Iodin)
Iodin)
Pemberian Radioiodin
Hipotiroidisme telah dilaporkan sebagai akibat pemberian radioiodin yang
tidak disengaja selama kehamilan untuk pengobatan penyakit Graves atau
kanker tiroid. Meskipun hanya sedikit bayi yang terkena dampak telah
dilaporkan, sebuah survei tertulis dari para ahli endokrin tahun 1976
menemukan 237 kasus wanita yang secara tidak sengaja menerima dosis
terapeutik dari 131I selama trimester pertama kehamilan. Tiroid janin mampu
menjebak iodida hingga 70-75 hari. Kapan pun radioiodin diberikan pada
wanita usia subur, tes kehamilan harus dilakukan sebelum dosis terapeutik
diberikan, terlepas dari riwayat menstruasi atau riwayat kontrasepsi putatif.
Pemberian yodium radioaktif kepada wanita menyusui juga
dikontraindikasikan karena mudah diekskresikan dalam susu. (Kleigman,
2020)
1. Etiopatogenesis Hipotiroid Kongenital Sentral
Bentuk lain dari hipotiroidisme kongenital adalah hipotiroidisme sentral.
Hipertiroidisme kongenital sentral adalah kelainan langka di mana biosintesis
hormon tiroid yang tidak adekuat terjadi karena rangsangan yang tidak normal
pada kelenjar tiroid normal oleh Thyroid stimulating hormone. Dasar
molekulernya sering tidak terdefinisi, namun patologi hipotalamus atau
hipofisis berkontribusi terhadap defisit kualitatif atau kuantitatif pada sintesis
atau sekresi TSH.(Schoenmakers, 2015)
Defisiensi tirotropin
Defisiensi TSH dan hipotiroidisme sentral dapat terjadi pada kondisi apa
pun yang terkait dengan defek perkembangan kelenjar hipofisis atau
hipotalamus. Lebih sering dalam kondisi ini, kekurangan TSH adalah
sekunder akibat defisiensi hormon pelepas tirotropin (TRH). Hipotiroidisme
TSH-kekurangan ditemukan pada 1/30,000-50,000 bayi, namun hanya 30-40%
kasus ini yang terdeteksi oleh skrining tiroid neonatal. Mayoritas bayi yang
terkena dampak memiliki beberapa kekurangan hipofisis dan hadir dengan
hipoglikemia, ikterus persisten, dan mikropenis yang berhubungan dengan
displasia septa-optik, bibir sumbing garis tengah, hipoplasia midface, dan
anomali garis tengah wajah lainnya. (Kleigman, 2020)
Mutasi Pit-1 adalah penyebab hipotiroidisme resesif akibat defisiensi TSH.
Anak yang terkena juga memiliki kekurangan hormon pertumbuhan dan
prolaktin. Pit-1, faktor transkripsi gen, sangat penting untuk diferensiasi,
perawatan, dan proliferasi somatotrof, laktotrof, dan tirotrof. Pemeriksaan
respon prolaktin dan TSH terhadap stimulasi TRH dapat mendeteksi pasien
tersebut. Kegagalan respon prolaktin terhadap TRH harus segera memeriksa
gen Pit-1. (Kleigman, 2020)
Defisiensi TSH terisolasi adalah kelainan resesif autosom langka yang
telah dilaporkan pada lima saudara kembar. Studi DNA pada dua anak Jepang
dan tiga anak di dua keluarga Yunani yang terkait telah mengungkapkan
mutasi titik berbeda pada gen subunit TSH β; Studi pada dua saudara kandung
Jerman mengungkapkan sebuah mutasi yang menyebabkan kodon berhenti
karena pergeseran bingkai. (Kleigman, 2020)
Sebuah mutasi pada gen reseptor TSH telah dilaporkan pada tiga
bersaudara dengan kadar TSH dan tingkat normal T4; dua di antaranya telah
terdeteksi selama pemeriksaan neonatal. Meskipun resistansi gigih terhadap
TSH melalui masa kanak-kanak, mereka tetap mengalami euthyroid tanpa
perawatan. Pasien dalam tiga laporan mutasi gen TSH-receptor lainnya diduga
memiliki hipotiroidisme berat yang memerlukan pengobatan. Gangguan ini
diwariskan secara autosomal resesif. Kedua mutasi heterozigot homozigot dan
senyawa pada gen reseptor TSH telah dilaporkan. (Kleigman, 2020)
Hormon tirotropin tidak responsif
Hipotiroidisme kongenital ringan telah terdeteksi pada bayi baru lahir yang
kemudian terbukti memiliki tipe Ia pseudohypoparathyroidism. Penyebab
molekuler resistensi terhadap TSH pada pasien-pasien ini adalah gangguan
umum dari aktivasi adenosin monofosfat siklik yang disebabkan oleh
defisiensi genetik subunit α protein pengatur nukleotida guanin, Gs.
