PANDUAN PRAKTIKUM TRIAGE

Pengkajian pasien dan seting prioritas

Tujuan triase : bukan mendiagnosa tetapi mengkaji dan merencanakan untuk intervensi

Panduan pengkajian /assessment

Riwayat : tanyakan riwayat penyakit pada pasien atau keluarga, riwayat penyakit merupakan
data

yang penting

Sight/ kesan : Keadaan umum pasien meliputi

Tingkat kesadaran

Kesulitan bernafas ketidaknyamanan dalam bernafas

Tanda-tanda cedera seperti laserasi, bengkak, perdarahan

Bahasa tubuh.

Bau : bau alcohol, keton, melena

Pendengaran : dengarkan suara nafas, kemampuan pasien untuk bicara satu kalimat penuh

Sentuhan : raba kulit/akral, dingin, hangat, panas, pucat, atau berkeringat/basah. Palpasi nadi dan

area yg nyeri tekan dan bengkak

Lima indera : gunakan kelima indera untuk memutuskan apa yg ditanyakan untuk mengetahui hal

penting.

Pengkajian menggunakan system SOAP

S = data Subjektif , kumpulkan data yang disampaikan pasien ke perawat

O = data Objektif, Apa yg anda lihat secara actual, parameter?

A = Asses, analisis, Kaji situasi dari temuan subjektif dan objektif.

P = Plan, tentukan perencanaan untuk pasien.

Langkah-langkah sistem SOAP

1. Subjektif
a. Kumpulkan data subjektif
b. Gunakan pertanyaan terbuka “apa yg anda keluhkan?” “mengapa anda keUGD?”
c. Dapatkan informasi yang relevan dan penting untuk pengkajian dan tentukan keakutan
d. Dapatkan data tentang keluhan pasien
i. Keluhan utama  dari pasien atau keluarga
ii. Lokasi? Sumber nyeri?
iii. Pola? Apakah menyebar?
iv. Waktu onset? Berapa lama
v. Frekuensi
vi. Karakter/kualitas? Kolik?
vii. Dampak pada system lain dan aktivitas, misalnya demam 3 hari, dan sekarang
timbul ruam
viii. Usaha yg dilakukan ? ke dokter/RS/klinik/diobati sendiri?
e. Riwayat kesehatan pasien yg lalu ( hipertensi, diabetes, pernah MRS) riwayat perjalanan
jika perlu
f. Pada kasus trauma : mekanisme injury harus ditanyakan. Tanyakan pada pasien
bagaimana kejadiannya dan pertanyaan lain seperti :
i. Kapan terjadi kecelakaan?
ii. Seberapa cepat kendaraannya?
iii. Dimana anda duduk?
iv. Apakah menggunakan pengaman seeprti helm, atau seat belt?
v. Apakah anda membentur dashboard
vi. Apakah pingsan?
2. Objektif
a. Umum
i. Cara datang
ii. Kesadaran /GCS (pasien trauma)
iii. Keadaan umum pasien
b. Tanda-tanda vital
i. Suhu
ii. Nadi
iii. Respirasi
iv. Tekanan darah
v. Pulse oksimetri
3. Asses
a. Kaji dan evaluasi pasien dari temuan data subjektif dan objektif kemudian putuskan
masuk ke prioritas berapa.
4. Plan
a. Putuskan dengan cepat dari hasil temuan, tempatkan sesuai prioritas
b. Lakukanpemeriksaan lain
 i. EKG
ii. Glukosa darah perifer
iii. Urin labstick/combur
iv. Inspeksi urin
c. Berikan first aid
i. Imobilisasi fraktur
ii. Pakaikan cervical collar
iii. Tutup luka
d. X-ray : dilakukan setelah pembidaian atau pembalutan dan ttv sudah diukur.
 Ceklist Triase Pasien Trauma Dan Non Trauma
Tanggal :
Kriteria Ya Tidak Komentar
A. Fase persiapan
1 Panggil nama pasien
2 Perkenalkan diri ke pasien
3 Minta pasien untuk duduk jika
memungkinkan/baringkan pasien di
bed/brankard
Fase pengkajian –Data Subjektif
1 Dapatkan data subjektif pada:
 Keluhan utama, PQRST
 Adanya cedera/trauma
 Mekanisme cedera dan
riwayatnya
 Riwayat kesehatan masa lalu
 Alergi obat
 Riwayat merokok, perjalanan
Fase Pengkajian- Data Objektif
1 Kaji keadaan umum dan penampilan
pasien
2 Periksa tanda-tanda vital
 Suhu
 Nadi
 Repirasi
 Tekanan darah
 Pulse oksimetri
 Skor nyeri
 Berat badan untuk anak2
3 Dapatkan data yang relevan seperti luka,
ketajaman penglihatan
Fase pengkajian -analisis
1 Analisis temuan data subjektif dan
objektif
2 Putuskan kategori triase yang tepat
B Fase Tindakan
1 Lakukan tindakan keperawatan sesuai
kebutuhan
 Pasang servical collar
 Balut/bidai tulang yg diduga
fraktur
 Berikan pertolongan
pertama/balut tekan/padding
mata
 Balut dengan elastic bandage
2 Lakukan pemeriksaan diagnostic yang
tepat
 EKG 12 lead
 Gula darah perifer
 Urin dipstick
3 Sediakan kursi roda/trolley untuk pasien
yang tidak bisa jalan
4 Bawa pasien ke area triage yang tepat
5 Berikan informasi yang penting pada
tenaga kesehatan yg lain
6 Laporkan ke dokter segera jika
membutuhkan tindakan segera
7 Gunakan komunikasi yang baik
 Kemampuan mendengarkan
 Pertahankan kontak mata
8 Lengkapi interview triase dalam 5 menit
C Fase follow-up
Dokumentasikan apa yang telah
dikerjakan
Laporkan temuan abnormal