dari pasien dengan abses otak karena mikroba, dan mereka sering
diisolasi dari infeksi campuran (30% sampai 60% dari kasus)3.
Bakteri ini, terutama Streptococcus anginosus (milleri) dan S.indermedius
biasanya berada di rongga mulut, usus buntu, dan saluran kelamin perempuan, dan
mereka memilikiyang kecenderungan untuk pembentukan abses. Meskipun abses otak
streptokokus terlihat paling sering pada pasien dengan infeksi orofaringeal atau
endokarditis infektif, mereka juga terisolasi setelah neurologis atau lainnya8

Tabel 2.1 Tabel Penyebab Mikroba pada Abses Otak

Meningkatnya penggunaan obat imunosupresan, kortikosteroid, dan lainnya telah

memodifikasi lingkungan bakteri sehingga meningkatkan frekuensi patogen oportunistik
yang menyebabkan abses otak, dan tidak ada hanya karena obat-obatan, pasien alkoholik,
mereka dengan kondisi neurologis parah dan melemahkan (penyakit Alzheimer, penyakit
Parkinson, atau infeksi HIV / AIDS), beresiko tinggi menderita BA oportunistik.
 Ada lesi yang luas dari patogen yang mempengaruhi pasien
immunocompromised, mulai dari organisme yang biasa untuk patogen yang lebih tidak
biasa lainnya termasuk Pesudomonas, Toxoplasma, Listeria, Nocardia, Aspergillus,
Cryptococcus, Coccidioides, dan jamur patogen lainnya;9 Dalam imunosupresi, spesies
Nocardia, Toxoplasma dan jamur seperti Aspergillus atau Scedosporium yang lebih
mungkin terjadi.pada pasien yang habis berpergian jauh perlu dipertimbangkan parasit
lainnya (misalnya cysticercosis, Entamoeba histolytica, Schistosoma, dan Paragonimus).9

Pada Negara-negara berkembang, selain yang patogen yang mempengaruhi pasien

inmunocompromised, patogen lain seperti Taenia, E. histolytica, Schistosoma,
Echinococcus, dan Paragonimus.9

3.4 PATOFISIOLOGIS

Abses otak dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi di
sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung
seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran
hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan substansia
alba dan grisea; sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat
permukaan otak pada lobus tertentu(2,7).

Abses otak bersifat soliter atau multipel. Yang multipel biasanya ditemukan pada
penyakit jantung bawaan sianotik; adanya shunt kanan ke kiri akan menyebabkan darah
sistemik selalu tidak jenuh sehingga sekunder terjadi polisitemia. Polisitemia ini
memudahkan terjadinya trombo-emboli. Umumnya lokasi abses pada tempat yang
sebelumnya telah mengalami infark akibat trombosis; tempat ini menjadi rentan terhadap
bakteremi atau radang ringan. Karena adanya shunt kanan ke kin maka bakteremi yang
biasanya dibersihkan oleh paru-paru sekarang masuk langsung ke dalam sirkulasi
sistemik yang kemudian ke daerah infark.

Biasanya terjadi pada umur lebih dari 2 tahun(11). Dua pertiga AO adalah soliter,
hanya sepertiga AO adalah multipel(2,4,9,12). Pada tahap awal AO terjadi reaksi radang
yang difus pada jaringan otak dengan infiltrasi lekosit disertai udem, perlunakan dan
kongesti jaringan otak, kadang-kadang disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari
sampai beberapa minggu terjadi nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga
membentuk suatu rongga abses. Astroglia, fibroblas dan makrofag mengelilingi jaringan
yang nekrotik( n . Mula-mula abses tidak berbatas tegas tetapi lama kelamaan dengan
fibrosis yang progresif terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris. Tebal kapsul
antara beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter.