(Kleigman, 2020)
Beberapa contoh ketidaktanggapan TSH terisolasi telah terdeteksi. Tingkat
serum T4 rendah, TSH oleh radioimmunoassay dan bioassay meningkat, dan
tidak ada respon terhadap pemberian TSH eksogen. (Kleigman, 2020)
Abnormalitas thyrotropin-releasing hormone
Pasien dengan kelainan reseptor TRH mengakibatkan defisiensi TSH
terisolasi dan hipotiroidisme telah dilaporkan. Kondisi ini diduga karena
kegagalan kedua TSH dan prolaktin untuk merespons stimulasi TRH.
Investigasi mengungkapkan mutasi heterozigot majemuk pada pengkodean
gen untuk reseptor TRH, yang mengakibatkan ketidakmampuan reseptor
untuk mengikat TRH. (Kleigman, 2020), (Schoenmakers, 2015)
Hormon tiroid tidak responsif
Peningkatan jumlah pasien yang ditemukan dengan resistensi terhadap aksi
kerja T4 endogen dan eksogen dan triiodothyronine (T3). Kebanyakan pasien
memiliki goiter, dan kadar T4, T3, T4 bebas, dan T3 bebas meningkat.
Temuan ini sering menyebabkan diagnosis penyakit Graves yang keliru,
walaupun kebanyakan pasien yang terkena dampak secara klinis euthyroid.
Ketidakstabilan mungkin berbeda di antara jaringan. Mungkin ada gambaran
klinis hipotiroidisme yang halus, termasuk keterbelakangan mental ringan,
retardasi pertumbuhan, dan pematangan skeletal yang tertunda. Satu
manifestasi neurologis adalah peningkatan asosiasi gangguan pemusatan
perhatian/hiperaktifitas (GPPH); Kebalikannya tidak benar, bagaimanapun,
karena individu dengan GPPH tidak memiliki peningkatan risiko resistensi
hormon tiroid. Diperkirakan bahwa pasien ini memiliki resistensi jaringan
yang bervariasi terhadap hormon tiroid. Kadar TSH bersifat diagnostik karena
tidak ditekan seperti pada penyakit Graves namun agak meningkat atau normal
namun tidak sesuai untuk tingkat T4 dan T3 bila diukur dengan uji TSH yang
sensitif. Respon TSH terhadap TRH terjadi pada pasien ini, tidak seperti
keadaan penyakit Graves. Kegagalan penekanan TSH menunjukkan bahwa
resistansi umum dan mempengaruhi kelenjar pituitari serta jaringan perifer.
Gangguan ini paling sering diwariskan secara dominan autosomal. Lebih dari
40 mutasi titik yang berbeda pada domain pengikatan hormon reseptor β-tiroid
telah diidentifikasi. Fenotip yang berbeda tidak berkorelasi dengan genotipe.
