TUGAS PATOGENESIS PENYAKIT 1

INFEKSI PADA SISTEM SARAF

“Human Papilloma Virus”

Disusun Oleh :
Kelompok 4
Olivia Ruth Tio Yolanda S (22030119130060)
Lidya Alwina Jokhu (22030119130062)
Ainun Azzahra Mahardhika (22030119130064)
Ayu Zuliana (22030119130066)
Adelia Hapsari Sucipto (22030119130068)
Erika Nurul Larasati (22030119130070)
Arvestia Christi Wistiati (22030119130072)
Alvia Nida Syafira (22030119130074)
Suci Noviya Dewi (22030119130076)
Dupitosari (22030119130078)
Kelas A (Genap)

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU GIZI
2020
A. ORGAN YANG TERKENA
Human papilloma virus (HPV) milik Papillomaviridae (famili papilloma
virus). Secara taksonomi, Papillomaviridae adalah famili virus yang memiliki
anggota virus DNA beruntai ganda yang tidak diselubungi, secara keseluruhan
disebut sebagai Papillomaviruses.1 HPV adalah kelompok sekitar 150 jenis yang
menyebar dari kulit ke kulit dan/atau kontak seksual.2 HPV dapat dibagi menjadi
kelas-kelas berikut: alfa, beta, gamma, mu, dan nu. Virus dari kelompok beta dapat
menginfeksi epitel kulit, sedangkan jenis lainnya bertanggung jawab untuk
pembentukan papilloma yang biasanya tidak mengalami transformasi neoplastic.3

Gambar 1. Struktur tiga dimensi dari tipe umum virus Papilloma

HPV diselimuti oleh cangkang protein yang tersusun dari dua molekul
bingkai pembacaan terbuka akhir (ORF) yang disebut L1 dan L2. Ada juga
kapasitas pengkodean untuk enam protein ORF awal yang disebut E1-E7 yang
merupakan persyaratan untuk replikasi dan perakitan dalam sel yang terinfeksi.
Protein E6 dan E7 menonaktifkan dua protein penekan tumor, p53 dan protein
retinoblastoma (pRb).3 Oncoprotein HP6, E6, dan E7 bertanggung jawab untuk
transformasi sel. Mereka merangsang proliferasi sel dan kelangsungan hidup sel
yang mengarah pada karsinogenesis.2
Human papilloma virus adalah agen penyakit menular seksual yang paling
umum yang mampu menginfeksi selaput mukosa dan kulit dari daerah anogenital,
saluran aerodigestif atas, dan daerah mukosa kepala dan leher lainnya. Infeksi HPV
dapat menimbulkan berbagai lesi seperti kutil, kondiloma displasia, dan kanker
tergantung pada jenis risiko infeksi HPV yang rendah atau tinggi. 4 Virus ini
dianggap bertanggung jawab untuk pengembangan papilloma dan tumor sel
skuamosa di kedua daerah genital seperti serviks, penis dan anus, serta saluran sino-
nasal, laring dan bronkus.5 Terdapat bukti luas bahwa virus ini terdeteksi tidak
hanya pada karsinoma ginekologi, tetapi juga pada tumor organ lain, khususnya
saluran pernapasan atas dan saluran pencernaan.6
HPV tidak dapat mengikat dengan sel hidup. Ia hanya dapat menginfeksi sel
epitel yang merupakan sel mati. Lebih khusus, hanya sel basal dari jaringan epitel
bertingkat yang terinfeksi oleh HPV sehingga virus ini hanya bereplikasi di
jaringan tersebut. Virus ini menginfeksi sel inang dari lecet berukuran mikro atau
trauma lain di jaringan epitel, dan sebagai hasilnya, beberapa segmen membran
basal terkena dan virus dapat dengan mudah masuk ke dalam sel inang. Karena
HPV adalah virus yang tidak diselubungi, ia menginduksi produksi antibodi ke
dalam organisme inang. Namun, antibodi-antibodi tidak dapat menetralkan virus
karena mereka masih tetap berada di membran dasar serta permukaan sel.1
Keratinosit dari jaringan epitel bertingkat dapat terinfeksi oleh HPV. Virus ini
memiliki reseptor laminis dan alfa integrin, yang membantunya masuk ke dalam
keratinosit inang oleh endositosis (endositosis yang dimediasi caveolin dan/atau
endositosis yang dimediasi clathrin). Setelah masuk ke keratinosit, genom virus
dipindahkan ke inti keratinosit, tetapi jalur transportasi masih belum diketahui.1

