Lampiran 10

LEMBAR INFORMED CONSENT

Kepada
Yth. Bapak / Ibu
Di tempat

Dengan Hormat,

Saya adalah mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rajawali Program

studi Sarjana Keperawatan. Saat ini, saya sedang melakukan penelitian tugas akhir
(skripsi) dengan judul “ Hubungan Fungsi Kognitif dengan Tingkat kemandirian
Activity Daily Living (ADL) pada lansia di Panti Sosial Rehabilitasi Lanjut usia
dan pemeliharaan makam pahlawan Ciparay Bandung”.

Sehubungan dengan judul diatas, saya mohon sekiranya ketersediaan

Bapak / Ibu untuk menjadi subjek penelitian saya.

Saya menjamin kerahasiaan dan tidak akan saya gunakan, diluar

kepentingan penelitian ini. Atas ketersediaannya saya ucapkan terima kasih.

Bandung, Juli 2019

Sifa Nursopa