Beberapa ahli membagi perubahan patologi AO dalam 4 stadium yaitu

1) Stadium serebritis dini (Early Cerebritis)

Terjadi reaksi radang local dengan infiltrasi polymofonuklear leukosit, limfosit

dan plasma sel dengan pergeseran aliran darah tepi, yang dimulai pada hari pertama dan
meningkat pada hari ke 3.dan ditandai dengan penumpukan neutrophil, jaringan nekrosis
dan edema disekeliling white matter sertadijumpai aktivitasi mikroglia dan astrosit.6,8

2) Stadium serebritis lanjut (Late Cerebritis)

Stadium ini berlangsung dari hari 4-9 dan ditandai denganadanya infiltrasi
makrofag dan limfosit8. Inti dari serebritis menjadi nekrosis serta meluas dan
mulaiterbentuk kapsul fibroblast.2 3 6

3) Stadium pembentukan kapsul dini (Early Capsule Formation)

Berlangsung hari ke 10-13 ditandai dengan penurunan inti nekrosis. Pusat

nekrosis mulai mengecil, makrofag menelan acellular debris dan fibroblast meningkat
dalam pembentukan kapsul.2,6

4) Stadium pembentukan kapsul lanjut (Late Capsule Formation)

Stadium ini berlangsun pada hari ke 14. Kapsul`matang dan tebal mengelilingi
bagian tengah berongga yang mengandung sel debris dan sel – sel polimorfnuklea.

Abses otak dapat disebabkan oleh beberapa faktor predisposisi, yang mendasari
penyakit (misalnya, infeksi human immunodeficiency virus [HIV]), riwayat pengobatan
dengan obat imunosupresif, gangguan hambatan pelindung disekitar otak (misalnya,
karena prosedur operasi, trauma, mastoiditis, sinusitis, atau infeksi gigi), atau sumber
infeksi sistemik (misalnya, endokarditis atau bakteremia)4. Pada pasien dengan AIDS,
abses otak lebih berasal dari infeksi oportunistik, meskipun abses otak bakteri telah
dilaporkan dalam persentase kecil kasus
 Patogen umum dalam abses otak terkait AIDS termasuk Toxoplasma gondii,
Listeria monocytogenes, dan Cryptococcus neoformans. Toxoplasma encephalitis adalah
penyebab paling umum dari lesi intrakranial fokus dalam AIDS, bahkan di era saat ART.

Mekanisme patogen menginfeksi tergantung pada kondisi predisposisi. Pasien

dengan immunocompromise, akibat terapi imunosupresif pada pasien yang telah
menjalani hematopoietik transplantation sel induk atau dari infeksi HIV, 5 sering
dikaitkan dengan TBC atau nonbacterial penyebab infeksi, seperti jamur atau parasit.
Infeksi HIV dikaitkan dengan abses otak disebabkan oleh Toxoplasma gondii, 5 tetapi
infeksi HIV juga predisposisi pasien terhadap infeksi Mycobacterium tuberculosis. 6
Pasien yang telah menerima transplantasi organ padat- beresiko tidak hanya untuk abses
otak nocardial tetapi juga untuk abses jamur (misalnya, yang dihasilkan dari infeksi oleh
aspergillus atau kandida spesies). Jamur yang bertanggung jawab hingga 90% dari abses
otak antara penerima transplants.3,7 solid-organ Pembentukan abses dapat terjadi setelah
prosedur bedah saraf atau trauma kepala.

Tahap pertama dari abses otak adalah cerebritis awal, 11 yang dapat
menyebabkan perivaskular sebuah respon inflamasi yang mengelilingi pusat nekrotik,
dengan peningkatan edema dalam leukosit di sekitarnya. Selanjutnya, pusat nekrotik
mencapai ukuran maksimum dan kapsul terbentuk melalui akumulasi fibroblas dan
neovaskularisasi. Kapsul mengental dengan kelimpahan kolagen reaktif, tetapi
peradangan dan edema melampaui kapsul.

Patogen lain menjelaskan sisanya. Rhodococcus equi, sebuah intraseluler gram

positif coccobacillus, adalah dikenal tetapi penyebab yang jarang dari abses otak pada
mereka yang AIDS. Mycobacterium tuberculosis diakui sebagai penyebab otak abses
pada pasien AIDS, 23,24 dan telah dilaporkan sebagai cincin meningkatkan lesi terisolasi
atau beberapa lesi dalam pengaturan infeksi mikobakteri disebarluaskan. TBC dapat
menginfeksi CNS dalam sejumlah cara, termasuk meningitis TBC, TB ensefalopati,
arteritis tuberkulosis, tuberculoma, dan abses tuberkulosis. Abses tuberkulosis sejati
adalah manifestasi langka tuberkulosis CNS, bahkan di negara-negara di mana TBC
umum. Penyebab lain dari lesi massa fokal di AIDS termasuk C. neoformans, H.
capsulatum, A. fumigatus, dan lain-lain.