Tabel 1: Faktor risiko, infeksi, mode transmisi, tingkat keparahan, dan tindakan
pencegahan HPV
B. FAKTOR PENYEBAB
Setiap jenis HPV dapat dibedakan berdasarkan distribusi geografis,
pathogenesis, regulasi transkripsi, dan respon imun. Secara keseluruhan, infeksi
HPV dibagi menjadi dua berdasarkan risiko karsinogenik, yaitu risiko tinggi dan
risiko rendah. Menurut studi, HPV 16 dan 18 merupakan virus berisko tinggi dan
berbahaya, menyebabkan 70% dari seluruh invasif kanker serviks. HPV dapat
menjadi inisiator kanker, seperti kanker serviks, Lebih lanjut, ditemukan kurang
lebih 99,7% DNA HPV pada penderita kanker serviks.7
HPV menyebabkan penyakit seksual, ditandai dengan munculnya kutil di
berbagai bagian tubuh. HPV dapat ditularkan melalui kontak langsung (oral ke
genital, oral ke oral, kulit ke kulit), namun biasanya ditularkan melalui kontak dari
kulit ke kulit. Virus tersebut dapat menyebar ketika menyentuh sesuatu yang telah
terkontaminasi HPV, namun belum diketahui seberapa sering hal itu dapat terjadi.
Kasus infeksi HPV lebih banyak ditemukan di negara berkembang. Hal ini
berkaitan dengan status sosial ekonomi yang rendah, kesadaran masyarakat yang
rendah, dan program vaksinasi yang tidak berjalan dengan baik.8
Penularan lain disebut dengan auto inoculation, yaitu ketika seseorang
menginfeksi dirinya sendiri meskipun hal itu sangat jarang terjadi. Penularan HPV
tidak akan terjadi ketika virus dalam tubuh rendah atau tidak terdeteksi. Pria atau
wanita yang aktif secara seksual memiliki resiko infeksi yang sama. Seseorang
beresiko tinggi terinfeksi HPV pada usia muda, atau beberapa tahun pertama ketika
aktif secara seksual. Kemudian infeksi cenderung menurun seiring bertambahnya
usia karena sistem imun dalam tubuh. Selain itu, semakin banyak pasangan yang
dimiliki seseorang juga meningkatkan resiko terinfeksi HPV.8
Selain transmisi seksual, rute transmisi lainya kurang jelas. Beberapa
penelitian mendeteksi HPV di kuku, yang meningkatan kemungkinan HPV dapat
ditularkan kontak langsung dari tangan ke tangan. Namun tidak ada bukti medis
yang pasti HPV dapat ditularkan melalui tangan. Penularan HPV dapat terjadi
secara vertikal yaitu penularan dari ibu ke anak. Infeksi HPV pada bayi dapat
menyebabkan kondisi yang langka dimana kutil akan tumbuh pada saluran
pernafasan. Anak yang lahir dari ibu positif HPV memiliki kemungkinan 33%
terinfeksi HPV dibandingkan anak yang lahir dari ibu negative HPV. 9 Transmisi
 oral HPV menciptakan infeksi pada rongga mulut dan dapat menyebabkan kanker
rongga mulut dan area lain di kepala maupun leher. Akan tetapi secara umum
kontak oral-genital merupakan faktor penularan HPV ke dalam rongga mulut,
bukan kontak oral-oral.

