See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/335258798

UPDATE DIAGNOSIS MENINGITIS TUBERKULOSIS PADA ANAK

Chapter · July 2017

CITATIONS READS

0 2,695

1 author:

Dewi Sutriani Mahalini

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
22 PUBLICATIONS   4 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Neonatal meningitis in Sanglah hospital View project

Recognition & diagnosis stroke in children View project

All content following this page was uploaded by Dewi Sutriani Mahalini on 20 August 2019.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 1

UPDATE DIAGNOSIS MENINGITIS TUBERKULOSIS PADA ANAK

Dewi Sutriani Mahalini
Sub-bagian Neurologi Anak, Bagian IKA Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana

ABSTRAK

Meningitis tuberkulosis (MTB) merupakan bentuk infeksi berat yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis dan merupakan infeksi yang paling umum terjadi
pada sistem saraf pusat (SSP). Meningitis tuberkulosis masih merupakan masalah
terutama di negara berkembang, dimana tuberkulosis masih endemik dan
berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi di seluruh dunia.
Mortalitas dan gejala sisa yang serius dalam jangka panjang terjadi pada sekitar
50% pasien dengan MTB, meskipun telah menerima obat anti tuberkulosis (OAT).
MTB tidak dapat didiagnosis berdasarkan riwayat dan penilaian klinis saja,
meskipun riwayat terpapar TBC dapat membantu diagnosis, terutama pada anak-
anak. Dalam praktek klinis, manifestasi klinis MTB dan meningitis bakteri (MB)
seringkali serupa, khususnya pada kasus MB yang telah mendapat terapi parsial
atau tidak adekuat sehingga penegakan diagnosis menjadi sangat sulit. Pasien
dengan HIV positif memiliki peningkatan risiko terjangkit meningitis TB, sehingga
dengan meningkatnya kasus HIV pada anak juga akan meningkatkan kasus MTB
pada anak. Diagnosis MTB menjadi sulit karena ada 3 hal yaitu: (1) presentasi
klinis yang tidak spesifik dan menyerupai meningo-encephalitis kronis lainnya; (2)
bakteri BTA dalam CSS jumlahnya kecil sehingga mengurangi kepekaan diagnosis
bakteriologi konvensional dan (3) alternatif metode diagnosis baru dinilai tidak
sempurna.1 Diagnosis laboratorium dari MTB terhambat dengan sensitivitas yang
rendah dari pemeriksaan mikroskop cairan serebrospinal dan lambatnya
perkembangan Mycobacterium tuberculosis dalam media kultur konvensional.
Presentasi neurologi yang tidak umum dari MTB dapat menyebabkan sulitnya
menegakkan diagnosis. Mortalitas pada MTB berhubungan sangat kuat dengan
keterlambatan dalam diagnosis dan terapi. Pada makalah ini, kami akan
membahas beberapa metode diagnosis MTB baik secara klinis, laboratorium serta
penunjang diagnosis baru yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis
MTB pada anak.

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 2

DEFINISI

Tuberkulosis SSP dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang tidak mudah
diklasifikasikan. Berdasarkan lokasinya dikelompokkan menjadi 2 yaitu
tuberculosis (SSP) intracranial dan tuberculosis (SSP) spinal. Tuberculosis
intracranial, dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk yaitu meningitis
tuberculosis, MTB dengan TB milier, ensefalopati tuberkulosis, vaskulopati
tuberculosis, tuberkuloma SSP, tuberculosis abses serebri. Tuberkulosis spinal,
dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk juga yaitu: Pott’s spine dan
paraplegia, tuberkulosis arakhnoiditis, spinal tuberculosis non-osseus, spinal
meningitis. Meningitis tuberkulosis (MTB) merupakan bentuk infeksi berat yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan bentuk paling
umum dari tuberculosis susunan saraf pusat.2-4