Secara umum, penampilan klinis dan radiografi abses otak di host

immunocompromised tidak spesifik. Konfirmasi mikrobiologis dari jaringan otak
diperlukan untuk membangun diagnosis penyebab di sebagian besar kasus.

3.5 Manifestasi Klinis

Trias abses otak klasik, yaitu :

← - Peningkatan tekanan intracranial

 ← - Defisit neurologi fokal

← - Demam

Gejala awal peningkatan tekanan intracranial adalah nyeri kepala, mual, muntah. Gejala lainnya
adalah mengantuk dan binggung; kejang umum atau fokal; dan deficit fokal motorik (hemiparese),
sensorik (hemihipestesia) dan kemampuan bicara. Demam dan leukositosis tidak selalu tampak.

1. Abses lobus frontal : nyeri kepala, mengantuk, inatensi dan gangguan fungsi mental umum.
Hemiparese kontralateral disertai kejang motorik dan kelainan wicara (lesi di hemisfer dominan)
adalah tanda neurologis yang sering dijumpai. Dapat dijumpai anosmia unilateral dan
eksoftalmus ringan

2. Abses lobus frontoparientalis atau lobus frontalis : gangguan fungsi luhur (inatensi atau disfasi)
disertai gangguan lapang pandang

3. Absesb lobus temporalis : nyeri kepala awalnya satu sisi yang sama dengan abses dan
terlokalisasi di regi frontotemporalis. Jika abses terdapat di lobus temporalis dominan, akan
timbul afasi anomik (kesulitan menamai sesuatu). Tanda khas abses lobus temporalis kanan
adalah kuadrantanopia homonym atas.

4. Abses lobus oksipitalis : hemianopia homonym, inatensi, mengantuk, stupor

5. Abses serebelar : sering ditemukan nistagmus dengan arah deviasi konjugat kearah lesi. Motorik
ekstremitas perlahan menjadi hipotoni dan terjadi inkoordinasi ipsilateral disertai
ketidakmampuan melakukan gerakan – gerakan tangkas. Gejala lainnya berupa tengkuk kaku,
nyeri kepala, retraksi kepala kea rah lesi. Tanda defisiti sereberal menandakan keparahan

6. Abses batang otak: menyebabkan kelumpuhan saraf-saraf kranialis 12

Pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) sering muncul dengan klinis sub
akut dengan gejala nonspesifik, seperti keluhan neuropsikiatri, sakit kepala, disorientasi,
kebingungan, dan kelesuan maju lebih dari 2 sampai 8 minggu; terkait penurunan berat badan demam
yang umum 13

3.6 Diagnosis Abses Serebri

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinik, pemeriksaan

laboratorium disertai pemeriksaan penunjang lainnya. Selain itu penting juga untuk
melibatkan evaluasi neurologis secara menyeluruh, mengingat keterlibatan infeksinya.
Perlu ditanyakan mengenai riwayat perjalanan penyakit, onset, faktor resiko yang
mungkin ada, riwayat kelahiran, imunisasi, penyakit yang pernah diderita, sehingga dapat
dipastikan diagnosisnya.11,14
3.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah lengkap

Laboratorium rutin tidak membantu untuk diagnosis abses otak. Leukositosis

mungkin tidak ada; di beberapa seri sekitar 40% dari pasien memiliki perifer jumlah sel
darah putih normal. Fase akut reaktan yang cukup membantu tapi tidak spesifik. Tingkat
protein C-reaktif meningkat pada hampir semua pasien, tetapi tingkat sedimentasi dapat
hanya cukup tinggi dan kadang-kadang normal.

 Tes tuberkulin

Pada pasien immunocompromised, beberapa tes mungkin berguna. Tes kulit

tuberkulin adalah tes skrining sering diabaikan yang harus diberikan kepada pasien
imunosupresi dengan lesi otak atau paru-paru. Keterbatasan tes kulit tuberkulin adalah reaksi
negatif palsu yang disebabkan oleh alergi kulit dari steroid, obat lain, dan sering infeksi
primer itu sendiri.