C. JALUR MASUK
HPV tidak hanya tertular melalui pertukaran cairan tubuh (terutama malalui
hubungan seks, pertukaran jarum suntik untuk digunakan bersama,dll) tetapi juga
lewat penggunaan barang secara bersama (handuk, sprei, dll), sentuhan (skin to skin
contact) apabila ada kutil di badan, melalui ciuman (bila HPV sudah menyebabkan
gangguan pada mulut), serta kurangnya kesadaran untuk menjaga kebersihan tubuh
(terutama daerah sekitar organ kelamin).10
Oleh karenanya bukan tidak mungkin seseorang terinfeksi HPV jauh sebelum
ia melakukan hubungan seks pertama kalinya. Namun pada umumnya penularan
HPV terjadi melalui kontak seksual (umur 15 hingga 49 tahun), tetapi tidak seorang
dokter pun dapat memperkirakan kapan infeksi itu terjadi. Kebanyakan infeksi
HPV juga dapat mengalami remisi setelah beberapa tahun. Beberapa di antaranya
bahkan akan menetap dengan atau tanpa menyebabkan abnormalitas pada sel.10
Untuk dapat menyebabkan infeksi fulminan, HPV harus mencapai sel basal
melalui mikro abrasi atau melalui sekret atau cairan pada permukaan epitel
skuamos atau mukosa epitelium yang dihasilkan selama aktivitas seksual. Faktor
resiko terjadinya infeksi HPV adalah mempunyai banyak pasangan seksual, adanya
riwayat infeksi herpes simpleks virus (HSV) atau kutil genital (genital warts)
sebelumnya. Hal ini tidak mengherankan karena HSV menyebabkan terjadinya
peradangan dan merusak lapisan epitel, sehingga memudahkan HPV untuk
mencapai sel epitel basal. Usia juga merupakan faktor yang penting, karena infeksi
HPV banyak ditemukan pada kelompok wanita yang seksual aktif namun berusia di
bawah 25 tahun. Pada wanita dewasa, tipe sel predominan pada daerah genital
adalah sel skuamosa, sedangkan pada remaja dan wanita adalah tipe kolumner dan
metaplastik. Selama masa tumbuh kembang, bayi yang baru dilahirkan mempunyai
epitel tipe squamo-columnar junction pada daerah ectocervix (lapisan paling luar
pada serviks). Ketika mencapai masa pubertas, secara bertahap, epitel kolumner
akan mengalami perubahan menjadi epitel skuamosa. Selama proses ini, yang
disebut metaplasia skuamosa, akan terbentuk suatu daerah yang sangat luas dan
terdiri dari sel transitional squamous, glandular dan sel metaplastik, dimana
kesemuanya ini merupakan kondisi yang sangat memudahkan terjadinya replikasi
HPV. Tidak hanya itu, proses perubahan sifat dan tipe epitel ini dapat menyebabkan
terjadinya perubahan genetik sel epitel skuamosa metaplastik, akibat rangsangan
dari HPV, yang apabila terjadi infeksi yang bersifat menetap pada daerah tersebut
akan menyebabkan terjadinya lesi intraepitelial skuamosa tipe tinggi (High-grade
Squamous Intraepithelial Lesions/HSIL).11
Siklus hidup HPV tidak jauh berbeda dengan virus dsDNA lainnya. Tahap
awal siklus hidup HPV dimulai dengan terpaparnya virus pada sel pejamu. 12
Paparan ini terjadi karena adanya luka atau lesi pada lapisan epitel sel pejamu.
Setelah terpapar dengan sel, virus kemudian akan melekat pada sel pejamu melalui
reseptor yang terdapat dipermukaan sel pada lapisan basal epitel. 3 Umumnya, HPV
akan berikatan dengan reseptor primer Syndecan-1 (isotip Heparan Sulfat
Proteoglycans (HSPGs) yang dominan ada di permukaan sel epitel) lebih dulu,
kemudian HPV akan memodifikasi kapsidnya dan berikatan dengan reseptor
sekunder yakni reseptor kelompok integrin. 12 Ikatan yang terbentuk antara virus