FAKTOR RISIKO

Individu dengan penurunan imunitas lebih mudah terjangkit TB daripada

yang memiliki imunitas normal. Pasien dengan HIV positif memiliki peningkatan
risiko terjangkit meningitis TB namun gambaran klinis dan hasil luaran penyakit
serupa dengan pasien HIV negatif. Sekitar 50-60% individu dengan HIV positif
yang terjangkit TB, penyakit akan terus berkembang secara aktif. Risiko TB pada
individu HIV positif sebesar 10% dalam setahun dibandingkan dengan risiko
individu sehat sebesar 10% sepanjang hidupnya. Kondisi imunosupresif seperti
penggunaan kortikosteroid jangka panjang dan obat imunosupresan lain yang
digunakan juga meningkatkan risiko berkembangnya TB aktif.5,6 Risiko MTB pada
bayi dan anak usia di bawah 2 tahun menjadi lebih besar karena sistem imunitas
yang masih imatur.7
Pada anak-anak, malnutrisi, morbili, batuk rejan meningkatkan risiko
berkembangnya TB aktif. Imunisasi BCG memberikan proteksi variabel terhadap
progresi TB dari infeksi menjadi penyakit. Keuntungan utama dari BCG adalah
memberikan proteksi terhadap berkembangnya bentuk serius TB pada anak,
seperti meningitis TB dan TB disseminated (proteksi sebesar 95% dan 73%;
95%IK 67-79%), namun dengan variabilitas yang sangat tinggi dan proteksi masih
rendah untuk orang dewasa.8

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 3

MANIFESTASI KLINIS

Sebagai faktor risiko yang harus dicurigai MTB pada anak adalah adanya
riwayat infeksi TB paru, infeksi HIV. Sekitar 60% anak dengan MTB menunjukkan
bukti radiologi terinfeksi TB paru. Insiden tertinggi MTB pada anak terjadi pada
usia 2-4 tahun.8
Pada fase prodromal, dapat menunjukkan gejala berupa demam ringan
(sub-febris), malaise, sakit kepala, pusing, muntah muntah dan/atau delirium,
penurunan kesadaran, perubahan kepribadian yang menetap selama beberapa
minggu. Kemudian pasien dapat menunjukkan gejala sakit kepala yang memberat,
penurunan kesadaran, kejang. Kejang merupakan gejala klinis yang sering terjadi
pada anak anak sampai mencapai 50% kasus. Gejala klinis yang klasik seperti
kaku kuduk dan demam dapat saja tidak muncul. Pemeriksaan neurologis
menunjukkan kaku kuduk dan/atau tanda Kernig positif, Brudzinki I dan II positif.
Jika tidak diberikan terapi OAT maka dapat terjadi koma dan kematian.9
Presentasi klinis yang klasik dari penyakit meningitis sub-akut sulit
dibedakan dari penyebab meningoencephalitis lainnya. Saat gejala neurologis
penyakit yang telah lanjut muncul (seperti koma, kejang, peningkatan tekanan
intrakranial serta hemiparesis), diagnosis terlihat jelas namun prognosisnya buruk.
Gangguan motorik dapat muncul setelah infark basal ganglia dan muncul
sebagai tremor, korea, ballismus atau myoclonus. Pada beberapa anak dapat
datang dengan ensefalopati tuberkulosis dengan disseminated tuberculosis
namun tanpa bukti meningitis secara klinis ataupun pada cairan serebrospinal.4
Pada MTB dengan keterlibatan spinal, menunjukkan gejala paraplegi dan
muncul pada <10% kasus. Tuberkulosis vertebral (Pott’s disease) menyumbang
sebanyak seperempat pasien dengan MTB spinal dan dapat berhubungan dengan
abses paravertebral atau gibbus.10
Seringkali pasien datang sudah dengan manifestasi klinis dan komplikasi
MTB. Komplikasi yang paling sering dijumpai adalah adanya hidrosefalus baik
hidrosefalus komunikating maupun non komunikating (obstruktif). Sekitar 80%
pasien dengan MTB mengalami hidrosefalus (Sekitar 70% kasus dengan
hidrosefalus komunikating dan sekitar 20% menunjukkan hidrosefalus obstruktif).
Adanya hidrosefalus juga dapat disertai peningkatan tekanan intracranial. dengan
gejala ubun ubun besar membonjol, muntah muntah, kejang, dan kesadaran
menurun.8

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 4

MTB diklasifikasikan ke dalam tiga tingkat keparahan berdasar British Medical

Research Council TBM grade.7
• Tingkat 1 MTB didefinisikan dengan Glasgow coma score (GCS) 15 dengan
tanpa defisit neurologi fokal.
• Tingkat 2 MTB dengan GCS 15 dan defisit neurologi fokal, atau GCS 11-14.
• Tingkat 3 MTB dengan GCS ≤10.