Tingkat Toxoplasma IgG adalah beberapa potensi untuk digunakan dalam menilai
pasien AIDS dengan focal lesi SSP. Tingkat prevalensi dari tingkat Toxoplasma IgG positif
tinggi pada populasi umum. Toxoplasma IgG negatif adalah diagnosis selain Toxoplasma
encephalitis, tetapi tidak mengesampingkan diagnosis ini benar-benar. Hasil tes serum IgG
negatif dapat menempatkan diagnosis toksoplasmosis lebih rendah dalam pertimbangan
diagnostik diferensial tetapi tidak mengecualikan diagnosis seluruhnya.

 Tes fungsi lumbal

Pungsi lumbal sering kontraindikasi pada orang dengan dugaan abses otak. Hasil dari
patogen dari pemeriksaan CSF yang diduga abses otak rendah, kurang dari 10%. Fungsi
lumbal kadang-kadang untuk mendapatkan CSF untuk sitologi dan aliran cytometry studi
(untuk menyingkirkan metastasis), deteksi antigen kriptokokus, dan polymerase chain
reaction (PCR) assay untuk T. gondii. Namun, ini harus dilakukan dengan hati-hati.
Mengingat risiko herniasi otak dalam pengaturan tekanan intrakranial yang meningkat, dan
hasil yang rendah tes diagnostik, fungsi lumbal harus dihindari dalam sebagian besar kasus.
 Aspirasi

Pasien dengan abses otak akan menjalani beberapa jenis aspirasi CT-dipandu atau
evakuasi terbuka abses. Cairan purulen biasanya harus ditaruh dalam wadah steril, selain
penggunaan standar penyeka Culturette, karena hasil mikrobiologis dari sampel jaringan
yang lebih besar dan cairan secara signifikan lebih tinggi dari hasil spesimen kecil diserahkan
untuk diambil swab. Selain itu, beberapa laboratorium mikrobiologi tidak menerima
spesimen disampaikan pada budaya swab untuk organisme tertentu, terutama basil asam
(BTA). Karena pentingnya peran anaerob dalam abses otak, upaya khusus juga harus
dilakukan untuk mengoptimalkan pemulihan anaerob. Pewarnaan asam-cepat dengan
mikobakteri dan kultur jamur, Nocardia, Rhodococcus equi. Sampel untuk ini digunakan
untuk pasien immunocompromised, tetapi harus dipertimbangkan pada beberapa pasien
imunokompeten juga.

 Tes PCR

Pengujian molekuler PCR tersedia melalui banyak laboratorium rujukan untuk

berbagai patogen dari CSF dan jaringan spesimen, TBC terutama Mycobacterium dan T.
gondii. Perlu ditekankan bahwa sejumlah tes molekuler yang berpotensi berguna untuk
diagnosis meningitis pada pasien AIDS atau penerima transplantasi tidak berguna untuk
diagnosis abses otak pada pasien ini.

 Foto polos kepala

Foto polos kepala memperlihatkan tanda peninggian tekanan intrakranial, dapat

pula menunjukkan adanya fokus infeksi ekstraserebral; tetapi dengan pemeriksaan ini
tidak dapat diidentifikasi adanya abses.

 Pemeriksaan EEG

Pemeriksaan EEG mengetahui lokalisasi abses dalam hemisfer. EEG

memperlihatkan perlambatan fokal yaitu gelombang lambat delta dengan frekuensi 1–3
siklus/detik pada lokasi abses(2,7,13).

 Pnemoensefalografi
 Arteriografi dapat diketahui lokasi abses di hemisfer. Saat ini, pemeriksaan
angiografi mulai ditinggalkan setelah digunakan pemeriksaan yang relatif noninvasif
seperti CT scan. Dan scanning otak menggunakan radioisotop tehnetium dapat diketahui
lokasi abses; daerah abses memperlihatkan bayangan yang hipodens daripada daerah otak
yang normal dan biasanya dikelilingi oleh lapisan hiperderns.

 CT scan

CT scan memiliki beberapa keterbatasan terutama jika dilakukan tanpa kontras. Ini
mungkin kehilangan cerebritis awal dan otak kecil dan batang otak dapat dilihat buruk.
Secara khusus, itu mungkin kehilangan lesi 1,5 cm atau lebih kecil seperti biasanya
terlihat di endokarditis.

