KISI DAN INSTRUMENT PENGKAJIAN KELUARGA

DENGAN MASALAH Stroke

Oleh: Jauzaa Hanaa Ramadhiyani, Hana Mutia, Elfira Muthia Yunitasari
PK 4 B1, FIK UI 2016

Sub sub Metode

No. Variabel Sub variabel Pertanyaan/ Pernyataan Sasaran
Variabel
A W O F
1. Data umum Karakteristik  Nama  Siapakah saja nama anggota
 Usia keluarga?
 Jenis kelamin  Berapa sajakah usia anggota
 Pekerjaan keluarga?
√ Keluarga
 Apa saja jenis kelamin
anggota keluarga?
 Apa pekerjaan masing-masing
anggota keluarga?
Alamat  Dimanakah alamat tepat
√ Keluarga
rumah keluarga?
Tipe  Apa tipe keluarga tersebut?
 Adakah anggota keluarga √ Keluarga
tambahan?
Suku Etnis dan sosial  Dari suku apakah latar
life (nutrisi, belakang keluarga?
keyakinan)  Bagaimana keyakinan atau
kebudayaan yang ada pada
√ Keluarga
keluarga?
 Apakah ada kebudayaan yang
memengaruhi pola makan
keluarga?
Agama  Religi  Apa religi yang dianut oleh
Nilai-nilai yang keluarga?
dianut  Apakah seluruh anggota
keluarga menganut religi yang
sama?
 Nilai nilai berhubungan lain √ Keluarga
apa yang dianut oleh
keluarga?
 Apakah ada kepercayaan yang
memengaruhi pola makan
keluarga?
Genogram  Silsilah  Bagaimana silsilah dari
 Riwayat lahir keluarga?
 Riwayat sakit  Sudah berapa persalinan
 Riwayat terjadi?
meninggal  Apakah ada abortus?
√ Keluarga
 Bagaimana riwayat sakit yang
ada pada anggota keluarga?
 Apakah ada anggota kelurga
yang meninggal dunia?
 Jika ada, apa penyebabnya?
Status sosial  Pendapatan  Siapa pencari nafkah di
ekonomi  Pengeluaran keluarga?
 Alokasi terkait  Berapa pendapatan keluarga
kesehatan per bulan?
 Berapa yang di dapat masing-
masing anggota keluarga?
 Berapa pengeluaran keluarga
per bulan?
 Apakah penghasilan keluarga
dapat memenuhi kebutuhan
sehari-hari? √ Keluarga
 Apakah penghasilan
difungsikan untuk pelayanan
kesehatan juga?
 Berapa presentase
pengeluaran untuk kesehatan?
 Apakah memiliki uang jaga
jaga jika ada anggota keluarga
yang sakit?
 Apakah memiliki asuransi
atau jaminan kesehatan lain?
Aktifitas  Tempat  Apa keluarga pernah √ Keluarga
rekreasi  Waktu melakukan rekreasi keluarga?
 Jenis  Kapan terakhir kali rekreasi
 Frekuensi keluarga?
 Dimana tujuan rekreasi
keluarga?
 Berapa frekuensi keluarga
melakukan rekreasi?
Riwayat  Inti  Bagaimana riwayat kesehatan
keluarga  Keluarga besar keluarga inti?
 Bagaimana riwayat kesehatan √ Keluarga
keluarga besar? Seperti
penyakit keturunan?
Tahap dan  Individu dan  Bagaimana kemampuan
tugas keluarga anggota keluarga berperan
perkembanga  Bagaimana dalam keluarga?
n memenuhi  Apakah setiap anggota
 Bagaimana keluarga mampu
√ Keluarga
jika tidak berkomunikasi dengan baik?
terpenuhi  Bagaimana pengambilan
keputusan dalam keluarga?
 Bagaimana kebutuhan anggota
keluarga dipenuhi?
 Tahap  Bagaimana cara keluarga
perkembangan memenuhi kebutuhan hidup
keluarga saat yang semakin meningkat?
ini  Bagaimana cara keluarga √
meningkatkan kesehatan
anggota keluarga?