dengan reseptor yang spesifik dari sel pejamu akan memberikan signal kepada sel
pejamu untuk mengendositosis virus.12 Endositosis virus di awali dengan
terbentuknya lekukan pada plasma membran di sekitar tempat melekatnya virus.
Lekukan ini kemudian membentuk vesikel yang melingkupi virus. 12 Virus yang
telah diendositosis oleh sel, selanjutnya akan mengalami uncoating. Proses
uncoating difasilitasi oleh penghilangan ikatan intracapsomer sulfide sehingga
kapsid terbuka.12 Proses ini berlangsung dalam lingkungan sel host.12 Setelah
mengalami uncoating DNA virus akan keluar dari vesikel dan mengikat
mikrofilamen melalui interaksi region L2 dengan protein motor kompleks dinein
untuk membantu transportasi dalam sitolasma dan inti sel.3 Genom HPV akan
masuk ke dalam inti sel dan mengaktifkan cascade ekspresi gen virus.3 Pertama
virus akan mengekpresikan protein yang berperan sebagai faktor replikasi yakni
protein E1 dan E2.12 Protein E2 berikatan dengan viral origin of replication virus
yang terdapat di DNA virus, ikatan ini memberikan signal pada protein E1 helikase
untuk memisahkan untai ganda DNA virus dan membentuk kompleks replikasi.12
Kompleks replikasi ini akan memberikan signal untuk enzim polymerase dan
protein asesori sel pejamu untuk memulai proses replikasi DNA virus.12 Seiring
degan proses diferensiasi sel epitel, aktivitas promoter akhir (late promoter) akan
meningkat.12 Promoter akhir pada virus HPV akan menginisiasi ekspresi dari dua
gen yang mengkode protein struktural (kapsid) virus, yaitu L1 dan L2. Selanjutnya,
partikel DNA, bersama dengan protein virus akan dirakit membentuk partikel
infeksius pada bagian atas lapisan epitel. Protein L2 berperan membungkus genom
virus, sedangkan protein L1 berperan membentuk kapsid ikosahedral pada bagian
luar virus. Kemudian, virus HPV akan mengalami eksositosis dan keluar dari sel
untuk menginfeksi sel lain yang belum terinfeksi (non-litik).12
Mekanisme infeksi virus diawali dengan protein menempel pada dinding sel
dan mengekstraksi semua protein sel kemudian protein sel itu ditandai (berupa
garis-garis) berdasarkan polaritasnya. Jika polaritasnya sama dengan polaritas virus
maka, dapat dikatakan bahwa sel yang bersangkutan terinfeksi virus. Setelah itu,
virus menginfeksikan materi genetiknya ke dalam sel yang dapat menyebabkan
terjadinya mutasi gen jika materi genetik virus ini bertemu dengan materi genetik
sel. Setelah terjadi mutasi, DNA virus akan bertambah banyak seiring pertambahan
jumlah DNA sel yang sedang bereplikasi. Ini menyebabkan displasia (pertumbuhan
sel yang tidak normal) jadi bertambah banyak dan tak terkendali sehingga
menyebabkan kanker.10
Proses perkembangan dan kesembuhan infeksi dipengaruhi oleh respon imun
seseorang. Faktor yang paling penting dalam proses perkembangan kanker serviks
adalah adanya infeksi HPV tipe resiko tinggi yang bersifat menetap. Remaja
dengan imunitas seluler yang rendah mempunyai angka insiden infeksi HPV yang
tinggi dan membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh. Faktor resiko lainnya,
untuk kanker serviks invasif, adalah merokok, mengkonsumsi alkohol, mempunyai
pasangan seksual (pria) yang tidak disunat (uncircumcised), paritas tinggi
(melahirkan lebih dari 3 kali), ada riwayat penggunaan kontrasepsi oral dalam
jangka waktu lama, dan adanya infeksi HSV atau C. Trachomatis.11
 Gambar 2. Mekanisme Masuknya Human Papilloma Virus (HPV).

D. GEJALA DAN REAKSI

Infeksi HPV dapat menular melalui kontak langsung antarkulit maupun
selaput lendir ketika berhubungan seksual. Penularan virus HPV juga dapat terjadi
dari ibu kepada bayi jika lahir secara normal. Hal ini dapat menyebabkan infeksi
HPV pada saluran pernapasan atas bayi.
HPV berperan dalam menyebabkan terjadinya kanker serviks tetapi bukan
satusatunya penyebab terjadinya kanker serviks. HPV tipe 16 dan 18 menyebabkan
68% keganasan tipe skuamosa dan 83% tipe adenokarsinoma. Meskipun infeksi
HPV biasanya tanpa gejala infeksi pada serviks bisa menghasilkan perubahan
secara histologi yang digolongkan dalam Cervical intraepitelial Neoplasm (CIN)
derajat 1, 2, 3 didasarkan pada derajat kerusakan dari sel epitel pada serviks atau
adenokarsinomainsitu. CIN 1 biasanya sembuh spontan (60% dari seluruh kasus)
dan beberapa berkembang ke arah keganasan (1%). CIN 2 dan 3 memiliki
persentase sedikit untuk sembuh spontan dan memiliki persentase yang tinggi untuk
berkembang ke arah keganasan.13
Infeksi HPV yang resiko rendah, yaitu tipe 6 dan 11 bisa menyebabkan
papillomatosis respiratori yang berulang. Penyakit ini ditandai dengan timbulnya
papiloma pada daerah laring. Biasanya timbul pada usia muda. Papillomatosis ini
dipercaya sebagai akibat transmisi vertikal dari ibu yang terinfeksi ke bayinya saat
melahirkan. Terdapat tiga kelompok HPV berdasarkan kemampuannya
menginduksi keganasan, yaitu kelompok risiko tinggi, kemungkinan risiko tinggi,
dan risiko rendah. Infeksi HPV tipe onkogenik (risiko tinggi), 70% menyebabkan
kanker serviks, serta berhubungan dengan kanker anogenital pada laki-laki dan
perempuan, seperti kanker pada penis, vulva, vagina, anal, serta kanker orofaring.13
Salah satu gejala dari infeksi HPV adalah timbulnya kutil. Kutil tersebut
biasanya terdapat di bahu, lengan, jari tangan, telapak kaki, dan kelamin. Kutil
kelamin biasanya berwarna merah muda, lunak, permukaannya bervariasi ada yang
datar atau meninggi, berjumlah satu atau lebih, dan kadang berbentuk seperti
kembang kol (cauliflower-shaped).13

Gambar 3. Kutil pada tangan

Kutil genital biasanya tidak menimbulkan gejala. Kutil vulva dapat

menyebabkan dispareunia, gatal dan rasa terbakar. Kutil penis kadang-kadang
menyebabkan gatal. Kutil meatus uretra kadang-kadang menyebabkan hematuria
atau gangguan aliran urin. Kutil di daerah vagina kadang menyebabkan keluarnya
cairan, perdarahan, atau obstruksi jalan lahir (karena meningkatnya pertumbuhan
kutil pada kehamilan). Kutil perianal dan intra-anal kadang menyebabkan nyeri,
perdarahan pada buang air besar dan rasa gatal.14
Lokasi kutil genital paling sering adalah pada tempat yang mendapatkan
tekanan saat berhubungan seksual yaitu penis, skrotum, meatus uretra, dan perianal
pada pria dan introitus, vulva, perineum, dan daerah perianal pada wanita.
Morfologi kutil genital ada empat yaitu kondiloma akuminata yang memiliki
gambaran seperti kembang kol, kutil papular yang berwarna seperti kulit sekitar,
berbentuk seperti kubah, biasanya memiliki diameter 1-4 mm, kutil keratotik yang
 memiliki gambaran seperti krusta tebal dan menyerupai kutil kulit pada umumnya
maupun keratosis seboroik, dan papul yang datar yang tampak seperti makular
ataupun dengan sedikit peninggian.14