 Magnetic Resonance Imaging

Pada orang immunocompromised, tidak mungkin untuk membedakan abses otak

bakteri dari infeksi SSP oportunistik atas dasar pencitraan MRI konvensional saja.
Dengan Toxoplasma encephalitis, MRI biasanya menunjukkan beberapa, kecil, lesi
cincin meningkatkan. Sering ada terlihat edema lokal dan defek massa , yang membantu
dalam membedakan Toxoplasma encephalitis dari lesi otak lain di AIDS, yang kurang
efek massa (misalnya, PML, cytomegalovirus ensefalitis).

Limfoma SSP pada pasien AIDS juga bermanifestasi dengan lesi cincin
meningkatkan, tetapi cenderung soliter daripada beberapa, meskipun limfoma SSP
multifokal tidak terjadi. Mengingat kesulitan dalam membedakan toksoplasmosis dari
limfoma SSP, sejumlah teknik radiografi tambahan telah dipelajari, termasuk emisi
talium foton tunggal computed tomography (SPECT) dan tomografi emisi positron. Tes
ini dapat studi tambahan yang berguna dalam kasus-kasus sulit.

Untuk penerima transplantasi, pencitraan difusi-tertimbang di abses otak jamur telah

dilaporkan dalam satu studi kecil dari enam pasien dengan terbukti jamur (Aspergillus)
abscesses.39 otak konvensional MR pencitraan menunjukkan khas lesi cincin
meningkatkan dibedakan dari abses otak piogenik. Sebagian besar pasien telah dibatasi
 difusi di tengah abses, mirip dengan laporan sebelumnya dari difusi-tertimbang
pencitraan (DWI) di abses otak bakteri. The DWI hyperintensity (pembatasan) ini
disebabkan infiltrasi selular dan cairan protein dalam abses. Ada beberapa pasien
tambahan yang disajikan dengan Aspergillus dan Rhizopus cerebritis; orang-orang ini
memiliki kursus fulminan dan berakhir dengan cepat. Konvensional MRI menunjukkan
besar, nonenhancing lesi otak, yang tidak menunjukkan peningkatan cincin. Pada DWI,
lesi menunjukkan pola yang lebih heterogen dengan beberapa daerah menurun dan
meningkatkan difusi. Patologi menunjukkan cerebritis daripada abses bernanah. Pada
pasien transplantasi menyajikan dengan perubahan neurologis dan lesi otak cincin
meningkatkan, penyebab jamur harus tinggi dalam diagnosis diferensial; MRI dan DWI
kelainan konvensional tampak mirip dengan abses otak bakteri.

3.8 Penatalaksaan

Umum

- Aspirasi atau biopsi adalah penting untuk memandu terapi antimikroba.

- Konsultasi dengan ahli mikrobiologi klinis untuk mengetahui penyebab pasti dari abses
otak

Antimikroba - prinsip umum:

- Antimikroba harus dipandu oleh hasil kultur mikroba, karena keragaman patogen dan
kebutuhan terapi berkepanjangan (butuh waktu 6-8 minggu)

- Pertimbangan farmakologi tambahan termasuk penetrasi SSP dan administrasi

parenteral

- Terapi empiris harus dimulai setelah aspirasi sambil menunggu hasil kultur dan harus
dipandu oleh kemungkinan patogen

- Tes tambahan untuk abses otak budaya negatif termasuk serologi HIV, crytococcal
serum antigen, dan toksoplasmosis titer
 - Pada kasus tertentu abses otak dapat diobati dengan antimikroba saja, terutama ketika
agen penyebab diketahui dan lesi adalah <2,5 cm

- intervensi bedah saraf dengan dekompresi dan drainase abses mungkin harus dilakukan
untuk mengatasi gejala klinis dan mendapatkan diagnosis baksterilogis16

- Dalam imunosupresi, spesies Nocardia, Toxoplasma dan jamur seperti Aspergillus atau
Scedosporium yang lebih mungkin terjadi.

- Dalam nonimmunosuppressed, paling abses otak adalah polymicrobial dengan cocci

mikroaerofilik, termasuk Streptococcus anginosus / milleri, dan bakteri anaerob
mendominasi. Namun, di mana situs kemungkinan asal telinga, enterik basil Gram-
negatif biasanya terlibat, sementara setelah trauma atau operasi, staphylococci
mendominasi. antimikroba - pasien non immunocompromised tanpa bedah saraf
sebelum10

Pengobatan pasien immunocompromised

(i) nocardiosis
- Abses otak adalah manifestasi umum dari meluasnya mikroba nocardiosis di yang
immunocompromised.