 Tahap  Sebagai seorang ayah dan ibu, √

perkembangan hal apa saja yang telah ibu
keluarga yang capai?
 belum  Apa saja yang sudah anak
terpenuhi capai diusia saat ini? misalnya
anak menjadi anak yang rajin
belajar atau sebaliknya, anak
menjadi kurang fokus dan
sulit untuk memahami sesuatu
2. Lingkungan Karakteristik  Map atau Melihat kondisi fisik rumah
lingkungan denah kondisi berupa ventilasi, penerangan,
fisik rumah lingkungan kelembaban, cahaya,
 Ventilasi pengelolaan sampah dan
 Penerangan limbah, sumber dan kualitas
 Cahaya air, karak rumah dengan septic
 Sumber air tank, dapur, kebisingan
 Kualitas air  Apakah ada akses air
 Pengelolaan bersih?
sampah dan  Bagaimana akses
limbah rumah kamar mandi?
tangga  Bagaimana fasilitas √ √
 Jarak rumah untuk kebersihan
dengan septic tangan?
tank  Berapa jarak antara
 Kondisi dapur sumber air dan
 Kebisingan septitank?
 Letak barang -  Berapa jarak antara
barang rumah dengan tempat
sampah?
 Bagaimana kondisi
irigasi disekitar?

Karakteristik  Kondisi  Siapa tetangga dan masyarakat √ √ Keluarga dan

tetangga dan tetangga dan yang ada di sekitar keluarga? masyarakat
komunitas masyarakat  Bagaimana keadaan tetangga √
Tingkat dan masyarakat di sekitar
 kepedulian keluarga?
sosial  Apa mayoritas pekerjaan,
agama dan suku warga sekitar? √
 Apakah ada kegiatan rutin yang
dilakukan bersama warag
setempat? √
 Apakah warga sekitar ada yang
memiliki masalah kesehatan
berupa hipertensi? √
 Melihat keadaan tetangga dan
masyarakat

Mobilitas  Perpindahan  Sudah berapa lama tinggal √

keluarga keluarga disini?
 Frekuensi  Sebelumnya pernah tinggal √
mobilisasi dimana saja dan berapa lama?
Alasan √ Keluarga
mobilisasi

