SURVEI TERFOKUS

PELAYANAN ICU

dr. Iwan Abdul Rachman, SpAn-KNA,. M.Kes

 Pokok Bahasan

1. Akreditasi Rumah Sakit

2. Survei Terfokus
3. Surfok Akreditasi Pelayanan ICU

2
3
 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 37
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 103
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 21
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338
4
1346
 Proses Akreditasi Rumah Sakit

Standar
RS menerapkan-mematuhi standar
…Berkesinambungan…

• SNARS Edisi 1.1.

• Peraturan PerUUan
• Regulasi RS ybs Siklus :
• Standar Etika ¤ Survei
• Standar Profesi ¤ Survei Verifikasi – 2X
• Standar Internasional :
ISQua, WHO, dll

Penilaian Akreditasi
Rumah Sakit

5
AKREDITASI
VS

PANDEMIK
COVID-19
EMERGENCY
 PREPAREDNESS
 RESPONSE STANDAR
 MITIGATION ELEMEN PENILAIAN
 RECOVERY
 Definisi
Survei Terfokus (Surfok) adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup,
konten, dan lamanya, dan dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang
suatu masalah, standar, atau elemen penilaian secara spesifik, atau pelayanan
yang berisiko tinggi.

 Survei terfokus terdiri dari:

A. Survei terfokus pelayanan berisiko tinggi
1. Survei terfokus peralatan pelayanan berisiko tinggi
2. Survei terfokus sistem pelayanan berisiko tinggi
B. Survei terfokus khusus
1. Survei terfokus penambahan/perluasan pelayanan lebih dari 20 %
2. Survei terfokus atas rekomendasi surveior.
3. Survei terfokus berdasarkan laporan masyarakat, instansi pemerintah, media
massa/sosial dan lainnya
4. Survei terfokus banding 8
 1. Kemoterapi
2. Onkologi Radiasi
3. Senter Pelayanan Jantung
4. Sterilisasi Sentral
5. Thalasemia
6. TRB (Teknologi Reproduksi Berbantu)

(852 hal)

(800 hal)

1. ESWL (extracorporeal shock wave (1024 hal)

lithotripsy)
2. Hemodialisis
1. ERIA (Emergensi dan Rawat Intensif Anak)
3. Hiperbarik
2. HCU
4. Kateterisasi Jantung
3. ICU
5. MRI dan/atau CT Scan
4. Luka Bakar
6. Radiologi Intervensional
5. Pelayanan Neonatal
6. Pelayanan Stroke
9
 Jenis Surfok Tujuan Surfok Penghargaan
 Surfok 1. ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy).
Pelayanan 2. Hemodialisis.
3. Hiperbarik. Buku A
Risiko Tinggi. 4. Kateterisasi Jantung. Peralatan
800 hal
5. MRI dan/atau CT Scan.
6. Radiologi Intervensional.
1. ERIA (Emergensi dan Rawat Intensif Anak).
2. HCU.
3. ICU. Buku B
4. Luka Bakar. Sistem Sertifikat
1024 hal
5. Pelayanan Neonatal.
6. Pelayanan Stroke.
1. Kemoterapi.
2. Onkologi Radiasi.
Buku C
3. Senter Pelayanan Jantung. Sistem
4. Sterilisasi Sentral. 852 hal
5. Thalasemia.
6. TRB (Teknologi Reproduksi Berbantu).
10
 Jenis Surfok Tujuan Surfok Penghargaan
 Surfok Khusus I : 1.Perubahan Nama RS.*) 1. Sertifikat
2.Perubahan kepemilikan RS.*) 2. Surat Keterangan
Penambahan 3. Sertifikat
Pelayanan lebih 3.Perubahan lokasi/alamat RS. 4. Surat Keterangan
4.Perubahan bentuk badan hukum RS. 5. Surat Keterangan
dari 20 %.
5.Perubahan kelas RS (Naik kelas). 6. Sertifikat
6.Perubahan Jenis RS (a.l. Khusus ke 7. Surat Keterangan
Umum).
*) Dokumen saja,
7.Renovasi/pembangunan RS yang cukup Tanpa biaya.
luas, misalnya penambahan TT lebih
dari 20 %, termasuk pindah gedung
dalam alamat yg sama.

11
 Jenis Surfok Tujuan Surfok Penghargaan
 Surfok Khusus II : 1. Ketidakpatuhan terhadap kesediaan 1. Surat Keterangan
Atas Rekomendasi menyerahkan data hasil monitoring 2. Surat Keterangan
Kemkes / Dinkes a.l. tentang perijinan, 3. Surat Keterangan
Surveior keselamatan kebakaran, pemeriksaan 4. Surat Keterangan
sanitasi RS, dsb.
 Surfok Khusus III : 2. Ketidaksesuaian Isi Aplikasi dan Fakta yg
Berdasarkan ditemukan Surveior.
3. Kejadian Sentinel terkait Keselamatan
Laporan Pasien yg tidak dilaporkan atau saat
Masyarakat survei.
/Instansi 4. Risiko keamanan yg membahayakan
Pemerintah. pasien, pengunjung dan staf yg ditemukan
pd saat survei, dapat berakibat pd hasil
akreditasi sampai masalah tsb dapat
diatasi dgn baik.
 Surfok Khusus IV Banding terhadap standar / bab.
Sertifikat
: Banding
 Surfok dilaksanakan sesuai permohonan dari Rumah Sakit. 12
APA YANG HARUS DISIAPKAN RS?
 14 2020)
(Nico Lumenta,
 STANDAR & ELEMEN PENILAIAN

1. TKRS : 18 EP 8. ARK : 11 EP
2. SKP : 16 EP 9. PAP : 24 EP
3. PMKP : 2 EP 10. AP : 29 EP
4. PPI : 4 EP 11. HPK : 8 EP
5. MFK : 19 EP 12. MKE : 6 EP
6. KKS : 14 EP 13. MIRM : 6 EP
7. PAB : 11 EP 14. PKPO : 4 EP

Bersumber dari 338 Standar dari 1353 EP dari SNARS Edisi 1.1
 Instrumen Akreditasi Surfok Pelayanan Berisiko Tinggi
terdiri dari:
1) Form A : Skrining Surfok : Berisikan persyaratan dari Peraturan
Perundang-undangan / standar Profesi, dan sebagainya.
2) Form B : Skenario Surfok : Skenario berisi daftar topik telusur, standar,
Elemen Penilaian dan kode ReDoWSKo, yang bersumber dari 338 standar
dan 1353 EP dari SNARS edisi 1.1. form ini digunakan untuk telusur.
3) Form C : Instrumen Surfok : form C digunakan untuk Skoring. Form C
dibuat per Bab dengan materi form B, dan ada tambahan kolom telusur
surfok.
4) Form D : Tabel Rekapitulasi Standar dan elemen penilaian Surfok serta
lampiran berupa ceklis