- Untuk Nocardia asteroides dan spesies lainnya rentan terhadap sulfonamid, IV atau
trimethoprim lisan + sulfametoksazol adalah pengobatan awal yang biasa:

Trimethoprim sulfamethoxazole + 160 + 800 mg (anak: 4 + 20 mg / kg sampai dengan 160 + 800

mg) IV atau oral, 6 jam selama 3 sampai 4 minggu dilanjutkan dengan trimethoprim
sulfamethoxazole + 160 + 800 mg (anak: 4 + 20 mg / kg sampai dengan 160 + 800 mg) secara
oral, 12-jam selama 3 sampai 6 bulan.

- Terapi kombinasi dengan trimetoprim sulfametoksazol + PLUS amikasin memiliki hasil yang
baik sebagai terapi empiris, dan dalam kasus-kasus sulit yang lambat untuk merespon
trimetoprim sulfametoksazol tunggal.

- Terapi menggunakan obat alternatif seperti amoksisilin + klavulanat, meropenem, ceftriaxone,

minocycline, amikasin atau linezolid semuanya telah dilaporkan sukses dalam jumlah kecil
kasus, terutama untuk beberapa spesies yang lebih tidak biasa. Pengobatan berkelanjutan selama
6 sampai 12 bulan dengan trimetoprim lisan + sulfametoksazol mungkin diperlukan

(ii) Toksoplasmosis:

- Dalam AIDS, infeksi otak dengan Toxoplasma gondii adalah umum. Gunakan:

Sulfadiazin 1 sampai 1,5 g (anak: 50 mg / kg sampai dengan 1 sampai 1,5 g)

secara lisan atau IV, 6-jam ditambah dengan pirimetamin 50 sampai 100 mg (anak: 2 mg
/ kg sampai dengan 50 sampai 100 mg) secara oral, untuk pertama dosis, maka 25 sampai
50 mg (anak: 1 mg / kg sampai 50 mg) secara lisan, setiap hari.

- Durasi terapi adalah selama 3 sampai 6 minggu tergantung respon klinis. Relapse adalah
umum, sehingga terapi pemeliharaan dengan setengah dosis di atas diperlukan sementara pasien
imunosupresi.

- Kalsium folinate 15 mg secara oral setiap hari biasanya ditambahkan untuk mengurangi
sumsum tulang penindasan, dan sel putih dan platelet harus diawasi secara ketat.
- Untuk pasien alergi terhadap sulfonamid, pengganti sulfadiazin, klindamisin 600 mg (anak: 15
mg / kg hingga 600 mg) secara oral atau IV, 6-jam10

3.9 Prognosa

Banyak indikator yang dapat menyebabkan prognosa menjadi buruk, meliputi

tertunda diagnosis, cepat berkembang perubahan patologis, beberapa lesi yang multiple,
pecah intraventrikular, dan etiologi jamur, serta penanganan yang tidak adekuat [102],
[113]. Jelas, kita dapat menemukan semua indikator prognosis yang buruk tersebut pada
pasien immunocompromised. Hasil ini lebih buruk bila didapatkan pada bayi baru lahir
dan orang tua yang usia lanjut. [102] defisit neurologis fokal dan keterbelakangan mental
merupakan komplikasi yang dapat terjadi, [102] terutama ketika terjadi selama masa
kanak-kanak; [60]

Angka kematian terkait langsung dengan tingkat perkembangan penyakit dan

kondisi neurologis dari pasien pada masuk. [33] Sebelum tahun 1970, angka kematian
secara keseluruhan karena abses otak bisa setinggi hingga 60%; untungnya pendekatan
antibakteri baru dan penggunaan teknologi imaginological baru telah memberikan
kontribusi untuk mengurangi angka kematian, menjadi antara 8% dan 25% dalam kasus
abses serebri tanpa komplikasi dengan immunocompremised.[4], [27], [80] pecah
Intraventricular dan lokasi posterior fossa mana bisa ada obstruksi dalam aliran CSF juga
terkait dengan prognosis buruk, dan dengan tingkat kematian dekat 80%, [33], [ 39] dan
dari 90% jika patogen penyebab penyakit Aspergillus. [114]