E. KANKER SERVIKS KARENA HPV DI INDONESIA

1. Prevalensi Kanker Serviks yang disebabkan Oleh HPV di Indonesia
Penyebab utama kanker serviks adalah Human Papilloma Virus (HPV).
Banyak faktor yang meningkatkan resiko terkena infeksi HPV seperti hubungan
seksual yang tidak aman, sexual intercouse diumur muda, berhubungan badan
15
sebelum menikah, berganti-ganti pasangan. Namun ada faktor lain yang dapat
meningkatkan resiko penyakit ini. Salah satunya adalah merokok. Merokok
dapat meningkatkan resiko sebab tembakau pada rokok melemahkan sistem
imun pada tubuh dan berpengaruh terhadap kemampuan tubuh untuk memerangi
infeksi HPV pada serviks.16 Kanker serviks merupakan salah satu penyakit yang
menjadi keperihatinan seluruh dunia dengan kasus terbanyak berada di negara
berkembang, seperti Indonesia. Prevalensi kanker ini ketiga di dunia sementara
di Asia Tenggara berada pada peringkat kedua setelah kanker payudara. 17
Berdasarkan data dari Yayasan kanker Indonesia (YKI), di tahun 2017 kanker
serviks menempati peringkat satu dalam kasus di Indonesia yaitu hampir 15.00
kasus pertahun.16 Banyak faktor yang meningkatkan resiko terkena infeksi HPV
seperti hubungan seksual yang tidak aman, sexual intercouse diumur muda,
berhubungan badan sebelum menikah, berganti-ganti pasangan.15
2. Cara Mengatasi
Indonesia dengan populasi perempuan yang lebih besar daripada laki-
laki mengakibatkan tingginya prevalensi infeksi HPV karena perempuan sangat
berisiko untuk terinfeksi HPV. HPV merupakan penyebab infeksi menular
seksual paling umum pada perempuan, salah satunya adalah kanker serviks.
Untuk mengatasi hal itu, langkah yang harus dilakukan adalah sebagai berikut:
a. Skrining HPV untuk mendeteksi adanya infeksi HPV sejak dini.
b. Vaksinasi human papilloma virus (HPV) bagi anak perempuan usia 9-13
tahun
c. Pemeriksaan genotipe HPV berkenaan dengan acara vaksinasi HPV yang
dilakukan secara bertahap terutama pada pasien dengan kutil kelamin sebagai
pengendali tingkat infeksi HPV dan mencegah kanker serviks.15,18
d. Terapi lesi prakanker serviks lebih dini dengan metode inspeksi visual
asetat (IVA).
e. Selain dengan pengobatan medis, karena infeksi HPV juga terjadi karena
adanya kontak seksual maka untuk mengatasinya juga bisa dengan cara
menjauhi pergaulan bebas, tidak bergonta-ganti pasangan, tidak merokok,
tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah, dan menjaga
kebersihan organ seksual.
f. Pemerintah juga perlu mengadakan edukasi seks kepada para remaja agar
tidak terjerumus pada pergaulan bebas.19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chakraborty, Sayantika, et al. 2018. Human Papillomavirus And Its Nature Of

Infection: An Overview. Asian J Pharm Clin Res, 11(6). 12-16.
2. de Freitas, A.C., Gurgel, A.P., de Lima, E.G. et al. 2016. Human papillomavirus
and lung cancinogenesis: an overview. J Cancer Res Clin Oncol, 142. 2415–
2427.
Krzowska-Firych, J. et al., 2019. An overview of Human Papillomavirus (HPV) as an
etiological factor of the anal cancer. Journal of Infection and Public Health, 12(1). 1-6

