KISI KISI & INSTRUMEN PADA KELUARGA DENGAN BALITA ISPA

Disusun Oleh:

Lidya Ambarsari 1406544551

Mia Wijayanti 1406544620
(Kontribusi Sama)

MATA KULIAH
PRAKTIKUM KLINIK IV

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2017
 Metode
Sumber
Variabel Sub Variabel Sub Sub Variabel Pertany
O/ Data
I PF A DS
WS
Nama  Siapa nama lengkap Bapak,
Usia  Berapa usia Bapak, Ibu, dan

Karakteristik Jenis kelamin  Apa jenis kelamin anak?

Pekerjaan   Apa pekerjaan bapak da
 Dalam sehari bapak/ibu
 Kapan bapak/ibu cuti?
Alamat  Dimana alamat ibu dan bap
Keluarga
Tipe  Di rumah ini, ada siapa saja

Etnis  Bapak dan ibu berasal dari s

Suku Sosial life (nutrisi  Apakah ada kebiasaan terten

dan keyakinan) pengobatan tradisional yang
lakukan?
Agama Religi  Apa agama keluarga?

Nilai-nilai yang 
dianut
Genogram Silsilah (riwayat  
Ibu sudah berapa kali m
lahir, sakit, 
Bagaimana proses pers
meninggal) atau sesar)
 Bagaimana riwayat kes
sekeluarga?
 Dalam 3 bulan terakhir
mengalami penyakit?
 Berapa lama anak men
 Apakah di keluarga Ba
Keluarga meninggal dunia, kalau
Data Umum Status sosial Pendapatan  Dalam sebulan berapa peng
ekonomi Apakah lebih atau kurang d
Apakaha pendapatan keluar
memenuhi kebutuhan kelua
Pengeluaran  Dalam sebulan berapa peng

Alokasi terkait  Apakah ada dana khusus un

kesehatan untuk berobat atau cek kese

Aktifitas Tempat  Dimana tempat rekreasinya

rekreasi

Waktu   Apakah keluarga Bapak

khusus untuk rekreasi?
 Berapa kali kira-kira da
meluangkan waktu untu

Jenis  Apa jenis kegiatan yang dila

rekreasi?

Riwayat Inti   Apakah anggota keluarg

 Instrumen Pengkajian Observasi terhadap Keluarga dengan Balita ISPA
No Temuan
Pernyataan Ya Tidak
.
1. Rumah terlihat bersih
2. Terdapat ventilasi yang cukup
3. Terdapat penerangan rumah yang cukup
4. Sumber air yang digunakan bersih
5. Tersedia tempat penampungan sampah
6. Luas rumah sesuai dengan jumlah anggota keluarga
7. Terdapat halaman rumah
8. Lingkungan sekitar bersih
9. Lingkungan rumah jauh dari asap kendaraan
10. Tetangga klien tidak merokok
Lingkungan sekitar rumah klien tidak banyak warung
11.
yang menjual makanan ringan (snack)
Tidak terdapat pedagang keliling di lingkungan rumah
12.
klien
13. Rumah klien terdapat pepohonan atau tanaman
14. Anggota keluarga klien tidak ada yang merokok
Keluarga klien memiliki hewan peliharaan atau hewan
15.
ternak yang letak kandangnya terpisah dari rumah