√
Interaksi  Pola interaksi  Bagaimana pola komunikasi √ Keluarga dan
dengan keluarga keluarga dengan masyarakat? masyarakat
masyarakat dengan  Seberapa sering keluarga
masyarakat berinteraksi dengan
atau masyarakat?
sebaliknya  Apakah keluarga sering
mengikuti kegiatan bersama-
sama dengan masyarakat lain?
 Apakah keluarga sering di
undang pada kegiatan
masysrakat?
 Sistem  Bentuk  Apakah terdapat tempat
pendukung dukungan pelayanan kesehatan? √
keluarga  Berapa jarak antara rumah
 Sumber dengan fasilitas kesehatan?
dukungan  Berapa jarak antara rumah √
Keluarga
keluarga dengan tempat pembuangan
sampah?
 Kemana keluarga mencari
bantuan apabila memiliki √
masalah (kesehatan/finansial)?
3. Struktur Pola Kapan isu dibahas  Kapan biasanya keluarga
Keluarga komunikasi berkumpul bersama?
√ Keluarga
 Seberapa sering keluarga
berkomunikasi?
Dimana isu  Dimana biasanya keluarga
dibahas √ Keluarga
berkumpul bersama?
Bagaimana isu  Apa topik yang dibahas saat √ Keluarga
dibahas keluarga berkumpul bersama?
 Bagaimana alur diskusi
keluarga berjalan?
 Apakah keluarga sering
berkomunikasi dengan anggota
keluarga?
 Jika ya, apakah pernah
membahas tentang kesehatan
khususnya hipertensi?
 Apakah keluarga sering
mengungkapkan hal yang
menyenangkan dan tidak
menyenangkan?
 Bagaimana cara keluarga
berkomunikasi?
Kekuatan Siapa yang  Jika sedang berkumpul dan
mengambil berdiskusi dengan keluarga,
keputusan siapa yang melakukan
keluarga. pengambilan keputusan dalam √ Keluarga
keluarga?
 Bagaimana cara pengambilan
keputusan keluarga?
Bagaimana proses  Apakah semua anggota
pengambilan keluarga terlibat aktif dengan
keputusan mengemukakan
keluarga. pendapatnya?
 Jika terdapat perbedaan
pendapat, bagaimana cara
keluarga menyelesaikan √ Keluarga
masalah dan mengambil
keputusan?
 Apakah keluarga pernah
mendiskusikan penanganan
masalah kesehatan
khususnya hipertensi?
Peran Formal, informal,  Bagaimana peran tiap √ Keluarga
konflik peran. anggota keluarga dalam
memenuhi kebutuhan hidup?
 Apa masalah yang sering
terjadi diantara anggota
keluarga?
 Bagaimana peran-peran lain
yang dilakukan oleh anggota
keluarga?
 Apakah tujuan keluarga
melakukan peran lain
tersebut?
 Siapa yang biasanya
 menjalankan peran lain
tersebut?
Nilai dan  Apakah keluarga memiliki
norma keyakinan terkait masalah
kesehatan? Mis. Jika sakit
harus langsung dibawa ke
fasilitas kesehatan terdekat
 Apa yang biasa dilakukan
oleh bapak dan ibu jika anak
sakit?
 Nilai dan norma  Apakah ada aturan yang
keluarga dibuat oleh anggota keluarga
 Variable yang dalam kebiasaan menjaga
√ Keluarga
mempengaruhi kesehatan?
nilai keluarga  Bagaimana aturan tersebut?
 Sejauh mana aturan tersebut
berjalan diantara anggota
keluarga?
 Apa dampak yang terjadi
ketika aturan tersebut
dijalankan?
 Apa dampak yang terjadi
ketika aturan tersebut tidak
dijalankan?
Keyakinan  Apa pendapat keluarga √ Keluarga
kesehatan mengenai kesehatan?
 Bagaimana cara keluarga
menjaga kesehatan?
 Hingga saat ini, apa yang
sudah dilakukan keluarga
dalam mengatasi hipertensi?
 Bagaimana perubahan yang
terjadi ketika keluarga
 menerapkan upaya mengatasi
hipertensi?

No Variabel Sub Sub-sub Pertanyaan / Pernyataan Variabel Sasaran

Variabel Variabel
A W O F PF
4. Fungsi Afektif  mengembangka  Bagaimana perasaan Keluarga
Keluarga n kemampuan keluarga terhadap anggota
rasa saling asuh keluarga yang mengalami
 Pola respon masalah kesehatani?
√
kebutuhan  Bagaimana pola asuh
keluarga keluarga terhadap masalah
kesehatan yang ada
khususnya hipertensi?
Sosialisasi Pola Asuh Anak  Bagaimana cara bapak dan Keluarga
ibu mengasuh anak setiap
harinya?
 Apa yang bapak dan ibu
lakukan untuk menjaga
kesehatan anak?
√
 Apa yang bapak dan ibu
lakukan jika anak sakit?
 Bagaimana cara anggota
keluarga menjaga kebersihan
diri dan lingkungan di
rumah?
Perawatan Pola kebiasaan,  Bagaimana pola makan √ Keluarga
kesehatan keyakinan, tabu- keluarga? Berapa kali
tabu, riwayat keluarga makan dalam
kesehatan sehari?
 Apa makanan/minuman yang
No Variabel Sub Sub-sub Pertanyaan / Pernyataan Variabel Sasaran
Variabel Variabel
A W O F PF
dikonsumsi keluarga setiap
hari selama satu minggu
terakhir?
 Apakah ada
makanan/minuman
pantangan?
 Bagaimana kebiasaan
olahraga keluarga? Apakah
sering?
 Bagaimana pola tidur
keluarga?
 Adakah obat obatan yang
dikonsumsi?
 Apakah keluarga rutin dalam
melakukan pemeriksaan gigi
dan mulut?
 Adakah kebiasan tertentu
yang dilakukan keluarga
dalam menjaga kesehatan?
 Bagaimana keluarga
menghadapi salah satu
anggota keluarga yang
menderita masalah
kesehatan?
 Apa yang dilakukan oleh
keluarga pada salah anggota
keluarga yang menderita
masalah kesehatan?
 Apa yang biasa dilakukan
dan diyakini keluarga dalam
No Variabel Sub Sub-sub Pertanyaan / Pernyataan Variabel Sasaran
Variabel Variabel
A W O F PF
menghadapi masalah
kesehatan terutama suatu
penyakit tertentu?
 Bagaimana riwayat
kesehatan keluarga
sebelumnya?