DIAGNOSIS MENINGITIS TB

Diagnosis MTB dapat sulit ditegakkan dan mungkin hanya ditegakkan

berdasarkan presentasi klinis dan pemeriksaan analisis cairan serebrospinal
(CSS). Beberapa temuan klinis yang khas yang dapat meningkatkan kemungkinan
MTB adalah gejala yang sudah berlangsung lama lebih dari 6 hari, adanya defisit
neurologis fokal. Meningitis TB merupakan bentuk serius TB pada anak-anak dan
ditandai dengan gejala yang muncul bertahap.7-9
Riwayat dan gejala yang tipikal mencakup:12
• Paparan dengan individu terinfeksi TB
• Kurangnya minat bermain atau perubahan perilaku
• Nyeri kepala yang bersifat gradual, terutama bila disertai muntah
• Iritabilitas, kebingungan (confusion), Somnolen, penurunan kesadaran.
• Kejang
• Penurunan berat badan
Gejala fisik mencakup:7-9
• Nyeri pada leher dan tahanan saat fleksi leher karena iritasi meningen
(Kernig’s sign)
• Paresis nervus kranial
• Perubahan tingkat kesadaran
Selalu pertimbangkan meningitis TB pada anak yang terdiagnosis meningitis dan
tidak memberikan respon pengobatan.

GAMBARAN ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL (CSS) PADA MTB

Gambaran CSS pada MTB kadang kadang sulit dibedakan dengan pada
meningitis bakteri terutama yang telah mendapat terapi antibiotika sebelumnya,
meningitis aseptic/virus dan infeksi oleh Cryptococcus. Berikut adalah gambaran
analisis CSS pada MTB yang dapat digunakan sebagai patokan, sedangkan pada

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 5

tabel 1 ditunjukkan bagaimana membedakan gambaran CSS pada MTB dengan

infeksi lain:12
• CSS jernih atau xantokrom, pleositosis dengan predominan sel limfosit.
Jumlah hitung total sel leukosit biasanya antara 100-500 sel/mm3. Pada
awal penyakit dapat ditemukan jumlah sel yang lebih rendah dan
predominan netrofil.
• Peningkatan kadar protein dalam CSS, khas diantara 100-500mg/dL.
• peningkatan jumlah limfosit (30-300/mm3),
• Kadar glukosa dalam CSS yang rendah, kurang dari 45 mg/dL atau rasio
glukosa CSS: plasma <0,5
• Pengecatan Gram CSS negatif dan pengecatan BTA jarang positif.
Untuk konfirmasi diagnosis ada beberapa pemeriksaan penunjang yang bisa
dilakukan diantaranya pemeriksaan mikrobiologi (pengecatan BTA, kultur BTA), uji
kulit tuberkulin (TST), foto thorax, pencitraan (CT scan, MRI). Berikut akan dibahas
satu persatu pemeriksaan penunjang tersebut.12

Tabel 1. Perbedaan gambaran analisis CSS antara meningitis tuberkulosis (MTB)

dan infeksi lain.12
Penyakit WBC (leukosit) Protein Glukosa Mikroskopis
MTB Meningkat Meningkat Menurun BTA (+)
L>PMN Gene Xpert
(+)
Meningitis Meningkat Meningkat Menurun Bakteri (+)
bakterial PMN >L pada
pengecatan
gram
Meningitis virus Meningkat Meningkat Normal Negatif
L>PMN ringan
Cryptococcus Meningkat Meningkat Menurun Indian ink
L >PMN Yeast (+)
L=limfosit; PMN = polimorfonuklear

PENGECATAN BTA

Bakteri Tuberculousis bacilli secara mikroskopis dapat terlihat dengan

metode pengecatan khusus Ehrlich-Ziehl Neelsen (EZN) dari CSS dan isolasi
bakteri dari kultur CSS. Pengecatan untuk bakteri tahan asam (BTA), memiliki
sensitivitas rendah (20-40%). Sensitivitas dapat ditingkatkan apabila cairan CSS
yang diperiksa diambil dari 4 kali punksi lumbal.13

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 6

KULTUR

Kultur BTA dapat dikerjakan dalam beberapa minggu dan memiliki sensitivitas
yang rendah 40-80%. Kultur harus dikerjakan sehubungan dengan penentuan
sensitivitas terhadap OAT. Pemeriksaan ini tergolong mahal dan merupakan teknik
diagnostik yang lambat, tidak terjangkau pada beberapa pasien. Waktu untuk hasil
positif bergantung pada jumlah basiler dan akan menjadi positif dalam 4 minggu
pada sebagian besar kasus, namun kultur hanya dilaporkan negatif pada akhir
minggu ke enam inkubasi. Kultur penting untuk fenotiping sensitivitas terhadap
obat dan untuk konfirmasi resistensi diperlukan teknik molekuler.11

UJI KULIT TUBERKULIN (TST)

Pemeriksaan ini menunjukkan hipersensitivitas terhadap protein Basilus

TB, sebagai hasil dari infeksi M. tuberculosis atau induksi oleh vaksinasi Bacille
Calmette Guerin (BCG). Hasil uji tuberkulin positif tidak mengindikasikan penyakit
TB, hanya infeksi. Hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis penyakit TB karena
beberapa kondisi, termasuk HIV yang dapat menekan reaksi pada pemeriksaan
ini. Uji tuberkulin memiliki sensitivitas 61% pada penelitian kohort retrospektif anak
dengan MTB. Sensitivitas menurun 34% jika terdapat ko-infeksi HIV dapat
menyebabkan hasil negative palsu. Pada anak <6 bulan dengan BCG vaksinasi,
spesifisitasnya menurun karena tingginya positif palsu. Hasil uji tuberkulin positif
berarti kemungkinan terinfeksi M. tuberculosis namun tidak dapat memastikan
penyakit TB aktif.7

Tabel 3. Interpretasi Uji Kulit Tuberkulin (TST)

Reaksi Tuberkulin Kondisi dimana dianggap signifikan
indurasi 5–9 mm Infeksi HIV, kontak dengan individu dengan TB aktif; anak dengan
suspek penyakit TB, dalam kondisi imunosupresi. (menggunakan
kortikosteroid, kemoterapi,dan sebagainya)
Indurasi ≥ 10 mm Pada kondisi lainnya
* Catatan: Pemberian uji Tuberkulin secara intradermal berdasar pedoman dan indurasi dibaca
dalam mm pada 48-72 jam. Pemeriksaan ini hanya untuk pasien yang berisiko terjangkit infeksi
TB atau individu dengan infeksi TB progresif. Pemeriksaan rutin pada individu risiko rendah tidak
diindikasikan. Anak usia muda dengan suspek penyakit TB, pengobatan dapat dimulai meskipun
reaksi tuberkulin dengan indurasi 0-4 mm.

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 7

FOTO THORAK

Foto thorak dibutuhkan pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sputum atau
yang memiliki hasil Xpert negatif dan HIV positif, dan diduga terdapat TB
ekstrapulmoner (seperti efusi pleura dan TB perikardial). Saat foto thorak tidak
spesifik untuk TB, Temuan pada foto thorax harus diinterpretasi sesuai dengan
riwayat dan temuan klinis pasien. Adanya infiltrat, pembesaran kelenjar getah
bening atau kavitas sangat mendukung adanya TB.
Indikasi penggunaan foto thorak lainnya mencakup:
• Membantu diagnosis saat adanya dugaan komplikasi penyakit TB seperti
pneumothorak, efusi pleura, atau pasien dengan hemoptisis berulang dan
berat.
• Untuk membantu diagnosis penyakit paru yang terjadi secara bersamaan
seperti kanker paru, bronkiektasis.12

PENCITRAAN CT SCAN DAN MRI

Pencitraan memegang peranan penting dalam diagnosis MTB terutama

pada fase awal penyakit dan pada kasus tertentu. Gambaran CT scan yang
mendukung MTB diantaranya, tampak adanya eksudat hiperdens pada CT scan
tanpa kontras, enhancement pada basal meningeal, infark bilateral basal ganglia
merupakan tanda khas MTB dan merupakan tanda keterlibatan batang otak serta
hidrosefalus.8
MRI lebih superior dari CT untuk diagnosis MTB dengan adanya basal
enhancement dan granuloma, tuberkel milier pada leptomeningeal yang terjadi
pada 80% anak dengan MTB, identifikasi opthochiasmic arachnoiditis, serta
mendeteksi infark lebih baik.8

PEMERIKSAAN HISTOLOGI

Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan pada spesimen jaringan, namun

pemeriksaan ini tidak dipertimbangkan untuk konfirmasi bakteri.
Perkembangbiakan tuberkel basili pada area tubuh manapun menyebabkan tipe
inflamasi spesifik dengan konfirmasi karakteristik granuloma yang dapat
ditemukan dalam pemeriksaan histopatologi.12

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 8

METODE MOLEKULER

Interferon Gamma Release Assays (IGRA)