Instrumen Pengkajian Metode Wawancara terhadap Keluarga dengan Balita ISPA

A. Data Umum
1. Siapa nama lengkap Bapak, Ibu dan anak-anak?
2. Berapa usia Bapak, Ibu, dan anaknya?
 3. Apa jenis kelamin anak?
4. Apa pekerjaan bapak dan ibu?
5. Dalam sehari bapak/ibu bekerja berapa lama?
6. Kapan bapak/ibu cuti?
7. Dimana alamat ibu dan bapak?
8. Dirumah ini ada siapa saja?
9. Keluarga Bapak dan ibu berasal dari suku apa?
10. Apakah ada kebiasaan tertentu seperti cara pengobatan tradisional yang biasa keluarga
lakukan?
11. Apa agama Bapak dan keluarga?
12. Ibu sudah berapa kali melahirkan?
13. Bagaimana proses persalinannya? (Normal atau sesar)
14. Di rumah Bapak tinggal dengan siapa saja?
15. Apakah Bapak sebutkan silsilah keluarga Bapak?
16. Bagaimana riwayat kesehatan bapak sekeluarga?
17. Dalam 3 bulan terakhir apa ada keluarga yang mengalami penyakit?
18. Berapa lama anak mengalami batuk pilek?
19. Apakah di keluarga Bapak sudah ada yang meninggal dunia, kalau ada siapa?
20. Dalam sebulan berapa penghasilan Bapak? Apakah lebih atau kurang dari UMR?
21. Apakah pendapatan keluarga durasa cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
22. Dalam sebulan berapa pengeluaran Bapak?
23. Apakah ada dana khusus untuk kesehatan, misalnya untuk berobat atau cek kesehatan?
24. Apakah keluarga Bapak meluangkan waktu khusus untuk rekreasi?
25. Dimana tempat rekreasinya?
26. Apakah keluarga Bapak meluangkan waktu khusus untuk rekreasi?
27. Berapa kali kira-kira dalam sebulan keluarga meluangkan waktu untuk rekreasi?
28. Apa jenis kegiatan yang dilakukan pada saat rekreasi?
29. Apakah anggota keluarga Bapak sudah mendapatkan imunisasi? Kalau udah mendapat
imunisasi, jenis imunisasinya apa saja?
30. Bagaimana riwayat kesehatan Bapak sekeluarga? Apakah ada keluhan tentang masalah
kesehatan yang keluarga Bapak rasakan?
 31. Bagaimana riwayat imunisasi dikeluarga besar bapak/ibu?
32. Apakah ada keluarga besar lain yang tinggal bersama keluarga bapak?
33. Kegiatan apa yang sudah bisa dilakukan oleh anak Bapak?
34. Di rumah ini bapak/ibu tinggal dengan siapa?
35. Apa tugas bapak dalam keluarga?
36. Apa tugas ibu dalam keluarga?
37. Apa tugas anak dalam keluarga?
38. Sebutkan hal yang belum terpenuhi/belum dicapai dan yang sudah terpenuhi oleh balita?
(berdasarkan pada KPSP sesuai usia balita)

B. Lingkungan
1. Darimana sumber air keluarga?
2. Siapa ketua RT di lingkungan bapak?
3. Apakah keluarga bapak mengenal baik tetangga di sekitar rumah?
4. Apakah di lingkungan sekitar rumah bapak banyak warung atau pedagang keliling?
5. Biasanya yang dijual oleh pedagang tersebut apa?
6. Apakah tempat tinggal keluarga bapak saat ini milik pribadi atau milik orang lain?
7. Apakah di rumah ini keluarga bapak tinggal menetap atau sementara?
8. Apakah bapak pernah pindah rumah?
9. Apa alasan keluarga bapak pindah rumah?
10. Di sekitar sini faslitas pelayanan kesehatan terdekat apa?
11. Berapa jarak dari rumah ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut?
12. Bagaimana hubungan keluarga bapak dengan tetangga sekitar?
13. Seberapa sering keluarga berinteraksi dengan masyarakat sekitar?
14. Apakah keluarga bapak sering mengikuti kegiatan di masyarakat? (pengajian, gotong
royong?
15. Menurut keluarga bapak, bagaimana pandangan tetangga terhadap keluarga bapak?
16. Siiapa yang sering membantu keluarga bapak dalam mengatasi masalah?
17. Siapa yang keluarga datangi ketika mengalami masalah?
18. Bagaimana cara mereka membantu mengatasi masalah keluarga bapak?
 19. Apabila keluarga bapak memiliki masalah, siapa yang bersedia membantu keluarga
bapak?

