Vity Trasili Kilis / 711430120016

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN PALIATIF

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang

2. Riwayat penyakit sebelumnya

3. Riwayat kesehatan keluarga

4. Genogram
C. KONDISI SOSIAL DAN PEKERJAAN

 Dukungan keluarga
Siapa yang tingggal bersama anda ? adakah anak/orang lain yang masih tergantung pada
anda ? adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam keluarga ?

 Dukungan emosional dan sosial

Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain ? keluarga besar,teman,dan tetangga ?
apakah anda memerlukan dukungan dari pihak lain ?

 Kondisi praktikal
Apakah ada kesulitan bergerak ? apakah ada pikiran lain mengenai hari kedepan ,finansial ?
  Harapan pasien
apa harapan anda mengenai tujuan perawata ?
tempat untuk perawatan? Rumah sakit,atau tempat lain ?

D.KONDISI PSIKOLOGIS

 Kondisi pikiran dan suasana hati ( mood )

apakah dalam bulan terakhir anda merasakan putus asa atau merasa tidak berdaya ?
kehilangan minat ? apakah anda merasa depresi ? apakah ada hal spesifik yang anda
harapkan?

 Penyesuaian terhadap sakit

Apa pemahaman anda terhadap sakit ini ? gali dengan hati hati ekspresi pasien

 Sumber – sumber dan hal yang menguatkan

Apakah sumber dukungan anda ? misalnya : orang – orang ,hobi ,iman dan kepercayaan

 Total pain ( nyeri multidimensi yang tidak terkontrol )

Adakah masalah psikologis ,sosial, spiritual ,yang dialami yang berkontribusi terhadap
gejalah yang dialami ?

E.KONDISI SPIRITUAL ( gunakan format HOPE )