16
 Instrumen Akreditasi
Surfok Pelayanan Risiko Tinggi :
ICU

Form A :
SKRINING SURFOK PELAYANAN ICU

17
 A.SKRINING SURFOK PELAYANAN ICU
A. REGULASI
1 Sesuai peraturan perundang-undangan + +
B. Pimpinan Unit ICU
2 SK Direktur pembentukan Unit ICU + +
3 Kepala Instalasi ICU: + +
Dokter Intensivis
C. SUMBER DAYA MANUSIA
1. MEDIS
4 a. Dokter Intensivis + +
5 b. Dokter Spesialis (yang dapat memberikan + +
pelayanan setiap diperlukan)
6 c. Dokter Jaga 24 jam dengan kemampuan FCCS dan + +
BASIC Course
2. Keperawatan
7 Minimal 75% dari jumlah seluruh perawat di ICU + +
merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU
3. Tenaga Kesehatan lainnya
8 - Tenaga laboratorium + +
- Tenaga kefarmasian + +
- Tenaga rekam medis + +
D. SARANA PRASARANA
No MATERI ICU SEKUNDER ICU TERSIER YA/TIDAK
9Dianjurkan satu komplek dengan kamar bedah dan + +
kamar pulih, berdekatan atau mempunyai akses
yang mudah ke Unit Gawat Darurat, laboratorium
dan radiologi
1. DESAIN GEDUNG :
10- Terisolasi + +
- Mempunyai standar tertentu terhadap:
a. Bahaya api + +
b. Ventilasi + +
c. AC + +
d. Exhaust fan + +
e. Pipa air + +
f. Komunikasi + +
g. Bakteriologis + +
h. Kabel Monitor + +
i. Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata + +
11Area Pasien :
12Unit terbuka 12-16 m2 + +
13Unit tertutup 16-20 m2 + +
14Outlet oksigen + +
15Vakum + +
16Stop kontak + +
17Area Kerja:
18Lingkungan + +
19Suhu + +
20Humiditas + +
21Ruang isolasi + +
Ruang penyimpanan peralatan dan +
+
22 barang
23Ruang tempat buang kotoran + +
24Ruang perawat + +
25Ruang staff dokter + +
26Ruang tunggu + +
27Keluarga pasien + +
28Laboratorium + +
Daftar syarat Gedung pada lampiran
29 A-1
302.Daftar alat Lihat daftar Lihat daftar
alat sesuai alat sesuai
lampiran A-2 lampiran A-2
E.Cakupan Pelayanan
31Resusitasi Jantung Paru + +
32Pengelolaan jalan nafas termasuk intubasi + +
trakeal dan ventilasi mekanik

33Terapi Oksigen + +
34Pemasangan kateter vena sentral +
+
35Pemantauan EKG, pulsoksimetri dan tekanan + +
darah non invasif
36Pelaksanaan terai secara titrasi + +
37Pemberian nutrisi Enteral dan Parenteral + +

38Pemeriksaan laboratorium khusus dengan + +

cepat dan menyeluruh

39Memberikan tunjangan fungsi vital dengan + +

alat-alat portable selama transportasi pasien
gawat
40Kemampuan melakukan fisioterapi dada + +

41Hemodialisis kontinyu Continuous Renal + +

Replacement Therapy (CRRT)

42Melakukan hemodialysis intermiten + +

E.Dokumen
43SOP + +
44Indikasi Masuk + +

45Indikasi Keluar + +
46Pengisian lembar pemantauan terapi dan +
+
evaluasi terintegrasi
47Kalibrasi alat-alat + +

Direktur Rumah Sakit

(………………………………..)
Instrumen Akreditasi
Surfok Pelayanan Risiko Tinggi :
ICU

Form B :
SKENARIO PELAYANAN ICU

25
 B. SKENARIO PELAYANAN ICU
I. ORGANISASI: a.l. tentang Pengorganisasian, Kepala/Penanggung-jawab
II. KETENAGAAN: a.l tentang kredensial, diklat, evaluasi kinerja
III. FASILITAS: a.l. tentang ruangan, tempat tidur
IV. PERALATAN: a.l tentang kalibrasi, pemeliharaan
V. MUTU, RISIKO & KESELAMATAN PASIEN: a.l tentang indikator mutu, data, SKP, PPI
VI. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN: a.l. tentang indikasi masuk/keluar, asuhan
pasien, integrasi asuhan pelayanan
VII. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
VIII. EDUKASI DAN PERSETUJUAN PRIVASI: a.l. tentang privasi, HPK
IX. LINGKUNGAN, LIMBAH: a.l. tentang limbah B3, ipal, K3, MFK
X. PENDOKUMENTASIAN: a.l tentang administrasi, Rekam Medis
26
 I. ORGANISASI
No. TELUSUR STANDAR EP R D O W S Ket Setiap staf ICU memiliki
Ada penetapan jenis pelayanan 6 uraian jabatan termasuk bila KKS 2.3 EP 3 + +
1 ICU yag diberikan di RS sesuai TKRS 3.1 EP 1 + melakukan rangkap jabatan
dengan misi Rumah Sakit
Ada penetapan struktur
organisasi dan tata kerja Rumah
2 TKRS 8 EP 1 + Rumah Sakit mempunyai
Sakit sampai dengan unit
pelayanan ICU regulasi tentang perjanjian
kerja staf medis yang antara
Ada regulasi tentang persyaratan 7 TKRS 6 EP 2 +
lain meliputi kredensial,
jabatan, uraian tugas, tanggung
rekredensial dan penilaian
jawab dan wewenang untuk
kinerja untuk ICU
setiap kepala unit pelayanan dan
3 TKRS 9 EP 1 +
termasuk bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang di
dalam pedoman pengorganisasian Rumah Sakit mempunyai
unit pelayanan ICU dokumen kontrak untuk
8 TKRS 6 EP 3 + +
semua kontrak yang sudah
Kepala unit pelayanan dan dilaksanakan
koordinator pelayanan (bila ada)
4 di ICU telah sesuai dengan TKRS 9 EP 2 + +
persyaratan jaban yang RS Telah melakukan evaluasi
ditetapkan tentang integritas setiap
9 TKRS 7.1 EP 3 + +
Unit pelayanan ICU telah pemasok di rantai distribusi
mempunyai pedoman pelayanan alat obat di ICU bila ada
yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program
kerja yang menguraikan tentang Direktur Rumah Sakit telah
5 TKRS 10 EP 1 + menerapkan persyaratan
pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan teknis bangunan dan
10 MFK 1 EP 2 + +
ketrampilan staf klinis yang prasarana ICU sesuai dengan
melakukan asesmen pasien dan peraturan perundang-
kebutuhan pasien undangan
 I. ORGANISASI
No. TELUSUR STANDAR EP R D O W S Ket
Ada penetapan jenis pelayanan
1 ICU yag diberikan di RS sesuai TKRS 3.1 EP 1 +
dengan misi Rumah Sakit
Ada penetapan struktur
organisasi dan tata kerja Rumah
2 TKRS 8 EP 1 +
Sakit sampai dengan unit
pelayanan ICU
Ada regulasi tentang persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan
3 termasuk bila ada koordinator TKRS 9 EP 1 +
pelayanan, yang tertuang di
dalam pedoman
pengorganisasian unit pelayanan
ICU
Kepala unit pelayanan dan
koordinator pelayanan (bila ada)
4 di ICU telah sesuai dengan TKRS 9 EP 2 + +
persyaratan jaban yang
ditetapkan
Unit pelayanan ICU telah
mempunyai pedoman pelayanan
yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program
kerja yang menguraikan tentang
5 TKRS 10 EP 1 +
pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien
 Setiap staf ICU memiliki
6 uraian jabatan termasuk bila KKS 2.3 EP 3 + +
melakukan rangkap jabatan