IGRA merupakan pemeriksaan darah yang dapat mendeteksi infeksi MTB namun
tidak dapat membedakan TB laten dengan TB aktif. Pemeriksaan ini tidak
terpengaruh dengan riwayat vaksinasi BCG.12 Pemeriksaan IGRA dengan sampel
CSS memiliki sensitivitas 54-84% dan spesifisitas 73-89% namun diperlukan
volume CSS yang lebih banyak. WHO tidak merekomendasikan pemeriksaan ini
dalam kondisi pendapatan rendah dan menengah.8

Adenosine Deaminase (ADA)

Adenosie deaminase (ADA) merupakan enzim yang terlibat dalam

katabolisme purine dan memainkan peranan penting dalam maturasi monosit,
makrofag dan sel limfosit T. Kadar ADA yang tinggi pada MTB berhubungan
dengan T limfosit dan makrofag yang teraktivasi sebagai respon terhadap antigen
TB. 9 Pemeriksaan ADA dari sampel CSS dengan batas kadar di atas 11 IU/L
bernilai untuk membedakan antara MTB dan non TB dengan nilai sensitivitas 92%
dan spesifisitas 90%.13

Nucleic Acid based Amplification Test (NAAT):

Terdapat dua teknologi Polymerase Chain Reaction PCR berbeda yang

tersedia dan dapat memberikan informasi berbeda yang membantu dalam
manajemen TB.14
1. GeneXpert (GXP)
GeneXpert (GXP) yang berguna untuk diagnosis TB secara cepat dan segera
menggantikan mikroskopi sebagai alat diagnostik utama. Pemeriksaan ini
dapat melakukan skrining cepat untuk eksklusi resisten Rifampicin pada
sebagian besar kasus. Pemeriksaan ini disebut Xpert MTB/RIF dan alatnya
adalah GeneXpert (GXP). GeneXpert merupakan program molekuler otomatis
untuk mendeteksi M. tuberculosis dan uji resistensi Rifampicin dengan mencari
mutasi spesifik pada gen rpoB. Pemeriksaan ini disetujui untuk digunakan
secara langsung pada sputum dan hasilnya muncul dalam 2 jam di
laboratorium namun tersedia di layanan kesehatan dalam 48 jam. Pasien
dengan suspek TB ekstra pulmoner sebaiknya dilakukan pengambilan
spesimen dari lokasi yang dicurigai dan dilakukan Xpert MTB/RIF, kultur dan
DST (drug sensitivity test). Hal ini penting untuk diagnosis awal terhadap

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 9

resistensi obat TB terutama pada kelompok dengan risiko tinggi. Xpert MTBRIF
dapat dilakukan pada kumbah lambung, lymph node fine needle aspirates,
biopsi cairan serebrospinal dan pleura.
2. Line Probe assay
Line Probe assay berguna untuk konfirmasi resistensi obat dan mendeteksi
resistensi Rifampicin maupun Isoniazid.
Keuntungan pemeriksaan Xpert MTB/RIF adalah
• Deteksi Mycobacterium tuberculosis dan resistensi Rifampicin dari satu
spesimen dalam waktu yang bersamaan.
• Proses waktu pemeriksaan 2 jam.
• Spesifik untuk kompleks Mycobacterium tuberculosis (dapat membedakan
MTB dari mycobacterium lainnya).
• Dapat digunakan untuk pemeriksaan cairan serebrospinal, aspirasi (gaster,
kelenjar getah bening) dan jaringan (biopsi pleura).
• Pemeriksaan untuk setiap spesimen dilakukan dalam sistem tertutup
(cartridge), sehingga menurunkan risiko kontaminasi silang dan human
error.
Keterbatasan pemeriksaan Xpert MTB/RIF adalah:
• Tidak dapat digunakan untuk memantau pengobatan karena tidak dapat
membedakan basilus hidup atau mati, sehingga penggunaannya terbatas
pada diagnosis.
• Sebagian kecil resisten Rifampicin yang terdeteksi tidak berhubungan
dengan resisten fisiologis (menyebabkan perdebatan antara hasil Xpert
dan DST atau dengan hasil luaran klinis).
• Pemeriksaan ini bersifat semi kuantitatif dan menjabarkan hasil positif
dengan “sangat rendah”, “rendah”, “sedang”, dan “tinggi”. Tingkatan ini
tidak dilaporkan pada hasil laboratorium. Tidak ada hubungan langsung
antara Xpert semi kuantitatif dengan tingkatan hapusan sedikit, (+), (++),
dan (+++).
Bila GeneXpert tersedia, kultur masih dibutuhkan untuk:
• Individu HIV positif dengan suspek TB yang memiliki hasil Xpert MTB/RIF
negatif
• Kasus TB yang terdiagnosis dengan resisten Rifampicin pada Xpert
MTB/RIF untuk uji sensitivitas obat lainnya

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 10

• Pada kasus tidak umum dimana hasil rifampicin sensitif namun pasien
gagal dalam perawatan dan kepatuhan pengobatan baik dan dicurigai
resisten terhadap obat lain selain rifampicin.

Antigen Lipoarabinomannan (TB LAM Ag)

Pemeriksaan ini mendeteksi antigen lipoarabinomannan (LAM) di dalam urin. LAM

merupakan komponen dinding sel terluar dari Mycobacterium yang terlepas dari
sel yang aktif secara metabolik atau sel yang terdegradasi, dieskresi melalui ginjal
dan dapat terdeteksi dalam urin. Pemeriksaan ini dilaporkan memiliki sensitivitas
tinggi pada pasien HIV dengan CD4 rendah (<50 sel/mm3). Pemeriksaan ini
memiliki peran diagnosis bila digunakan secara kombinasi dengan pemeriksaan
lainnya untuk mendukung diagnosis TB pada pasien dengan imunosupresi berat.
Studi lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan peran pemeriksaan ini.15

KRITERIA KLINIS DAN RADIOLOGIS UNTUK DIAGNOSIS MTB

Kriteria klinis dan radiologis berupa sistem skoring dapat mengoptimalkan

diagnosis meningitis TB.

1. Thwaites score

Sistem penilaian diagnosis Thwaites cukup efektif untuk membedakan

MTB dengan bakterial meningitis (BM) yang telah menerima terapi awal namun
kurang efektif untuk MTB dan BM yang telah menerima terapi parsial.
Sistem penilaian diagnostik Thwaites mencakup 5 parameter independen:
usia, jumlah sel darah putih perifer, riwayat penyakit, total sel darah putih di cairan
serebrospinal, dan rasio neutrofil di cairan serebrospinal. Index Diagnostik (ID)
total dijumlahkan dari setiap pasien berdasar batas nilai yang telah ditentukan.
Pasien dengan nilai ID < 4 didiagnosis dengan TBM dan BM untuk pasien dengan
nilai >4.16
Sensitivitas dan spesifisitas sistem penilaian diagnosis Thwaites untuk
berbagai diagnosis banding TBM dan BM ditemukan sebesar 98,2% dan 43,6%,
dengan nilai prediktif positif negatif 65,9% dan 95,8%. Sistem penilaian diagnosis
Thwaites, meskipun sederhana, namun memiliki efektivitas tinggi dalam diagnosis
banding TBM dan BM terapi parsial.16

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 11

Tabel 2. Kriteria penilaian diagnosis Thwaites.16,17

Parameter Indeks diagnosis
(ID)
Usia (tahun)
≥ 36 2
< 36 0
Jumlah sel darah putih darah (103/ml)
≥ 15.000 4
< 15.000 0
Riwayat penyakit (hari)
≥6 5
<6 0
Jumlah sel darah putih total di cairan
serebrospinal (103/ml)
≥ 900 3
< 900 0
Rasio neutrofil cairan serebrospinal (%)
≥ 75 4
< 75 0

2. Skor Marais untuk diagnosis MTB.

Diagnosis probable dan possible MTB memerlukan tanda, gejala dari

meningitis dihubungkan dengan klinis, analisis CSS, pemeriksaan pencitraan yang
mendukung infeksi tuberculosis. Bukti infeksi TB di luar SSP berperan dalam
diagnosis probable atau possible. Marais dkk., membuat skor penilaian
berdasarkan temuan yang paling sering atau umum ditemukan pada MTB pada
anak diberikan sejumlah nilai atau skor sesuai derngan frekuensi kejadiannya.
Menurut Marais dkk., Definisi “Probable MTB” adalah jika total skor
antara 10-12 dan “Possible MTB” adalah jika total skorlebih dari 6. Untuk
selengkapnya kriteria Marais yang dimodifikasi dapat dilihat pada tabel 2 dibawah
ini. Kriteria Marais dikelompokkan menjadi kriteria klinis (nilai katagori
maksimal=6); kriteria CSS (nilai katagori maksimal=4); kriteria imaging serebri
(nilai katagori maksimal=6) dan kriteria bukti TB di tempat lain (nilai katagori
maksimal=4).
Untuk meningkatkan diagnosis probable atau possible MTB, beberapa
pemeriksaan CSS telah dikembangkan seperti IGRA, ADA, deteksi antigen (PCR)
serta imunocyto-chemical staining of mycobacterial antigens (ISMA). Sejauh ini
tidak ada satupun pemeriksaan molekuler tersebut yang dapat meningkatkan
sensitivitas dan spesifisitas meskipun dapat membantu menunjang diagnosis.20