3.
4. Pizzol, D., Putoto, G. & Chhaganlal, K.D. 2016. Human papillomavirus (HPV)
infection: a Mozambique overview. VirusDis, 27. 116–122.
5. Zhang, C., Cheng, W., Liu, Q. et al. 2019. Distribution of human papillomavirus
infection: a population-based study of cervical samples from Jiangsu Province.
Virol J, 16. 67.
6. Tsyganov, M.M., Pevzner, A.M., Ibragimova, M.K. et al. 2019. Human
papillomavirus and lung cancer: an overview and a meta-analysis. J Cancer Res
Clin Oncol, 145. 1919–1937.
7. Chan CK, Gulzhanat A, Talshyn U, Kuralay K, Azliyati A. Human
Papillomavirus Infection and Cervical Cancer: Epidemiology, Screening, and
Vaccination—Review of Current Perspectives. Journal of Oncology. 2019.
Article ID: 3257939. https://doi.org/10.1155/2019/3257939.
8. Krueger H, Stuart G, etc. 2015. HPV and Other Infectious Agents in Cancer:
Opportunities for Prevention and Public Health. New York: Oxford University
Press
9. Kero K, Rutava J. HPV Infections in Heterosexual Couples: Mechanisms and
Covariates of Virus Transmission. Acta Cytologica. 2019;63:143–147.
https://doi.org/10.1159/000494710.
10. Utami HW, Raharjo HM, Siswanto Heri. Human Papilloma Virus. Makalah.
Jawa Tengah: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong;2014.
11. Rahayu As. Inveksi Human Papilloma Virus (HPV) dan Pencegahannya pada
Remaja dan Dewasa Muda. Jurnal Biologi Papua. 2010;2(2):81-88
12. Paulina R.E., dan Andi Y. Patogenesis Human Papiloma Vyrus (HPV) Pada
Kanker Serviks. Jurnal Biotek Medisiana. 2019;8(1):23-32
13. Setiawati,D. Human Papiloma Virus dan Kanker Serviks. Al-Sihah : Public
Health Science Journal. 2014;6(2).
14. Marsaoli, RR. Respon Imunitas Sistem Traktus Genetalia Manusia terhadap
Infeksi Human papillomavirus. Skripsi. Universitas Udayana. 2015
15. Handayani S, Dewi RM, Wibowo HA, Dany F, Kipuw NL, Adelina R, et al.
Cervical Cancer Risk Factor: HPV Infection Among Indonesian Urban Women.
In: 4th International Symposium on Health Research (ISHR 2019). Atlantis
Press; 2020. p. 452–5.
16. Arfailasufandi R, Mudigdo A, Sudiyanto A. The effect of obesity, oral
contraceptive and passive smoking on the risk of cervical cancer. J Epidemiol
Public Heal. 2019;4(3):189–97.
17. Endarti D, Satibi S, Kristina SA, Farida MA, Rahmawanti Y, Andriani T.
Knowledge, Perception, and Acceptance of HPV Vaccination and Screening for
Cervical Cancer among Women in Yogyakarta Province, Indonesia. Asian Pac J
Cancer Prev [Internet]. 2018 Apr 27;19(4):1105–11.
18. Arista A, Murtiastutik D, Setyaningrum T, Mastutik G. Genotyping of Human
Papilloma Virus (HPV) in female condyloma acuminata patient in Dr. Soetomo
Hospital, Surabaya. DR [Internet]. 29Mar.2019 [cited 3May2020];11(1s).
Availablefrom:https://www.pagepress.org/journals/index.php/dr/article/view/80
62
19. Dewi, Makassari. Sebaran Kanker di Indonesia, Riset Kesehatan Dasar 2007.
Indonesian Journal of Cancer. Januari, 2017; 11(1): 1-8.