Rumah Sakit mempunyai

regulasi tentang perjanjian
kerja staf medis yang antara
7 TKRS 6 EP 2 +
lain meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian
kinerja untuk ICU

Rumah Sakit mempunyai

dokumen kontrak untuk
8 TKRS 6 EP 3 + +
semua kontrak yang sudah
dilaksanakan

RS Telah melakukan evaluasi

tentang integritas setiap
9 TKRS 7.1 EP 3 + +
pemasok di rantai distribusi
alat obat di ICU bila ada

Direktur Rumah Sakit telah

menerapkan persyaratan
teknis bangunan dan
10 MFK 1 EP 2 + +
prasarana ICU sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
 II.KETENAGAAN
Semua staf ICU mengikuti Ada bukti pelaksanaan
11 pelatihan penanggulangan MFK 7.1 EP 1 + + pemberian kewenangan
kebakaran minimal 1 tambahan untuk staf medis
16 KKS 10 EP 3 + +
di ICU setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang
Pengetahuan staf ICU dites
mengekuarkan kredensial
dan disimulasikan sesuai
peran mereka dalam setiap
12 MFK 11 EP 4 + +
program manajemen Surat penugasan klinis dan
fasilitas. Kegiatan pelatihan rincian kewenangan klinis
setiap staf didokumentasikan anggota staf medis yang
bekerja di ICU dalam bentuk
17 KKS 10 EP 4 + +
tercetak atau elektronik
Staf ICU diberi pelatihan
(softcopy) atau media lain
untuk menjalankan peralatan
tersedia di semua unit
13 medis sesuai uraian tugasnya MFK 11.2 EP 1 + + +
pelayanan
dan dilakukan tes secara
berkala Setiap anggota staf medis
hanya memberikan
Staf ICU diberi pendidikan 18 KKS 10 EP 5 + +
pelayanan spesifik yang
dan pelatihan profesional ditentukan oleh rumah sakit
berkelanjutan di dalam atau
14 KKS 8 EP 3 + +
di luar rumah sakit yang Ada pelaksanaan proses
relevan untuk meningkatkan pembuatan rincian
kemampuannya kewenangan klinis bagi
19 KKS 14 EP 2 + +
perawat ICU sesuai dengan
Ada bukti pemberian peraturan perundangan-
kewenangan klinis pada undangan
15 dokter di ICU berdasarkan KKS 10 EP 2 + + Ada dokumentasi evaluasi
rekomendasi kewenangan 20 kinerja klinis staf KKS 15 EP 3 + +
klinis dari Komite Medis keperawatan ICU tahunan
 Staf terlatih untuk
Ada dokumentasi evaluasi 26 melaksanakan kriteria ARK 2.3 EP 3 + +
kinerja klinis profesional (D,W)
21 pemberi asuhan dan staf KKS 18 EP 3 + +
klinis lainnya yang bekerja Catatan medis pasien
di ICU setiap tahun yang diterima masuk di
atau keluar dari unit
intensif atau unit
Sistem dan peralatan 27 ARK 2.3 EP 4 + +
spesialistik memuat bukti
pemadam kebakaran di ICU bahwa pasien memenuhi
diperiksa, diujicoba dan kriteria masuk atau keluar
22 dipelihara sesuai dengan MFK 7.1 EP 3 + + (D,W)
perturan perundang-
undangan dan Bila dilaksanakan rawat
didokumentasikan bersama agar dipilih DPJP
28 Utama sesuai kriteria, ARK 3.2 EP 4 + +
Dalam orientasi di ICU, sebagai koordinator
diberikan materi tentang asuhan pasien (D,W)
peningkatan Mutu dan PPA yang kompeten dan
23 TKRS 9 EP 6 + +
keselamatan pasien serta 29 berwenang melakukan AP 3 EP 2 + +
pencegahan dan asesmen
pengendalian infeksi
Asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA
Ada bukti staf telah lulus 30 AP 3 EP 3 + +
yang kompeten dan
24 dari pelatihan dan dapat KKS 8.1 EP 3 + + + berwenang
memperagakan
Ada bukti staf yang
Staf yang kompeten dan kompeten dan berwenang
berwenang dari unit melaksanakan pelayanan
25 intensif atau unit ARK 2.3 EP 2 + + 31 PAP 3.3 + +
darah dan produk darah
spesialistik terlibat dalam serta melakukan
menentukan kriteria monitoring evaluasi
 Ada dokumentasi evaluasi
kinerja klinis profesional
21 pemberi asuhan dan staf KKS 18 EP 3 + +
klinis lainnya yang bekerja
di ICU setiap tahun

Sistem dan peralatan

pemadam kebakaran di ICU
diperiksa, diujicoba dan
22 dipelihara sesuai dengan MFK 7.1 EP 3 + +
perturan perundang-
undangan dan
didokumentasikan

Dalam orientasi di ICU,

diberikan materi tentang
peningkatan Mutu dan
23 TKRS 9 EP 6 + +
keselamatan pasien serta
pencegahan dan
pengendalian infeksi