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 12

Tabel 2. Komponen standar definisi kasus MTB menurut Marais, dkk.

(dimodifikasi)18–20
Komponen Kriteria Penilaian
Kriteria klinis katagori skor
maksimal 6
Durasi gejala neurologis > 5 hari 4
Gejala sistemik mendukung TB (salah satu atau lebih dari sbb: 2
penurunan berat badan atau peningkatan BB yang tidak
sesuai, berkeringat di malam hari, batuk persisten lebih dari 2
minggu)
Riwayat dalam 1 tahun terakhir kontak erat (close contact) 2
dengan penderita TB paru atau TST positif atau IGRA positif
Defisit neurologik fokal di luar nervus cranialis 1
Palsi nervus cranialis 1
Penurunan kesadaran 1
Kriteria CSS katagori skor
maksimal 4
Penampakan jernih 1
Pleositosis (10-500 sel/µL) 1
Predominan limfosit >50% 1
Peningkatan kadar protein >1 g/L 1
Kadar glukosa < 2.2 mmol/L atau rasio glukosa CSS/plasma 1
rasio < 50%
Kriteria imaging cerebri katagori skor
maksimal 6
Hidrosefalus 1
Basal meningeal enhancement 2
Tuberkuloma 2
Infark 1
Pre contrast basal hiperdensity 2
Bukti Tuberculosis di tempat lain
Thorak foto sugestif TB paru aktif: Gejala TB =2; milier TB=4 2/4
CT/MRI/ultrasonografi terbukti TB di luar SSP
Teridentifikasi BTA atau kultur Mycobacterium tuberculosis
dari sumber lain (seperti sputum, kelenjar limfonodi, aspirasi
cairan lambung, urin, atau darah).
Positif komersial MTB NAAT* dari specimen ekstraneural.
*MTB NAAT= Mycobacterium tuberculosis nucleic acid
amplification test
Total skor:
*Interpretasi (maksimal total skor =20)
Possible MTB bila total skor > 6 atau
6- 9 jika tanpa imaging
6-11 jika dengan imaging
Probable MTB bila skor antara >10-12
>10 jika tanpa imaging
>12 jika dengan imaging

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 13

KOMPLIKASI

Pasien MTB dapat datang pada saat penyakit sudah lanjut, sehingga dapat
datang dengan keluhan utama yang merupakan komplikasi MTB. Pengetahuan
tentang komplikasi MTB juga sangat penting dalam diagnosis MTB walaupun
pengobatan sudah sangat terlambat. Komplikasi neurologi dan sistemik dari MTB
merupakan penyebab penting mortalitas serta morbiditas jangka panjang.
Sebagian besar pasien memiliki komplikasi multipel. Mortalitas dan sekuele
serius jangka panjang masih muncul pada sekitar 50% pasien dengan meningitis
tuberkulosa. Frekuensi dan gambaran klinis komplikasi neurologi dan sistemik
dijabarkan dalam sebuah penelitian retrospektif dari 104 pasien dengan MTB.
Komplikasi terjadi pada 81 pasien (78%) dan meninggal 23 (22%). Komplikasi
yang sering adalah: hiponatremia 49%, hidrosefalus 42%, stroke 33%, paresis
nervus kranial 29%, kejang epileptik 28%, diabetes insipidus 6%, tuberkuloma 3%,
myelo-radiculopati 3% dan sindrom hipothalamus 3%. Komplikasi iatrogenik yang
paling umum dijumpai adalah hepatotoksis yang berhubungan dengan obat anti
tuberkulosis (OAT). Pada akhir penelitian tercatat 1% pasien tetap berada pada
fase vegetatif persisten, 13% mendapat disabilitas berat dan 12% dengan
disabilitas menengah. Komplikasi yang umum pada pasien yang bertahan hidup
adalah gangguan kognitif 12% dan epilepsi 11%.21