Mutasi yang sama telah diamati pada individu dengan resistensi hipofisis
umum atau terisolasi, bahkan pada individu yang berbeda dari keluarga yang
sama. Seorang anak homozigot untuk mutasi reseptor menunjukkan resistensi
yang luar biasa parah. Kasus-kasus ini mendukung efek negatif yang dominan
dari reseptor mutan, di mana protein reseptor mutan menghambat aksi reseptor
normal pada heterozigot. Peningkatan kadar T4 pada skrining tiroid neonatal
harus menunjukkan kemungkinan diagnosis ini. Tidak ada pengobatan yang
biasanya diperlukan kecuali jika terjadi pertumbuhan dan retardasi rangka.
(Kleigman, 2020)
Dua bayi perkawinan konsekuen diketahui memiliki resistansi resesif
autosomal resistensi. Bayi-bayi ini memiliki manifestasi hipotiroidisme di
awal kehidupan, dan penelitian DNA menunjukkan penghapusan reseptor β-
tiroid dalam satu individu. Resistensi nampaknya lebih parah dalam bentuk
entitas ini. (Kleigman, 2020)
Pada kesempatan langka, resistensi terhadap hormon tiroid dapat secara
selektif mempengaruhi kelenjar hipofisis. Karena jaringan periferal tidak tahan
terhadap hormon tiroid, pasien hadir dengan goiter dan manifestasi
hipertiroidisme. Temuan laboratorium sama dengan yang terlihat dengan
resistensi hormon tiroid umum. Kondisi ini harus dibedakan dari tumor yang
mensekresi TSH. Setidaknya satu anak muda telah berhasil diobati dengan
terapi d-tiroksin. Pemberian Bromokriptin, yang mengganggu sekresi TSH,
dilaporkan berhasil pada pasien lain. (Kleigman, 2020)
B. Penegakkan Diagnosis
Anamnesis
Manifestasi klinis hipotiroid dapat bervariasi pada setiap individu. Pada
kongenital hipotiroid Lebih dari 95% bayi baru lahir dengan HK tidak
mempunyai gejala klinis saat lahir. Hormon T4 maternal dapat melalui
plasenta, sehingga bayi yang tidak dapat membuat hormon tiroid tetap akan
mempunyai kadar T4 dengan kadar 25-50% dari rata-rata bayi normal.
Panjang dan berat badan dalam batas normal, tetapi ubun-ubun besar lebar.
Pada usia selanjutnya akan terlihat fontanel posterior yang terbuka persisten,
letargi, hipotonia, tangisan yang serak, konstipasi, masalah minum,
makroglosia, hernia umbilical, kutis marmorata, hipotermia, dan ikterik
neonatorum yang berkepanjangan.
Dokter perlu menanyakan gejala yang umumnya terjadi pada HK yang
belum tertatalaksana, tanyakan mengenai Riwayat konstipasi, Riwayat minum
ASI nya bagaimana, adanya pembesaran lidah dan sebagainya yang
menyesuaikan dengan kemungkinan gejala klinis pada HK. (PPK IDAI.2017)
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda hipotiroid mungkin ditemukan ketika melakukan pemeriksaan
fisik umum dari kepala hingga kaki. Namun, pemeriksaan fisik tiroid secara
lebih spesifik juga perlu dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya kelainan
anatomis di kelenjar tiroid seperti goiter difus atau nodul. Beberapa tanda yang
mungkin ditemukan pada pemeriksaan fisik pasien hipotiroid antara lain:
Secara umum tampak adanya penurunan pergerakan dan kemampuan
bicara atau adanya myxedema
Pada pemeriksaan tanda vital mungkin ditemukan bradikardi atau
penurunan tekanan sistolik maupun diastolik
Pada pemeriksaan kepala mungkin ditemukan rambut kering, kasar,
mudah rontok, kulit kering, jaundice, pembengkakan periorbital dan
makroglosia
Pada pemeriksaan leher (pemeriksaan fisik tiroid) mungkin ditemukan
goiter difus atau nodul
Pada pemeriksaan thoraks mungkin ditemukan tanda-tanda efusi
perikardium
Pada pemeriksaan abdomen mungkin ditemukan asites
Pada pemeriksaan ekstremitas mungkin ditemukan pitting edema.