Ada bukti staf telah lulus

24 dari pelatihan dan dapat KKS 8.1 EP 3 + + +
memperagakan

Staf yang kompeten dan

berwenang dari unit
25 intensif atau unit ARK 2.3 EP 2 + +
spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria
 III.FASILITAS : (ruangan, TT) IV.PERALATAN:
Ada bukti peralatan medis
diperiksa secara teratur
36 MFK 8 EP 3 + + +
Rumah Sakit telah (lihat juga AP 5.5 dan AP
melakukan pemeriksaan 6.5a) (D,O,W)
fasilitas secara berkala, Peralatan medis diuji
32 MFK 4 EP 5 + + +
membuat rencana fungsi sejak baru dan
perbaikan dan telah sesuai umur, penggunaan
melaksanakan perbaikan 37 MFK 8 EP 4 + +
dan rekomendasi pabrik
(lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5).(D,W)
Rumah Sakit telah Ada bukti program ICU
menyediakan fasilitas yang untuk pemeliharaan
33 aman sesuai dengan MFK 4 EP 7 + + 38 preventif termasuk MFK 8 EP 5 + + +
peraturan perundang- kalibrasi sudah
undangan dilaksanakan
Listrik dan teknologi Ada bukti ICU
informasi tersedia 24 jam mengidentifikasi area dan
34 MFK 9.2 EP 3 + +
setiap hari, 7 hari dalam pelayanan yang beresiko
seminggu paling tinggi bila terjadi
39 MFK 9.2 EP 4 + +
kegagalan listrik, air bersih
Rumah Sakit telah terkontaminasi atau
melakukan monitoring terganggu, serta gangguan
mutu air sesuai dengan teknologi informasi
35 MFK 9.3 EP 2 + +
peraturan perundang-
Ada bukti ICU berusaha
undangan dan
untuk mengurangi resiko
terdokumentasi 40 MFK 9.2 EP 5 + +
bila hal itu terjadi (tata
kelola risiko)
 V. MUTU,RISIKO &
Kepala ICU menyediakan data
KESELAMATAN PASIEN
yang digunakan untuk
46 melakukan evakuasi terhadap TKRS 11.1 EP 2 + +
Ada bukti semua pelayanan kinerja staf perawat, sesuai
yang disediakan berdasarkan regulasi rumah sakit
kontrak atau perjanjian lain
41 TKRS 6.1 EP 2 +
mempunyai indikator mutu
dan sudah dilakukan Kepala ICU menyediakan data
pengumpulan datanya yang digunakan untuk
47 melakukan evaluasi staf klinis TKRS 11.1 EP 3 + +
Komite/Tim PMKP telah pemberi asuhan lainnya sesuai
42 melakukan data dan feedback TKRS 6.1 EP 3 + + regulasi rumah sakit
data dan laporan
Rumah sakit telah
Kepala bidang/divisi telah melaksanakan kegiatan
43 melakukan analisis data dan TKRS 7 EP 5 + + 48 pelatihan untuk menurunkan PPI 7 EP 4 + +
feedback data dan laporan risiko infeksi di dalam proses-
proses kegiatan tersebut
Kepala ICU telah melakukan
pengumpulan data dan
44 TKRS 11 EP 3 + + Alat pelindung diri sudah
membuat laporan terintegrasi
49 digunakan secara tepat dan PPI 9.1 EP 2 + +
secara berkala
benar
Kepala ICU menyediakan data
yang digunakan untuk Identifikasi pasien dilakukan
melakukan evakuasi terhadap dengan menggunakan minimal
praktik profesional 2 (dua) identitas dan tidak
45 TKRS 11.1 EP 1 + + 50 boleh menggunakan nomor SKP 1 EP 2 + + +
berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit kamar pasien atau lokasi pasien
tersebut, sesuai regulasi rumah dirawat sesuai dengan regulasi
sakit rumah sakit
 Kepala ICU menyediakan data
yang digunakan untuk
46 melakukan evakuasi terhadap TKRS 11.1 EP 2 + +
kinerja staf perawat, sesuai
regulasi rumah sakit

Kepala ICU menyediakan data

yang digunakan untuk
47 melakukan evaluasi staf klinis TKRS 11.1 EP 3 + +
pemberi asuhan lainnya sesuai
regulasi rumah sakit

Rumah sakit telah

melaksanakan kegiatan
48 pelatihan untuk menurunkan PPI 7 EP 4 + +
risiko infeksi di dalam proses-
proses kegiatan tersebut

Alat pelindung diri sudah

49 digunakan secara tepat dan PPI 9.1 EP 2 + +
benar

Identifikasi pasien dilakukan

dengan menggunakan minimal
2 (dua) identitas dan tidak
50 boleh menggunakan nomor SKP 1 EP 2 + + +
kamar pasien atau lokasi pasien
dirawat sesuai dengan regulasi
rumah sakit
 Identifikasi pasien dilakukan Proses serah terima pasien
sebelum dilakukan tindakan (operan/hand over)
51 SKP 1 EP 3 + + +
prosedur diagnostik, dan menggunakan formulir dan
terapeutik 56 SKP 2.2 EP 2 + +
metode sesuai regulasi, bila
Pasien ICU diidentifikasi mungkin melibatkan pasien/
sebelum pemberian obat, keluarga
52 darah, produk darah, SKP 1 EP 4 + + +
pengambilan spesimen, dan Ada bukti dilakukan evaluasi
pemberian diet tentang catatan komunikasi
yang terjadi waktu serah
57 SKP 2.2 EP 3 + +
Pasien ICU diidentifikasi terima pasien (operan/hand
sebelum pemberian over) untuk memperbaiki
radioterapi,menerima cairan proses
intravena,hemodialisis,penga
mbilan darah atau Rumah sakit
53 pengambilan spesimen lain SKP 1 EP 5 + + + 58 mengimplementasikan SKP 3 EP 2 + +
untuk pemeriksaan klinis, regulasi yang telah dibuat
kateterisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan
Tempat penyimpanan,
identifikasi terhadap pasien
pelabelan, penyimpanan
koma
obat yang perlu diwaspadai,
59 SKP 3 EP 4 + + +
Pelaksanaan pelaporandari termasuk obat "look-
54 ICU dilaksanakan sesuai SKP 2.1 EP 2 + + + alike/sound-alike" semua
regulasi diatur di tempat aman
Ada bukti catatan tentang
hal-hal kritikal Elektrolik konsentrat dan
dikomunikasikan di antara elektrolit dengan
55 SKP 2.2 EP 1 + +
profesional pemberi asuhan 60 konsentrasi tertentu hanya SKP 3.1 EP 2 +
pada waktu dilakukan serah tersedia di instalasi
terima pasien farmasi/depo farmasi
 Rumah Sakit melaksanakan Ada bukti monitoring dan
program kebersihan tangan evaluasi mutu praktik
61 SKP 5 EP 2 + +
(hand hygiene) di seluruh profesional berkelanjutan,
rumah sakit sesuai regulasi 66 etik dan disiplin staf medis KKS 11 EP 2 + +
untuk peningkatan mutu
pelayanan dan
Staf rumah sakit dapat keselamatan pasien
62 melakukan cuci tangan sesuai SKP 5 EP 3 + + +
prosedur
ada dokumen kebutuhan
Ada bukti staf melaksanakan 67 staf dari masing-masing KKS 2.2 EP 2 + +
63 SKP 5 EP 4 + + +
lima saat cuci tangan unit kerja

