SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (Ayah/Ibu/Wali) :

Nama : ……………………………………………..…………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Adalah benar orang tua / wali dari (calon mahasiswa):

Nama : …………………………..……………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua (ayah dan ibu) / wali berpenghasilan
total per bulannya sebesar Rp ……….……….,-
(……………………………………………………………………………………rupiah)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila data yang saya
berikan tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses secara hukum.

Mengetahui, ………….., ……………2020

An.Kepala Desa Simpur, Yang membuat pernyataan,
Sekretaris Desa

Materai
Rp 6.000,-

(RESZHA WAHYUDY) (…………………….………)