(Orlander, 2019; Patil,2020)
Pemeriksaan Penunjang
Serum hormone
Skining kadar T4 pada bayi baru lahir merupakan pemeriksaan yang
penting, ditambah dengan pengukuran TSH saat T4 rendah. Pendekatan ini
mengidentifikasi bayi dengan hipotiroidisme primer, mereka dengan tingkat
globulin pengikat tiroksin rendah, beberapa dengan hipotiroidisme
hipotalamus atau hipofisis, dan bayi dengan peningkatan TSH yang tertunda.
Pendekatan ini mendeteksi bayi dengan hipotiroidisme primer dan dapat
mendeteksi bayi dengan hipotiroidisme subklinis (T4 normal, TSH yang
meningkat), namun melewatkan bayi dengan elevasi TSH tertunda, tingkat
globulin pengikat tiroksin rendah, dan hypotiroidisme hipotalamus atau
hipofisis. Dengan salah satu dari tes ini, perawatan khusus harus diberikan
pada kisaran nilai normal untuk usia pasien, terutama pada minggu-minggu
pertama kehidupan. Terlepas dari pendekatan yang digunakan untuk skrining,
beberapa bayi lolos dari deteksi karena kesalahan teknis atau manusia; dokter
harus menjaga kewaspadaan mereka untuk manifestasi klinis hipotiroidisme.
(Leger dkk, 2014; JSPE Guideline, 2014)
Tingkat serum T4 atau T4 bebas rendah; Tingkat serum T3 mungkin
normal dan tidak membantu dalam diagnosis. Jika defek terutama terjadi pada
tiroid, kadar TSH meningkat, seringkali lebih besar dari 100 mU / L. Tingkat
serum prolaktin meningkat, berkorelasi dengan TSH. Tingkat serum TG
biasanya rendah pada bayi dengan agenesis tiroid atau defek sintesis TG atau
sekresi, namun dapat meningkat dengan kelenjar ektopik dan kesalahan
tiroksin tiroid lainnya. (Leger dkk, 2014; JSPE Guideline, 2014)
Perhatian khusus harus diberikan pada kembar identik, karena setidaknya
ada empat kasus skrining neonatal yang gagal mendeteksi kembar dengan
hipotiroidisme, dan diagnosisnya tidak dilakukan sampai bayi berusia 4-5
bulan. Ternyata, transfusi darah eutiroid dari kembar yang tidak terpengaruh
menormalisasi kadar serum T4 dan TSH pada kembar yang terkena pada
skrining awal. (Leger dkk, 2014; JSPE Guideline, 2014)
Radiologis
Retardasi perkembangan osseus dapat ditunjukkan secara roentgenografi
saat lahir pada sekitar 60% bayi hipotiroid kongenital dan mengindikasikan
beberapa kekurangan hormon tiroid selama kehidupan di bawah laut.
Misalnya, epifisis femoralis distal, biasanya terjadi saat lahir, seringkali tidak
ada (Gambar 559-2A). Pada pasien yang tidak diobati, perbedaan antara usia
kronologis dan perkembangan osseus meningkat. Epifisis sering memiliki
beberapa fokus osifikasi (disgenesis epifisis); kelainan bentuk ("pecahnya")
dari toraks ke-12 atau vertebra lumbal ke-2 atau ke-2 adalah umum.
Roentgenogram tengkorak menunjukkan fontanel besar dan jahitan lebar;
tulang intersutural (wormian) biasa terjadi. Sella turcica sering diperbesar dan
bulat; Dalam kasus yang jarang terjadi, mungkin ada erosi dan penipisan.
Penundaan dalam formasi dan erupsi gigi bisa terjadi. Pembesaran jantung
atau efusi perikardial mungkin ada.(Kleigman, 2020; Jana dkk, 2017)