Sub Sub sub Metode

No. Variabel Pertanyaan/ Pernyataan Sasaran
variabel Variabel
A W O F
5. Stress dan Stressor Sumber stressor Apa saja sumber stressor yang Keluarga
Koping terhadap keluarga muncul pada keluarga terkait
√
Keluarga masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarga?
Anggota keluarga Siapa saja anggota keluarga yang Keluarga
yang menerima megalami stress? √
stressor
Durasi stress Berapa lama kondisi stressor Keluarga
keluarga keluarga? √
Stressor jangka Apa saja stressor jangka pendek Keluarga
pendek yang dialami keluarga? √
Stressor jangka Apa saja stressor jangka panjang Keluarga
panjang yang dialami keluarga? √
Tingkat stressor Bagaimana tingkat stressor yang √ Keluarga
dialami keluarga saat ini?
Apa dampak dari stressor yang
dialami oleh keluarga?
 Sub Sub sub Metode
No. Variabel Pertanyaan/ Pernyataan Sasaran
variabel Variabel
A W O F
Kemampuan Bagaimana kemampuan keluarga Keluarga
keluarga merespon sumber stressor
√
merespon sumber keluarga?
stressor
Koping Strategi koping Apa yang dilakukan keluarga Keluarga
yang digunakan dalam menghadapi stressor yang
√
ada terutama terkait masalah
hipertensi?
Strategi koping Apa saja strategi koping yang Keluarga
yang belum belum dilakukan keluarga dengam √
dilakukan maksimal?
Hasil penggunaan Bagaimana keefektifan hasil Keluarga
koping keluarga yang telah √
dilakukan?
6 Harapan Harapan Harapan keluarga Apa harapan keluarga terhadap Keluarga
Keluarga keluarga terhadap anggota anggota keluarga yang mengalami
terhadap yang sedang sakit masalah hipertensi?
anggota
√
keluarga
yang
mengalami
sakit
Harapan Harapan keluarga Apa harapan keluarga terhadap Keluarga
keluarga terhadap tenaga perawat yang merawat keluarga?
terhadap kesehatan √
tenaga Harapan keluarga
kesehatan terhadap perawat
7 Pemeriksaan Pemeriksaa Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan tanda-tanda Keluarga
Fisik n fisik head head to toe √
vital: BB, TB, tekanan darah,
 Sub Sub sub Metode
No. Variabel Pertanyaan/ Pernyataan Sasaran
variabel Variabel
A W O F
to toe suhu, denyut nadi, frekuensi
nafas.
 Pemeriksaan fisik (Inspeksi,
Perkusi, Palpasi, Auskultasi)
head to toe
 Format Pengkajian Keluarga

A. Data Umum

1. Kepala Keluarga (Inisial) :

2. TTL/ Usia :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Agama :
5. Suku :
6. Alamat :
7. Nomor Telepon :
8. Tipe Keluarga :
9. Komposisi Keluarga :

Jenis Hubungan Status

No. Nama TTL/ Umur Pendidikan
Kelamin dengan KK Imunisasi
1
2
3
4
5
6

Genogram:
 10. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga

11. Aktivitas rekreasi keluarga

B. Riwayat dan Tahapan Tugas Perkembangan Keluarga

12. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini

13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

14. Riwayat keluarga inti

15. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Lingkungan

16. Karakteristik Rumah

 Denah Rumah

17. Karakteristik Lingkungan

18. Mobilitas Geografis Keluarga

19. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

20. Sistem Pendukung Keluarga

D. Struktur Keluarga

21. Pola Komunikasi Keluarga

 22. Struktur Kekuatan Keluarga

23. Struktur Peran

24. Nilai dan Norma Keluarga

E. Fungsi Keluarga

25. Fungsi Afektif

26. Fungsi Sosialisai

27. Fungsi Reproduksi

28. Fungsi Ekonomi

29. Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga

F. Stress dan Koping Keluarga
30. Stressor Jangka Pendek dan Jangka Panjang
a. Stressor Jangka Pendek

b. Stressor Jangka Panajang

31. Kemampuan Keluarga berespon menghadapi masalah yang ada

32. Strategi Koping yang digunakan

G. Harapan Keluarga
 Harapan keluarga terhadap masalah kesehatan anggota keluarga

 Harapan anggota keluarga kepda tenaga kesehatan (perawat)

H. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1. Penampilan secara umum :
2. Kebersihan:
3. Kesadaran :
4. Kognitif:
b. Tanda Vital
1. Tekanan Darah:
2. RR:
3. Suhu:
4. Nadi:
c. Berat badan:
d. Tinggi Badan:
e. Mata:
f. Hidung:
g. Mulut:
h. Telinga:
i. Leher :
j. Dada (retraksi dinding dada)
k. Jantung (bunyi jantung)
l. Paru-paru
m. Abdomen
1. Bising Usus:
2. Ginjal:
n. Genitalia:
o. Ekstremitas
1. Turgor:
2. Kelembaban:
3. Warna:
4. Edema:
p. Kulit:
 LEMBAR OBSERVASI LINGKUNGAN

Observasi lingkungan rumah menggunakan rating scale (*Panduan. Lampiran 1)

1 = sangat buruk
Choose the number
2 = buruk
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik
Variabel
NILAI OBSERVASI
Kondisi Rumah

Ventilasi

Pencahayaan Rumah

Fasilitas Sanitasi

Sumber Air Bersih

Tingkat Kebisingan

Penataan Ruangan

Kepadatan Hunian
LAMPIRAN 1

Panduan pengisian lembar observasi lingkungan rumah

Persyaratan kesehatan perumahan dan lingkungan pemukiman menurut Keputusan

Menteri Kesehatan (Kepmenkes) No. 829/Menkes/SK/VII/1999 meliputi parameter sebagai
berikut:
1. Lokasi
a. Tidak terletak pada daerah rawan bencana alam seperti bantaran sungai, aliran lahar,
tanah longsor, gelombang tsunami, daerah gempa, dan sebagainya;
b. Tidak terletak pada daerah bekas tempat pembuangan akhir (TPA) sampah atau bekas
tambang;
c. Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan dan daerah kebakaran seperti jalur
pendaratan penerbangan.
2. Kebisingan dan getaran
Tidak ada suara-suara yang terlalu bising disekitar rumah
3. Prasarana dan sarana lingkungan
a. Memiliki sarana drainase yang baik
b. Tersedia cukup air bersih sepanjang waktu dengan kualitas air yang baik
c. Pengelolaan pembuangan tinja dan limbah rumah tangga baik
d. Pengelolaan pembuangan sampah rumah tangga harus memenuhi syarat kesehatan;
e. Memiliki akses terhadap sarana pelayanan kesehatan, komunikasi, tempat kerja,
tempat hiburan, tempat pendidikan, kesenian, dan lain sebagainya.

Adapun ketentuan persyaratan kesehatan rumah tinggal menurut Kepmenkes No.

829/Menkes/SK/VII/1999 adalah sebagai berikut :
1. Komponen dan penataan ruangan
a. Lantai kedap air dan mudah dibersihkan;
b. Dinding rumah memiliki ventilasi, dikamar mandi dan kamar cuci kedap air dan
mudah dibersihkan;
c. Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan;
d. Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya;
 e. Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap.
2. Pencahayaan
Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat menerangi
seluruh ruangan dan tidak menyilaukan mata.
3. Ventilasi
Rumah memiliki ventilasi yang berfungsi baik
4. Pembuangan Limbah
a. Limbah cair yang berasal rumah tangga tidak mencemari sumber air, tidak
menimbulkan bau, dan tidak mencemari permukaan tanah;
b. Limbah padat harus dikelola dengan baik agar tidak menimbulkan bau, tidak
mencemari permukaan tanah dan air tanah.
5. Kepadatan hunian
Luas kamar tidur minimal 8 m2 dan dianjurkan tidak untuk lebih dari 2 orang tidur.