Rumah sakit melaksanakan ICU telah memilih dan

proses asesmen awal dan 68 menetapkan indikator PMKP 6 EP 2 + +
asesmen ulang dari pasien mutu unit
64 SKP 6 EP 3 + + +
rawat inap yang berdasar
catatan teridentifikasi risiko
jatuh RS telah melakukan
pengumpulan data,
analisis, dan menyediakan
Langkah-langkah diadakan 69 informasi yang berguna PMKP 7.1 EP 2 + +
untuk mengurangi risiko jatuh untuk mengidentifikasi
65 bagi pasien dari situasi dan SKP 6 EP 4 + + + kebutuhan untuk
lokasi yang menyebabkan perbaikan
pasien jatuh
 VI.PELAYANAN DAN ASUHAN
PASIEN
Penjelasan termasuk rencana
70 ARK 2.1 EP 1 + +
asuhan didokumentasikan Pengetahuan dan ketrampilan
Penjelasan termasuk hasil asuhan 76 staf klinis di unit pelayanan TKRS 10 EP 6 + +
71 yang diharapkan dan ARK 2.1 EP 2 + + telah sesuai dengan regulasi
didokumentasikan
Penjelasan termasuk perkiraan
72 biaya yang ditanggung pasien ARK 2.1 EP 3 + + Ada bukti pelaksanaan isi,
atau keluarga 77 jumlah, dan jenis asesmen AP 1 EP 2 + +
Penjelasan yang diberikan awal disiplin keperawatan
dipahami oleh pasien atau
73 ARK 2.1 EP 4 +
keluarga untuk membuat
keputusan
Ada bukti pelaksanaan isi,
Ada regulasi tentang kriteria 78 jumlah dan jenis asesmen AP 1 EP 3 + +
masuk dan keluar Intensive Care awal disiplin keperawatan
Unit (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk
riset atau program-program lain Ada bukti pelaksanaan
74 ARK 2.3 EP 1 +
untuk memenuhi kebutuhan asesmen awal pasien rawat
pasien berdasar atas kriteria 79 inap meliputi riwayat AP 1.1 EP 1 + +
prioritas, diagnostik, parameter kesehatan pasien dan
objektif, serta kriteria berbasis pemeriksaan fisik
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life)
Ada regulasi untuk mengelola
pasien rawat jalan dan rawat Ada bukti pelaksanaan
inap yang menolak rencana asesmen awal pasien rawat
80 AP 1.1 EP 2 + +
asuhan medis termasuk keluar inap meliputi faktor bio-psiko-
75 ARK 4.4 EP 1 + + sosio-kultural-spiritual
rumah sakit atas permintaan
sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian
pengobatan
 Ada bukti pelaksanaan asesmen RS menetapkan regulasi pasien
awal pasien rawat inap 89 AP 1.5 EP 1 +
81 AP 1.1 EP 3 + + diskrining untuk rasa nyeri
menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien Apabila diidentifikasi ada rasa
Ada bukti pelaksanaan awal nyeri pada asesmen awal,
pasien rawat inap harus selesai lakukan asesmen lebih
82 dalam waktu 24 jam atau lebih AP 1.1 EP 4 + + mendalam, sesuai dengan
cepat sesuai dengan kondisi 90 umur pasien, dan pengukuran AP 1.5 EP 2 + +
pasien intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter,
Ada bukti pelaksanaan asesmen
kekerapan/frekeunsi, lokasi
83 awal pasien rawat inap AP 1.1 EP 5 + +
dan lamanya
menghasilkan rencana asuhan
Asesmen dicatat sedemikian
Pasien diskrining untuk risiko
sehingga memfasilitasi
84 gizi sebagai bagian dari AP 1.4 EP 2 + +
asesmen ulangan yang teratur
asesmen awal 91 AP 1.5 EP 3 + +
dan tindak lanjut sesuai kriteria
Pasien dengan risiko gizi
yang dikembangkan oleh RS
85 dilanjutkan dengan asesmen AP 1.4 EP 3 + +
dan kebutuhan pasien
gizi
RS menetapkan kriteria RS menetapkan regulasi
asesmen kebutuhan fungsional 92 tentang asesmen tambahan AP 1.6 EP 1 +
86 dan risiko jatuh yang AP 1.4.1 EP 1 + untuk populasi pasien tertentu
dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang Terhadap populasi pasien
Pasien diskrining untuk 93 tersebut dilaksanakan asesmen AP 1.6 EP 2 + +
87 kebutuhan fungsional termasuk AP 1.4.1 EP 2 + + tambahan sesuai regulasi RS
risiko jatuh
Ada regulasi tentang asesmen
Pasien dengan kebutuhan ulang oleh DPJP, perawat
fungsional lanjutan termasuk danPPA lainnya untuk evaluasi
88 risiko jatuh, memperoleh AP 1.4.1 EP 3 + + 94 AP 2 EP 1 +
respons pasien terhadap
asuhan yang sesuai ketentuan asuhan yang diberikan sebagai
RS tindak lanjut
 Ada bukti pelaksanaan
Ada bukti hasi asesemen
asesmen ulang medis
dianalisis untuk membuat AP 4 EP 2 + +
dilaksanakan minimal satu
95 AP 2 EP 2 + + rencana asuhan
kali sehari, termasuk akhir 101
minggu / libur untuk pasien
akut Berdasarkan hasil asesmen
Ada bukti pelaksanaan dan rencana asuhan PPA
asesmen ulang oleh 102 lainnya, DPJP AP 4 EP 3 + +
perawat minimal satu kali mengintegrasikan rencana
96 AP 2 EP 3 + +
per shift atau sesuai dengan asuhan dan tindak lanjutnya
konsidi perubahan kondisi
pasien
Ada bukti asesmen ulang Ada regulasi yang mengatur
oleh PPA lainnya pelayanan dana asuhan
97 AP 2 EP 4 + + 103 PAP 2 EP 1 +
dilaksanakan dengan terintegrasi di dan antar
interval sesuai regulasi RS berbagai unit dan pelayanan
Asesmen ulang dicatat di
dokumen Catatan
98 AP 2.1 EP 2 + Rencana asuhan
Perkembangan Pasien
diintegrasikan dan
Terintegrasi 104 PAP 3 EP 2 + + +
dikoordinasikan di dan antar
Ada regulasi yang berbagai unit pelayanan
menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang
99 AP 3 EP 1 +
melakukan asesmen awal, Permintaan untuk
asesmen ulang dan pemeriksaan laboratorium
asesemen gawat darurat dan diagnostik imaging harus
105 PAP 2.2 EP 3 + +
Ada bukti hasil asesmen disertai ringkasan klinis
awal dan asesmen ulang apabila meminta hasilnya
100 AP 4 EP 1 + + berupa interpretasi
oleh masing-masing PPA
diintegrasikan
 Ada bukti pelaksanaan proses
Ada regulasi tentang tindakan 111 meliputi a) sampai dengan h) PAP 3.3 EP 2 + +
106 klinis dan diagnostik serta PAP 2.3 EP 1 + pada Maksud dan Tujuan
pencatatannya di rekam medis
Ada regulasi pelayanan
khusus terhadap pasien yang
lemah, lanjut usia, anak, dan
Staf yang meminta beserta apa dengan ketergantungan
112 PAP 3.8 EP 1 +
alasan dilakukan tindakan PAP 2.3 EP 2 + bantuan, serta populasi yang
dicatat di rekam medis pasien berisiko disiksa dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien
107 dengan risiko bunuh diri
Hasil tindakan dicatat di rekam
108 PAP 2.3 EP 3
medis pasien Ada butki pelaksanaan asuhan
pasien yang lemah dan lanjut
Pasien dan keluarga diberikan usia yang tidak mandiri PAP 3.8 EP 2 + +
109 informasi tentang hasil asuhan PAP 2.4 EP 1 + + menerima asuhan sesuai
dan pengobatan 113 dengan regulasi
Ada regulasi asesmen awal
114 dan ulang pasien dalam tahap PAP 7 EP 1 +
terminal
Pasien dan keluarga diberikan
informasi tentang hasil asuhan Ada bukti skrining dilakukan
110 PAP 2.4 EP 2 + + pada pasien yang diputuskan
dan pengobatan yang tidak
diharapkan 115 dengan kondisi harapan hidup PAP 7 EP 2 + +
yang kecil sesuai dengan
regulasi
 Pasien dalam tahap terminal Pelayanan pasien dalam tahap
116 dilakukan asesmen awal dan PAP 7 EP 3 + + terminal di ICU memperhatikan
121 PAP 7.1 EP 3 + +
asesmen ulang di ICU gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen

Hasil asesmen di ICU

117 menentukan asuhan dan PAP 7 EP 4 + + Pelayanan pasien dalam tahap
layanan yang diberikan 122 terminal di ICU memperhatikan PAP 7.1 EP 4 + +
upaya mengatasi rasa nyeri pasien

Asuhan dalam tahap terminal

memperhatikan rasa nyeri PAP 7 EP 5 + + Pelayanan pasien dalam tahap
pasien di ICU terminal di ICU memperhatikan
PAP 7.1 EP 5 + +
kebutuhan biopsiko- sosial,
118 emosional, budaya, dan spiritual.
123
Rumah sakit menetapkan
119 regulasi pelayanan pasien PAP 7.1 EP 1 + Pasien dan keluarga di ICU
dalam tahap terminal di ICU dilibatkan dalam keputusan
124 PAP 7.1 EP 6 + +
asuhan termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR.

Staf ICU diedukasi tentang

Asemen pra anestesi dilakukan
120 kebutuhan unik pasien dalam PAP 7.1 EP 2 + +
125 untuk setiap pasien ICU yang akan PAB 4 EP 1 + +
tahap terminal
operasi
 Diagnosis pra operasi dan
Hasil asesmen ICU rencana operasi dicatat di rekam
126 didokumentasikan dalam PAB 4 EP 2 + + 131 medik pasien ICU oleh dokter PAB 7 EP 2 + +
rekam medis pasien penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai
Ada regulasi tentang Hasil asesmen yang digunakan
pelayanan anestesi setiap untuk menentukan rencana
127 pasien direncanakan dan PAB 5 EP 1 + operasi dicatat o;leh dokter
132 PAB 7 EP 3 + +
didokumentasikan termasuk penanggung jawab pelayanan
di ICU (DPJP) ICU di rekam medis
pasien sebelum operasi dimulai
Ada regulasi tentang rencana
Obat-obat anestesi, dosis dan asuhan pasca operasi dibuat
rute serta teknik anestesi oleh dokter penanggung jawab
PAB 5 EP 2 + +
didokumentasikan di rekam pelayanan (DPJP), perawat, dan
PAB 7.3 EP 1 +
medis pasien di ICU profesional pemberi asuhan
128 (PPA) lainnya di ICU, untuk
memenuhi kebutuhan segera
Dokter spesialis anestesi dan 133 pasien pasca operasi
perawat yang mendampingi / Ada bukti pelaksanaan rencana
129 penata anestesi ditulis dalam PAB 5 EP 3 + + Asuhan pasca operasi dicatat di
form anestesi untuk kasus rekam medis pasien ICU dalam
bedah di ICU 134 waktu 24 jam oleh DPJP atau di PAB 7.3 EP 2 + +
verifikasi oleh DPJP bila ditulis
oleh dokter bedah yang
didelegasikan.
Ada regulasi tentang asuhan Ada bukti pelaksanaan rencana
setiap pasien bedah di ICU asuhan pasca operasi termasuk
130 PAB 7 EP 1 +
direncanakan berdasar 135 rencana asuhan keperawatan, PAB 7.3 EP 3 + + +
informasi dari hasil asesmen dan PPA lainnya di ICU berdasar
kebutuhan pasien
 VIII. EDUKASI DAN
VII. PELAYANAN PERSETUJUAN PRIVASI
KEFARMASIAN DAN
Hasil asesmen di ICU digunakan
PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
140 untuk membuat perencanaan MKE 8 EP 2 + +
kebutuhan edukasi
Ada bukti persediaan obat Pemberian edukasi kepada
136 emergensi lengkap dan siap PKPO 3.4 EP 2 + + + pasien dan keluarga terkait di
pakai di ICU ICU dengan asuhan yang
141 MKE 10 EP 2 + +
diberikan meliputi keamanan
dan efektivitas penggunaan
Ada bukti pelaksanaan peralatan medis
supervisi terhadap Pemberian edukasi kepada
penyimpanan obat emergensi pasien dan keluarga terkait di
137 PKPO 3.4 EP 3 + + + 142 ICU dengan asuhan yang MKE 10 EP 3 + +
ICU dan segera diganti apabila
dipakai, kadaluwarsa atau diberikan meliputi diet dan
rusak nutrisi yang memadai.
Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait di
ICU dengan asuhan yang MKE 10 EP 4 + +
Ada bukti pelaksanaan
diberikan meliputi manajemen
verifikasi sebelum obat PKPO 6.1 EP 2 + + +
143 nyeri.
diberikan kepada pasien ICU.
138 Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait di
144 ICU dengan asuhan yang MKE 10 EP 5 + +
Ada bukti pelaksanaan double diberikan meliputi teknik
139 checkuntuk obat yang harus PKPO 6.1 EP 3 + + + rehabilitasi.
diwaspadai (high alert) di ICU Pasien atau keluaga di ICU
diminta untuk membaca dan
145 kemudian menandatangani HPK 5 EP 3 + +
persetujuan umum (general
consent),
 DPJP di ICU menjelaskan informasi
tindakan yang akan diambil dan
146 HPK 5.1: EP 2 + +
bila perlu dpat dibantu staf
terlatih. Rumah sakit menerapkan dan
Pasien ICU memahami informasi melaksanakan proses, apabila
tentang tindakan yang 151 orang lain yang memberi HPK 5.3 EP 2 + +
memerlukan persetujuan khusus persetujuan khusus ( informed
(informed consent) melalui cara consent ) di ICU
147 dan bahasa yang dimengerti oleh HPK 5.1: EP 3 + +
pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent)
tersebut.
Ada bukti pelaksanaan tentang
perseetujuan khusus (informed Nama orang yang
consent ) untuk pasien ICU yang menggantikan pemberi
harus diperoleh sebelum operasi persetujuan dalam persetujuan
HPK 5.2 EP 2 + + 152 khusus ( informed consent HPK 5.3 EP3 + +
atau prosedur invasif , sebelum
anestesi (termasuk sedasi) )sesuai peraturan perundang-
pamakian darah , serta undangan , tercatat di rekam
148 pengobatan risiko inggi lainya medis ICU
Rumah sakit menyusun daftar
semua pengobatan / tindakan /
prosedur / yang memerlukan
149 HPK 5.2 EP 3 + +
persetujuan khusus (informed
consent ) dan harus dilaksanakan Adabukti pemberian edukasi
ICU kepada pasien ICU tentang
ARK 4.4 EP2 + + +
Identitas DPJP ICU dan orang yang risiko medis akibat menolak
membantu memberikan informasi rencana medis
150 HPK 5.2 EP 4 + +
kepada pasien dan keluarga
153
dicatat di rekam medis pasien
 XI. LINGKUNGAN LIMBAH XII. PENDOKUMENTASIAN:
Administrasi , Rekam medis

Rekam medis pasien ICU terisi

156 dengan lengkap dan dengan MIRM 9 4 + +
tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Rumah sakit dan ICU
mempunyai daftar B3 dan Ada regulasi tentang isi spesifik
limbahnya lengkap dan dari berkas rekam medis pasien
terbaru sesuai kategori 157 ditentukan oleh rumah sakit MIRM 13.1 1 + +
WHO dan praturan untuk kesinambungan asuhan
154 MFK 5 EP 2 + + +
perundang-undangan oleh PPA di ICU
meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan Ada bukti rekam medis pasien
berbahaya dan beracun dan ICU menggunkan satu unit
MIRM 13.1 EP 3 + +
limbahnya penomoran rekam medis untuk
158 setiap pasien (D,W,O)
Rekam medis pasien ICU berisi
159 informasi yang memadai untuk MIRM 13.1 EP 2 + +
mendukung diagnosis
Rekam medis di ICU berisi
Ada laporan dan analisis 160 informasi yang memadai untuk MIRM 13.1 EP 3 + +
tentang tumpahan, mendukung diagnosis
155 paparan/ pajanan ( MFK 5 EP 6 + + Rekam medis di ICU berisi
exsposure ) daninsiden informasi yang memadai untuk
lainnya yang terjadi di ICU 161 MIRM 13.1 EP 4 + +
memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan
 Instrumen Akreditasi
Surfok Pelayanan Risiko Tinggi :
ICU

Form C :
INSTRUMEN SURVEI TERFOKUS
PELAYANAN ICU
D.DAFTAR STANDAR SURFOK
PELAYANAN ICU
No. Standar EP No. Standar EP No. Standar EP
1 ARK 2.1 EP 1 11 ARK 4.4 EP 2 21 PAP 3.3 EP 2
2 ARK 2.1 EP 2 12 PAP 2 EP 1 22 PAP 3.3 EP 3
3 ARK 2.1 EP 3 13 PAP 2 EP 2 23 PAP 3.8 EP 1
4 ARK 2.1 EP 4 14 PAP 2.2 EP 3 24 PAP 3.8 EP 2
5 ARK 2.3 EP 1 15 PAP 2.3 EP 1 25 PAP 7 EP 1
6 ARK 2.3 EP 2 16 PAP 2.3 EP 2 26 PAP 7 EP 2
7 ARK 2.3 EP 3 17 PAP 2.3 EP 3 27 PAP 7 EP 3
8 ARK 2.3 EP 4 18 PAP 2.4 EP 1 28 PAP 7 EP 4
9 ARK 3.2 EP 4 19 PAP 2.4 EP 2 29 PAP 7 EP 5
10 ARK 4.4 EP 1 20 PAP 3.3 EP 1 30 PAP 7.1 EP 1
No. Standar EP No. Standar EP No. Standar EP
31 PAP 7.1 EP 2 41 AP 1.1 EP 3 51 AP 1.5 EP 3
32 PAP 7.1 EP 3 42 AP 1.1 EP 4 52 AP 1.6 EP 1
33 PAP 7.1 EP 4 43 AP 1.1 EP 5 53 AP 1.6 EP 2
34 PAP 7.1 EP 5 44 AP 1.4 EP 2 54 AP 2 EP 1
35 PAP 7.1 EP 6 45 AP 1.4 EP 3 55 AP 2 EP 2
36 AP 1 EP 2 46 AP 1.4.1 EP 1 56 AP 2 EP 3
37 AP 1 EP 3 47 AP 1.4.1 EP 2 57 AP 2 EP 4
38 AP 1 EP 4 48 AP 1.4.1 EP 3 58 AP 2.1 EP 2
39 AP 1.1 EP 1 49 AP 1.5 EP 1 59 AP 3 EP 1
40 AP 1.1 EP 2 50 AP 1.5 EP 2 60 AP 3 EP 2
No. Standar EP No. Standar EP No. Standar EP
61 AP 3 EP 3 71 PAB 7 EP 2 81 SKP 2.2 EP 1
62 AP 4 EP 1 72 PAB 7 EP 3 82 SKP 2.2 EP 2
63 AP 4 EP 2 73 PAB 7.3 EP 1 83 SKP 2.2 EP 3
64 AP 4 EP 3 74 PAB 7.3 EP 2 84 SKP 3 EP 2
65 PAB 4 EP 1 75 PAB 7.3 EP 3 85 SKP 3 EP 4
66 PAB 4 EP 2 76 SKP 1 EP 2 86 SKP 3.1 EP 2
67 PAB 5 EP 1 77 SKP 1 EP 3 87 SKP 5 EP 2
68 PAB 5 EP 2 78 SKP 1 EP 4 88 SKP 5 EP 3
69 PAB 5 EP 3 79 SKP 1 EP 5 89 SKP 5 EP 4
70 PAB 7 EP 1 80 SKP 2.1 EP 2 90 SKP 6 EP 3
No. Standar EP No. Standar EP No. Standar EP
91 SKP 6 EP 4 101 HPK 5.1 EP 3 111 MIRM 13 EP 3
92 PPI 7 EP 2 102 HPK 5.3 EP 2 112 MIRM 13.1 EP 1
93 PPI 7 EP 3 103 HPK 5.3 EP 3 113 MIRM 13.1 EP 2
94 PPI 7 EP 4 104 MKE 8 EP 2 114 MIRM 13.1 EP 3
95 PPI 9.1 EP 2 105 MKE 8 EP 3 115 MIRM 13.1 EP 4
96 HPK 2.6 EP 2 106 MKE 10 EP 2 116 TKRS 3.1 EP 1
97 HPK 2.6 EP 3 107 MKE 10 EP 3 117 TKRS 3.1 EP 2
98 HPK 5 EP 2 108 MKE 10 EP 4 118 TKRS 6 EP 2
99 HPK 5 EP 3 109 MKE 10 EP 5 119 TKRS 6 EP 3
100 HPK 5.1 EP 2 110 MIRM 9 EP 4 120 TKRS 6.1 EP 2
No. Standar EP No. Standar EP No. Standar EP
121 TKRS 6.1 EP 3 131 TKRS 11.1 EP 1 141 KKS 10 EP 4
122 TKRS 7 EP 5 132 TKRS 11.1 EP 2 142 KKS 10 EP 3
123 TKRS 7.1 EP 3 133 TKRS 11.1 EP 3 143 KKS 11 EP 2
124 TKRS 8 EP 1 134 KKS 2.2 EP 2 144 KKS 12 EP 2
125 TKRS 9 EP 1 135 KKS EP 145 KKS 15 EP 3
126 TKRS 9 EP 2 136 KKS 2.3 EP 3 146 KKS 17 EP 2
127 TKRS 9 EP 6 137 KKS 8 EP 3 147 KKS 18 EP 3
128 TKRS 10 EP 1 138 KKS 8.1 EP 3 148 MFK 1 EP 2
129 TKRS 10 EP 6 139 KKS 10 EP 2 149 MFK 4 EP 5
130 TKRS 11 EP 3 140 KKS10 EP 3 150 MFK 4 EP 7
No. Standar EP No. Standar EP No. Standar EP
151 MFK 5 EP 2 161 MFK 9.2 EP 4 171 PMKP 6 EP 2
152 MFK 5 EP 6 162 MFK 9.2 EP 5 172 PMKP 7.1 EP 2
153 MFK 7.1 EP 1 163 MFK 9.3 EP 2
154 MFK 7.1 EP 3 164 MFK 11 EP 1
155 MFK 8 EP 3 165 MFK 11 EP 4
156 MFK 8 EP 4 166 MFK 11.2 EP 1
157 MFK 8 EP 5 167 PKPO 3.4 EP 2
158 MFK 8.1 EP 2 168 PKPO 3.4 EP 3
159 MFK 8.1 EP 3 169 PKPO 6.1 EP 2
160 MFK 9.2 EP 3 170 PKPO 6.1 EP 3
Lampiran A.1 Desain Berdasarkan Klasifikasi Pelayanan ICU
No Design ICU Sekunder ICU Tersier Ya/Tidak

1 Area Pasien 1 Tempat cuci 1 Tempat cuci tangan

Unit Terbuka 12-16 m2 tangan tiap 2 tiap 2 tempat tidur
tempat tidur
2 Unit Tertutup 16-20 1 Tempat cuci 1 Tempat cuci tangan
m2 tangan tiap 1 tiap 1 tempat tidur
tempat tidur
3 Outlet oksigen vacum 2 3/ tempat tidur
stop kontak
1 3/ tempat tidur
2/ tempat tidur 16/ tempat tidur
4 Area kerja:
Lingkungan Air Conditioned Air Conditioned
Suhu 23-2°C 23-2°C
Humiditas 50-70% 50-70%
Ruang isolasi + +
Ruang penyimpanan + +
peralatan dan barang
bersih

Ruang tempat buang + +

kotoran
Ruang perawat + +
Ruang staf dokter + +
Ruang tunggu keluarga + +
pasien
Laboratorium 24 jam 24 jam
A.2 Daftar Peralatan Berdasarkan Klasifikasi Pelayanan ICU
No Design ICU ICU Tersier Ya/Tidak 8 Suhu + +
Sekunder 9 EEG + +
1 Ventilasi mekanik Canggih Canggih Defibrilator dan alat
2 Alat hisap + + 10 pacu jantung + +
Alat ventilasi manual Alat pengatur suhu
dan alat penunjang 11 pasien + +
3 jalan napas + + 12 Peralatan drain toraka + +
4 Peralatan akses vaskuler + + Pompa infus dan
5 Peralatan monitor 13 pompa syringe + +
6 Invasif: 14 Bronchoscopy + +
- Monitor tekanan 15 Echokardiografi + +
darah invasif + + Peralatan portble
- Tekanan vena sentral + + 16 untuk transportasi + +
- Tekanan baji 17 Tempat tidur khusus + +
a.Pulmonalis (Swan 18 Lampu untuk tindakan + +
Ganz) - + 19 Hemodialisis + +
7 Non invasif: 20 CRRT + +
- Tekanan darah + +
- EKG dan laju jantung + +
- Saturasi oksigen /pulse
oxymeter + +
Daftar Pustaka Surfok Pelayanan ICU
1. KMK 1778 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelayanan ICU
2. PMK 519/MENKES/PER/III/2011 tentang Pedoman
Penyelenggarakan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Intensif di Rumah Sakit
3. PMK 24 tahun 2016 tentang Persyaratan Fisik Bangunan
Rumah Sakit