Singaraja, ……………………………..

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan*)/
Permohonan Perubahan Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan*)/
Permohonan Rekomendasi DPLH dan Izin Lingkungan*)/
Permohonan Perubahan Izin Lingkungan*)

Kepada
Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan dan Peraturan
Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan
Hidup, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi UKL-UPL dan Izin
Lingkungan/Permohonan Perubahan Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan/Permohonan
Perubahan Izin Lingkungan*) untuk :
a. Nama Usaha : ……………………………………………………………………………………………………………………......
b. Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Alamat Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………….

kami sampaikan pula bahwa kegiatan kami telah mengalami perubahan yaitu**) :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Penanggungjawab Kegiatan,

………………………………………………………….

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila ada perubahan rencana dan/atau kegiatan sesuai pasal 50 PP No 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
 SYARAT ADMINISTRASI PERMOHONAN REKOMENDASI UKL-UPL

No Uraian Ada Tidak Keterangan

1. Surat Permohonan Pembahasan UKL-UPL
2. Dokumen UKL-UPL
3. Fotocopy KTP/Indentitas
4. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah :
Hak Milik/ Akta Jual Beli/ Hak Guna Bangunan/
Hak Pakai/ Sewa/ Hak Guna Usaha/ Kuasa
5. Fotocopy Penyanding
6. Fotocopy Dukungan Desa Adat/ Pakraman
7. Fotocopy Dukungan Desa Dinas/ Kelurahan
8. Fotocopy Dukungan Camat
9. Fotocopy Rekomendasi Bupati
10 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan
11. Fotocopy Ijin Usaha
12. Gambar Rencana Bangunan
13. Denah Situasi/ Lay Out