Lampiran 2

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM ASSYA’FIIYAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Tanggal masuk : Nama Panti Werdha :

I. IDENTITAS
NAMA : Jenis kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status perkawinan :
Tanggal pengkajian :
II. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari
Alasan datang ke panti werdha
Keluhan kesehatan utama saat ini
Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat kesehatan keluarga
III. AKTIVITAS / LATIHAN
Jenis kegiatan dan latihan yang di lakukan lansia selama di panti, baik yang bersifat rutin
terprogram atau sewaktu-waktu
IV. NUTRISI
Jenis nutrisi yang saat ini di konsumsi oleh lansia, frekuensi makan, apakah ada diet yang
sedang di jalani atau pantangan terhadap makanan tertentu, kebiasaan lain pengkajian ,
apakah mengalami masalah dengan pemasukan nutrisi dan sudah berapa lama, serta
bagaimana cara pengolahan dan pengkajian makanan yang di konsumsi sehari-hari
( sendiri atau dibantu )

V. ELIMINASI
 Frekuensi dalam sehari , kesulitan atau keluhan yang sedang di rasakan berkaitan dengan
kebiasaan BAK dan BAB, atau apakah terdapat kebiasaan – kebiasaan lain yang terkait
dengan eliminasi.
VI. ISTIRAHAT / TIDUR
Pola istirahat dan tidur, lamanya , keluhan atau gangguan tidur, kebiasaan – kebiasaan
lain terkait.
VII. PENGKAJIAN
Keadaan umum

Pengkajian fisik secara umum

Pengkajian dengan pendekatan sistem

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Pola interaksi dengan lingkungan, hal-hal yang sedang menjadi pemikiran lansia,
kebiasaan menyendiri, mendominasi dalam komunikasi dan interaksi dengan lingkungan,
harga diri, perilaku-perilaku yang menyimpang, aktivitas ibadah yang dilakukan lansia
sehari-hari, kepercayaan yang diyakini oleh lansia konsep hidup, tujuan hidup serta hal-
hal yang di inginkan tapi belum tercapai serta lain-lain yang berkaitan .

IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Pengkajian fungsional ini di perlukan untuk mendukung dan memperkuat data yang
sudah ada, sehingga gambaran masalah yang terjadi pada lansia akan lebih terlihat,
terutama yang berkaitan dengan masalah yang terjadi pada lansia akan lebih terlihat,
terutama yang berkaitan dengan masalah keterbatasan fisik, dan mental, tidak perlu
menggunakan semua instrument pengkajian, dapat di gunakan 2-3 instrument sesuai
kondisi lansia dan keterbutuhan, adapun intrumenya meliputi :
KAZT Indeks
BARTHEL indeks
Functional status index
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ )
Mini mental status EXAM
X. MASLAH KEPERAWATAN
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
XII. INTERVENSI
XIII. IMPLEMENTASI
XIV. EVALUASI