DAFTAR PUSTAKA

1. Thwaites GE, van Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: More questions,

still too few answers. Lancet Neurol [Internet]. 2013;12(10):999–1010. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70168-6
2. Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers.
Lancet Neurol [Internet]. 2005;4(3):160–70. Available from:
http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=15721826&r
etmode=ref&cmd=prlinks%5Cnpapers2://publication/doi/10.1016/S1474-
4422(05)01013-6
3. Thwaites G. Tuberculous meningitis. Med (United Kingdom). 2013;
4. Kechagia M, Mamoucha S, Adamou D, Kanterakis G, Velentza A, Skarmoutsou N.

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 14

Tuberculous Meningitis. 2011; available from: www.interchopen.com

5. Tan IL, Smith BR, von Geldern G, Mateen FJ, McArthur JC. HIV-associated
opportunistic infections of the CNS. Lancet Neurol [Internet]. 2012;11(7):605–17.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70098-4
6. Garg RK, Sinha MK. Tuberculous meningitis in patients infected with human
immunodeficiency virus. J Neurol. 2011;258(1):3–13.
7. Bang ND, Caws M, Truc TT, Duong TN, Dung NH, Ha DTM, et al. Clinical
presentations, diagnosis, mortality and prognostic markers of tuberculous meningitis
in Vietnamese children: a prospective descriptive study. BMC Infect Dis [Internet].
2016;16(1):573. Available from:
http://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-016-1923-2
8. Van Toorn R, Solomons R. Update on the diagnosis and management of tuberculous
meningitis in children. Semin Pediatr Neurol. 2014;
9. Marx GE, Chan ED. Tuberculous meningitis: diagnosis and treatment overview.
Tuberc Res Treat [Internet]. 2011:798764. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3335590&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
10. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection
Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
nervous system in adults and children. J Infect [Internet]. 2009;59(3):167–87.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2009.06.011
11. Ho J, Marais BJ, Gilbert GL, Ralph AP. Diagnosing tuberculous meningitis - have we
made any progress? Trop Med Int Heal. 2013;18(6):783–93.
12. Department of Health, Republic of South Africa. National Tuberculosis Management
Guidelines 2014. ISBN: 978-1-920031-82-4
13. Karsen H, Koruk ST, Karahocagil MK, Calisir C, Baran FC. Comparative analysis of
cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in meningitis. Swiss Med Wkly.
2011;141(JUNE):1–5.
14. Patel VB, Boulware D, Diseases I, Medicine I, Patel VB, Africa S, et al. Xpert MTB /
RIF test may improve diagnosis of tuberculous meningitis in HIV-infected individuals.
2013;10(October):1–2.
15. Patel VB, Singh R, Connolly C, Kasprowicz V, Zumla A, Ndungu T, et al. Comparison
of a clinical prediction rule and a LAM antigen-detection assay for the rapid diagnosis
of TBM in a high HIV prevalence setting. PLoS One. 2010;5(12).
16. Zhang YL, Lin S, Shao LY, Zhang WH, Weng XH. Validation of Thwaites’ diagnostic
scoring system for the differential diagnosis of tuberculous meningitis and bacterial
meningitis. Jpn J Infect Dis. 2014;67(6):428–31.
17. Thwaites GE. The diagnosis and management of tuberculous meningitis. Pract
Neurol [Internet]. 2002;2(5):250–61. Available from:
http://171.66.125.86/content/2/5/250.short
18. Solomons RS, Wessels M, Visser DH, Donald PR, Marais BJ, Schoeman JF, et al.
Uniform research case definition criteria differentiate tuberculous and bacterial
meningitis in children. Clin Infect Dis. 2014;59(11).
19. Marais BJ. Advances in the clinical diagnosis of TB in children. Pediatric Research.
2008.
20. Principi N, Esposito S. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children.
Tuberculosis. 2012;
21. Anderson NE, Somaratne J, Mason DF, Holland D, Thomas MG. Neurological and
systemic complications of tuberculous meningitis and its treatment at Auckland City

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.
 15

Hospital , New Zealand. J Clin Neurosci [Internet]. 2010;17(9):1114–8. Available

from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2010.01.006

Disampaikan pada PKB Ilmu Kesehatan Anak XVIII FK Unud 7-8 Juli 2017, Sanur Paradise Bali.

View publication stats