Lampiran

53

KUESIONER ISOLASI SOSIAL

Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Berilah tanda ( √ ) pada selalu jika lebih dari 3 kali sehari
2. Berilah tanda ( √ ) pada sering jika 2-3 kali sehari
3. Berilah tanda ( √ ) pada jarang jika kurang dari 2 kali sehari
4. Berilah tanda ( √ ) pada tidak pernah jika tidak sama sekali

Pilihan Jawaban
Selalu Sering Jarang Tidak
No Pernyataan Pernah
(4) (3) (2) (1)
Penilaian kognitif
1. Saat berinteraksi menggunakan kalimat yang jelas
2. Saat berinteraksi suara dapat terdengar oleh lawan
bicara
3. Saat berinteraksi berbicara dengan lawan bicara
4. Saat berinteraksi akan bertanya jika ada kalimat
yang tidak dimengerti
5. Saat berinteraksi mengungkapkan perasaan saat
berinteraksi dengan orang lain
6. Saat berinteraksi berfokus dalam pembicaraan
Penilaian afektif
1. Berinteraksi untuk menyampaikan kritik atau
perasaan tidak senang kepada orang lain
2. Berinteraksi pada saat menerima kritik dari orang
lain
3. Berinteraksi saat menerima penolakan dari orang
lain
4. Berinteraksi saat menyampaikan penolakan
kepada orang lain
5. Berinteraksi saat orang lain meminta maaf
6. Berinteraksi untuk meminta maaf pada orang lain
Penilaian Psikomotor/perilaku
1. Saat berinteraksi mengucapkan salam
2. Saat berinteraksi memperkenalkan diri
3. Saat berinteraksi ada kontak mata
4. Saat berinteraksi tersenyum
5. Saat berinteraksi duduk tegak dan rileks
6. Saat berinteraki menjawab pertanyaan
Penilaian Isolasi Sosial
1. Menarik diri atau kesepian
2. Membatasi interaksi dengan orang lain
3. Lebih banyak diam
4. Lebih senang menyendiri
5. Tidak mampu berpatisipasi dalam kegiatan sosial
6. Acuh terhadap lingkungan

Interpretasi: Item pertanyaan dalam kuesioner Isolasi Sosial tentang kemampuan kognitif yaitu nomor 1-6,
kemampuan afektif nomor 7-12, kemampuan psikomotor nomor 13-18. Item penilaian kognitif: nilai
terendah 6 dan tertinggi 24. Item penilaian afektif: nilai terendah 6 dan tertinggi 24, dan item penilaian
psikomotor terendah 6 dan tertinggi 24.