C. Struktur Keluarga
1. Apakah keluarga bapak memiliki waktu khusus untuk berkumpul?
2. Dimana tempat keluarga bapak untuk berbincang-bincangnya?
3. Pada saat berkomunikasi, keluarga bapak biasanya berbicara secara langsung atau
bagaimana pak?
4. Topik apa yang keluarga bapak bicarakan saat berkumpul?
5. Siapa yang berperan mengambil keputusan dalam keluarga?
6. Bagaimana cara keluarga dalm mengambil keputusan?
7. Bagaimana peran suami di keluarga?
8. Bagaimana peran istri di keluarga?
9. Bagaimana peran kakek dan nenek di keluarga?
10. Siapa yang berperan mencari nafkah di keluarga?
11. Bagaimana dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya?
12. Bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai satu sama lain?
13. Apakah di keluarga pernah ada konflik berkaitan dengan peran anggota keluarga?
14. Bagaimana keyakinan keluarga terhadap pelayanan kesehatan?
15. Bagaimana kebiasaan keluarga ibu atau bapak jika di keluarga ada yang sakit?

D. Fungsi Keluarga
1. Bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga bapak?
2. Sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku?
3. Bagaimana pola makan anak dan keluarga?
4. Jenis makanan apa saja yang dikonsumsi oleh anak dan keluarga?
5. Berapa banyak takaran anak dan keluarga makan dalam satu porsi? ? (satu mangkuk besar,
satu mangkuk kecil)
6. Berapa kali anak dan keluarga makan dalam sehari?
7. Bagaimana makanan tersebut diproses? (dimasak sendiri atau membeli)
8. Apa saja yang biasa di konsumsi anak dan keluarga?
 9. Apakah anaknya jajan di luar rumah?
10. Seberapa sering anaknya jajan?
11. Biasanya yang dibeli apa?
12. Bagaimana aktivitas anak Bapak/Ibu?
13. Dimana anaknya bermain?
14. Apakah keluarga rutin berolahraga?
15. Apakah keluarga menerapkan tidur siang?
16. Dalam sehari tidurnya berapa jam?
17. Apakah keluarga memiliki masalah saat BAB?
18. Berapa jumlah anak bapak?
19. Apakah keluarga bapak sedang mengikuti program KB?

E. Stres dan Koping Keluarga

1. Hal apa yang membuat keluarga bapak stress?
2. Kapan stres muncul?
3. Kapan stres hilang?
4. Bagaimana cara untuk mengatasi hal tersebut?
5. Apakah setelah melakukan hal tersebut dapat mengurangi stres keluarga bapak?
6. Apakah bapak atau ibu memiliki harapan terkait kesehatan untuk keluarganya?
7. Bagaimana harapan keluarga ibu untuk tenaga kesehatan?

FORMAT PENGKAJIAN FISIK

I.       Biodata
Identitas Klien
1.      Nama/Nama panggilan:
2.      Tempat Tgl lahir/usia :
3.      Jenis kelamin :
 4.      Agama :
5.      Pendidikan :
6.      Alamat :
7.     Diagnosa medis :
8.  Sumber informasi :

II.      Riwayat Keperawatan (NURSING HISTORY)

A.    Keluhan Utama :

B.     Riwayat kesehatan sekarang :

C.     Riwayat kesehatan sebelumnya :

D. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :
 Demam  Mimisan
 Kejang  Lain-lain
 Batuk pilek
2. Luka/operasi :
 Ya, sebutkan ……………….
 Tidak
3. Alergi :
o Makanan o Udara
o Obat o Debu
o Lainnya, sebutkan :
4. Immunisasi :
o BCG: ya/ tidak
o DPT: ya/ tidak
o HB: ya/ tidak
o Campak: ya/ tidak
o Polio: ya/ tidak

E.       Riwayat pertumbuhan

1. BB/ TB saat ini : …….. kg/ …….cm.
2. BB sebelum sakit : ………kg
3. BB/ PB lahir : ………gr/ ……..cm
5. LILA : ........cm
4. Status gizi : simpulkan
 Baik
  Buruk

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan Umum

o Keadaan umum :
 Baik  Sedang  Lemah

o Tanda vital :
 TD :………….mmHg.  RR :………….x/mnt.
 Nadi :………..x/mnt.  Suhu : ………oC

B.     Pernapasan (B1 : Breathing)

1.      Bentuk dada :
 normal
 tidak , jenis :
2.      Pola napas :
3. Jenis :
4. suara napas :
5. Sesak napas :

6. Batuk :
7. Alat bantu napas :
8. Retraksi otot bantu pernapasan: