Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN
TRAUMA ABDOMEN

Disusun Oleh:

RAHMANIA
19. 04. 051

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
BAB I
 LAPORAN PENDAHULUAN KEGAWATDARURATAN
TRAUMA ABDOMEN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Defenisi Trauma Abdomen
Trauma abdomen merupakan trauma yang terjadi pada regio
abdomen dan dapat diakibatkan oleh trauma tumpul maupun oleh trauma
tajam yang dapat mengenai organ-organ pada abdomen. Gejala utama
yang dapat terjadi dapat berupa nyeri, tenderness, maupun adanya jejas
yang tampak pada abdomen. Trauma ini juga dapat mengakibatkan
perdarahan dan infeksi. (Legome, 2016).
Trauma abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ
abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi
gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai
organ.
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur
yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka
tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006).

2. Etiologi Trauma Abdomen

Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya
banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan
bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan
yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau
benda tumpul lainnya.
Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak
yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka
tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan
tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal
diabdomen.Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang
merusak, yaitu :
 a. Paksaan /benda tumpul
Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga
peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh,
kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera
akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk
pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
b. Trauma tembus
Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga
peritoneum. Disebabkan oleh: luka tembak yang menyebabkan
kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma
abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka
tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen.

3. PatofisiologiTrauma Abdomen
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia
(akibat kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan
terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari
interaksi antara faktor-faktor fisik  dari kekuatan tersebut dengan jaringan
tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek
statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena
terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan
menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan 
yang menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada
elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah
kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya.
Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya
walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung
pada kedua keadaan tersebut. Beratnya trauma yang terjadi tergantung
kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan
jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya
trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal
 tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan
beberapa mekanisme :
a. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh
gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang
letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ
padat maupun organ berongga.
b. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior
dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.
c. Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat
menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler

4. Manifestasi KlinisTrauma Abdomen

a. Trauma tembus abdomen (trauma perut dengan penetrasi kedalam
rongga peritonium):
1) Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2) Respon stres simpatis
3) Perdarahan dan pembekuan darah
4) Kontaminasi bakteri
5) Kematian sel
Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian
besar rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma
penetrasi. Secara umum organ-organ padat berespon terhadap trauma
dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah
mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus pecah akan mengeluarkan
isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan
peradangan atau infeksi.
b. Trauma tumpul abdomen (trauma perut tanpa penetrasi kedalam
rongga peritonium) ditandai dengan:
1) Kehilangan darah.
2) Memar/jejas pada dinding perut.
3) Kerusakan organ-organ.
 4) Nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas dan kekakuan (rigidity)
dinding perut.
5) Iritasi cairan usus (FKUI, 1995).
Menurut Scheets (2002), secara umum seseorang dengan trauma
abdomen menunjukkan manifestasi sebagai berikut :
1) Laserasi, memar,ekimosis
2) Hipotensi
3) Tidak adanya bising usus
4) Hemoperitoneum
5) Mual dan muntah
6) Adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pada auskultasi pembuluh
darah, biasanya pdaa arteri karotis),
7) Nyeri
8) Pendarahan
9) Penurunan kesadaran
10) Sesak
11) Tanda Kehrs adalah nyeri di sebelah kiri yang disebabkan oleh
perdarahan limfa.Tanda ini ada saat pasien dalam posisi
recumbent.
12) Tanda Cullen adalah ekimosis periumbulikal pada perdarahan
peritoneal
13) Tanda Grey-Turner adalah ekimosis pada sisi tubuh (pinggang)
pada perdarahan retroperitoneal.
14) Tanda coopernail adalah ekimosis pada perineum,skrotum atau
labia pada fraktur pelvis
15) Tanda balance adalah daerah suara tumpul yang menetap pada
kuadran kiri atas ketika dilakukan perkusi pada hematoma limfe.

5. KomplikasiTrauma Abdomen
a. Trombosis Vena
b. Emboli Pulmonar
 c. Stress ulserasi dan perdarahan
d. Pneumonia
e. Tekanan ulserasi
f. Atelektasis
g. Sepsis

6. Pemeriksaan PenunjangTrauma Abdomen

Menurut Musliha, 2010, pemeriksaan diagnostik untuk trauma abdomen,
yaitu :
a. Foto thoraks : Untuk melihat adanya trauma pada thorax.
b. Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi
perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan
hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa
terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak
kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi
menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi
usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan
trauma pada hepar.
c. Plain abdomen foto tegak
Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara
bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan
gambaran usus.
d. Pemeriksaan urine rutin
Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai
hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya
trauma pada saluran urogenital.
e. VP (Intravenous Pyelogram)
Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada
persangkaan trauma pada ginjal.
f. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
 Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus
dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini
hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold
standard). Indikasi untuk melakukan DPL sebagai berikut:
1) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
2) Trauma pada bagian bawah dari dada
3) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
4) Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,
alkohol, cedera otak)
5) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum
tulang belakang)
6) Patah tulang pelvis
Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :
1) Hamil
2) Pernah operasi abdominal
3) Operator tidak berpengalaman
4) Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan
g. Ultrasonografi dan CT Scan
Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum
dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan
retroperitoneum.
Menurut Musliha (2011), pemeriksaan khusus untuk trauma abdomen,
yaitu:
a. Abdominal paracentesis
Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk
menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih
dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga
peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9%
selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.
b. Pemeriksaan laparoskopi
 Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui
langsung sumber penyebabnya.
Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-
sigmoidoskopi.

7. PenatalaksanaanTrauma Abdomen
a. Pre Hospital
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang
mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di
lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat apabila sudah
ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus
segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada
indikasi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan
jalan napas.
1) Airway
Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas
menggunakan
teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan
mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat
mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah
atau benda asing lainnya.
2) Breathing
Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan
menggunakan cara ‘lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik
untuk memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya
lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan
adekuat tidaknya pernapasan).
3) Circulation
Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban
tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat
dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi
jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam
 RJP adalah 30 : 2 (30 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan
napas).
Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul)
a. Stop makanan dan minuman
b. Imobilisasi
c. Kirim kerumah sakit.
Penetrasi (trauma tajam)
a. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam
lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis.
b. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan
dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi
pisau sehingga tidak memperparah luka.
c. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut
tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian
organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila
ada verban steril.
d. Imobilisasi pasien.
e. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum.
f. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan
menekang.
g. Kirim ke rumah sakit.     
b. Hospital
1) Trauma penetrasi
Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang
ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara
lokal untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat
berguna bila ada luka masuk dan luka keluar yang berdekatan.
a) Skrinning pemeriksaan rontgen
b) Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan
kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan
adanya udara intraperitonium. Serta rontgen abdomen sambil
 tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara
retroperitoneum.
c) IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning
Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.
d) Uretrografi
Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.
e) Sistografi
Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada
kandung kencing, contohnya pada :
- fraktur pelvis
- trauma non-penetrasi
2) Penanganan pada trauma benda tumpul:
a) Pengambilan contoh darah dan urine
Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk
pemeriksaan laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan
laboratorium khusus seperti pemeriksaan darah lengkap,
potasium, glukosa, amilase.
b) Pemeriksaan rontgen
Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks
anteroposterior dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus di
lakukan pada penderita dengan multi trauma, mungkin berguna
untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum atau
udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan
laparotomi segera.
c) Study kontras urologi dan gastrointestinal
Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah
duodenum, kolon ascendens atau decendens dan dubur (Hudak
& Gallo, 2001).
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Primary Survey
a. Airway:
Memastikan kepatenan jalan napas tanpa adanya sumbatan atau
obstruksi
b. Breathing:
Memastikan irama napas normal atau cepat, pola napas teratur, tidak
ada dyspnea, tidak ada napas cuping hidung, dan suara napas vesikuler
c. Circulation:
d. Nadi lemah/ tidak teraba, cepat >100x/mt, tekanan darah dibawah
normal bila terjadi syok, pucat oleh karena perdarahan, sianosis, kaji
jumlah perdarahan dan lokasi, capillary refill >2 detik apabila ada
perdarahan. Penurunan kesadaran.
e. Disability:
Kaji tingkat kesadaran sesuai GCS, respon pupil anisokor apabila
adanya diskontinuitas saraf yang berdampak pada medulla spinalis.
f. Exposure/Environment:
fraktur terbuka di femur dekstra, luka laserasi pada wajah dan tangan,
memar pada abdomen, perut semakin menegang.
2. Secondary Survey
a. Fokus Asesment
1) Kepala:
Wajah, kulit kepala dan tulang tengkorak, mata, telinga, dan mulut.
Temuan yang dianggap kritis:
 Pupil tidak simetris, midriasis tidak ada respon terhadap
cahaya ?
 Patah tulang tengkorak (depresi/non depresi,
terbuka/tertutup)?
 Robekan/laserasi pada kulit kepala?
 Darah, muntahan atau kotoran di dalam mulut?
  Cairan serebrospinal di telinga atau di hidung?
 Battle sign dan racoon eyes?
2) Leher:
Lihat bagian depan, trachea, vena jugularis, otot-otot leher bagian
belakang.. Temuan yang dianggap kritis: Distensi vena jugularis,
deviasi trakea atau tugging, emfisema kulit
3) Dada:
Lihat tampilan fisik, tulang rusuk, penggunaan otot-otot asesoris,
pergerakan dada, suara paru. Temuan yang dianggap kritis: Luka
terbuka, sucking chest wound, Flail chest dengan gerakan dada
paradoksikal, suara paru hilang atau melemah, gerakan dada sangat
lemah dengan pola napas yang tidak adekuat (disertai dengan
penggunaaan otot-otot asesoris).
4) Abdomen:
Memar pada abdomen dan tampak semakin tegang, lakukan
auskultasi dan palpasi dan perkusi pada abdomen. Temuan yang
dianggap kritis ditekuannya penurunan bising usus, nyeri tekan
pada abdomen bunyi dullness.
5) Pelvis:
Daerah pubik, Stabilitas pelvis, Krepitasi dan nyeri tekan. Temuan
yang dianggap kritis: Pelvis yang lunak, nyeri tekan dan tidak
stabil serta pembengkakan di daerah pubik
6) Extremitas:
Ditemukan fraktur terbuka di femur dextra da luka laserasi pada
tangan. Anggota gerak atas dan bawah, denyut nadi, fungsi
motorik, fungsi sensorik.
Temuan yang dianggap kritis:
 Nyeri
 Melemah atau menghilangnya denyut nadi
 Menurun atau menghilangnya fungsi sensorik dan motorik.
 7) Pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi : Suhu, nadi,
pernafasan dan tekanan darah.
8) Pemeriksaan status kesadaran dengan penilaian GCS (Glasgow
Coma Scale): terjadi penurunan kesadaran pada pasien.

3. Diagnosa keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
b. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka
penetrasi abdomen.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak
adekuatnya pertahanan tubuh
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
e. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang.
 4. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
NO Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1.     Kaji tanda-tanda vital.

volume cairan keperawatan selama 1x24 jam, 2.     Pantau cairan parenteral
b/d volume cairan tidak dengan elektrolit, antibiotik
perdarahan mengalami kekurangan. dan vitamin
Kriteria Hasil : 3.     Kaji tetesan infus.
1. Intake dan output seimbang 4.     Kolaborasi : Berikan cairan
2. Turgor kulit baik parenteral sesuai indikasi.
3. Perdarahan (-) 5.     Cairan parenteral ( IV line )
sesuai dengan umur.
6.     Pemberian tranfusi darah

2 Nyeri b/d Setelah dilakukan tindakan 1.     Kaji karakteristik nyeri.

adanya trauma keperawatan 1x24 jam, Nyeri 2.     Beri posisi semi fowler.
abdomen atau klien teratasi. 3.     Anjurkan tehnik manajemen
luka penetrasi Kriteria Hasil : nyeri seperti distraksi
abdomen. 1. Skala nyeri 0 4.     Managemant lingkungan yang
2. Ekspresi tenang. nyaman.
5.     Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi.
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1.     Kaji tanda-tanda infeksi.
b/d tindakan keperawatan 1x24 jam, infeksi 2.     Kaji keadaan luka.
pembedahan, tidak terjadi. 3.    Kaji tanda-tanda vital.
tidak Kriteria Hasil : 4.    Lakukan  cuci tangan sebelum
adekuatnya 1. Tanda-tanda infeksi (-) kntak dengan pasien.
pertahanan 2. Leukosit 5000-10.000 5.    Lakukan pencukuran pada area
tubuh. mm3 operasi (perut kanan bawah
6.    Perawatan luka dengan prinsip
sterilisasi.
 7.    Kolaborasi pemberian
antibiotik
4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1.     Kaji kemampuan pasien untuk
mobilitas fisik keperawatan selama 1x24 bergerak.
berhubungan jam, diharapkan dapat bergerak 2.     Dekatkan peralatan yang
dengan bebas. dibutuhkan pasien.
kelemahan 3.     Berikan latihan gerak aktif
fisik Kriteria Hasil : pasif.
1. Mempertahankan mobilitas 4.     Bantu kebutuhan pasien.
optimal 5.     Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi.
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1.    Ajarkan dan bantu klien untuk
nutrisi kurang keperawatan 1x24 jam, nutrisi istirahat sebelum makan
dari kebutuhan klien terpenuhi. 2.    Awasi pemasukan diet/jumlah
tubuh b/d kalori, tawarkan makan sedikit
intake yang Kriteria Hasil : tapi sering dan tawarkan pagi
kurang. 1. Nafsu makan meningkat paling sering.
2. BB Meningkat 3.    Pertahankan hygiene mulut
3. Klien tidak lemah yang baik sebelum makan dan
sesudah makan .
4.    Anjurkan makan pada posisi
duduk tegak.
5.    Berikan diit tinggi kalori,
rendah lemak
Penyimpangan KDM Trauma Abdom
Ledakan, benturan,
Perdarahan pada
Luka tusuk / luka tembak pukulan
rongga peritonium

Trauma tembus Hipovolumia

Trauma tumpul

Luka terbuka Resiko

perdarahan Kerusakan pada organ
cidera
Kerusakan
Hipermetabolik
intergritas kulit
Distensi abdomen

Gangguan sistem Tindakan Penurunan masukan

imun laparatomi seluler oleh gangguan Peningkatan tekanan
integritas saluran diafragmatik
gastrointestinal
Respon Luka post
metabolik laparatomi Ketidakefektifan pola
terhadap trauma Resiko nafas
ketidakseimbangan
Bedrest nutrisi
Tidak adekuatnya total Kerusakan sel / jejas
pertahanan jaringan
primer dan Defisit Aspirasi isi lambung
sekunder akibat perawatan
gangguan diri Pengeluaran media kimia
gastrointestinal oleh sel mast
Tindakan intubasi

Resiko infeksi Stimulasi serabut saraf

Masuknya isi lambung
kedalam esofagus

Merangsang hormon BPH

Motalitas usus Penumpukan cairan atau
(Bradikinin,
sekret
Prostaglandin dan
Histamin)
Disfungsi usus
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Refluks usus cairan Proses transduksi,
berlebih transmisi dan persepsi

Resiko kekurangan Nyeri akut

volume cairan
 SKENARIO KASUS TRAUMA ABDOMEN

Seorang perempuan Ny. “A” berumur 25 tahun datang ke UGD RS. Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar Klien mengalami kecelakaan sepeda motor
setelah ditabrak oleh mobil angkot yang ada di belakangnya saat pulang kerja.Saat
kejadian klien menggunakan pengaman kepala (helm). Saat kecelakaan Klien
terjatuh dan membentur aspal, saat kejadia Klien sempat tidak sadarkan
diri.Setelah Klien sadar Klien menghubungi keluarganya dan langsung dibawa ke
rumah sakit.

Klien mengatakanperut sebelah kirinya sakit, Klien mengatakan perutnya

sakit bila bergerak danbernafas, nyeri dirasakan sepertitertusuk-tusuk, nyeri di
rasakan hilang timbul, bila diberi skala Klien memberikan skala nyeri 5. Klien
juga merasa mual. Terdapat tanda jejas pada adomen.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis GCS : 15

E4V5M6. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 110x/menit, RR: 22 x/menit, suhu
36,20C, SpO2 : 94%. Pada pemeriksaan penunjangUSG Abdomen di dapatkan
ruptur dan perdarahan pada limfa anterior.
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Data Pasien
Nama Inisial : Ny. “A”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 05/09/1995/ 25 Tahun
Alamat : Perintis Kemerdekaan Makassar
Rujukan : -
Diagnosa : Trauma Abdomen
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. “ R ”
Alamat : Perintis Kemerdekaan Makassar
Transportasi waktu datang : Kendaraan Pribadi

II. Keluhan utama : Nyeri perut setelah mengalami kecelakaan

III. Alasan masuk Rumah sakit

Ny. “A” mengalami kecelakaan sepeda motor setelah ditabrak oleh
mobil angkot yang ada di belakangnya saat pulang kerja. Pada saat
kecelakaan Klien terjatuh dan membentur aspal, Klien juga mengatakan
sempat mengalami tidak sadarkan diri pada saat kecelakaan.
Klien mengatakan perut sebelah kirinya sakit, Klien mengatakan
perutnya sakit bila bergerak dan bernafas, nyeri dirasakan sepertitertusuk-
tusuk, nyeri di rasakan hilang timbul, bila diberi skala Klien memberikan skala
nyeri 5. Klien juga merasa mual. Terdapat tanda jejas dan hematoma pada
abdomen serta terdapat pembesaran pada hati karena pendarahan.
 PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
2. Resusitasi : Tidak dilakukan
3. Re-evaluasi : Tidak dilakukan
4. MasalahKeperawatan :-
5. Intervensi/implementasi : -
6. Evaluasi: -

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
Dada simetris : Ya Tidak
Sesak nafas : Ya Tidak
Respirasi : 26 x / mnt
Krepitasi : Ya Tidak
Suara nafas :
Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi
Wheezing TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
Saturasi O2 : 99%
Pada : Suhu ruangan Nasal canule
NRB Lainnya:
2. Assesment : Perut klien terasa sakit pada saat bernapas , Klien
menggunakan Oksigen 2 liter/menit
3. Resusitasi : -
4. Re-evaluasi : -
5. Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
6. Intervensi/implementasi:

Diagnosa Intervensi Implementasi

Pola nafas tidak Manajemen jalan napas: Manajemen jalan napas:
efektifberhubungan Observasi 1. Memonitor pola napas
dengan 1. Monitor pola napas Hasil :
pembesaran hati 2. Monitor bunyi Pernafasan 26 x/menit
napas tambahan 2. Memonitor bunyi
Terapeutik napas tambahan
1. Pertahankan Hasil :
kepatenan jalan Tidak terdapat bunyi
napas nafas tambahan
2. Posisikan semi 3. Mempertahankan
fowler kepatenan jalan napas

Hasil :
Kepatenan jalan napas
dipertahankan
4. Memberikan posisi
semi fowler
Hasil :
Memberikan posisi
semi fowler kepada
klien
 7. Evaluasi:
Selasa, 6 Oktober 2020
S: Klien mengatakan sesak
O:
 Pembesaran hati
 RR : 26 x/menit
 Klien nampak menggunakan nasal canul
A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Manajemen jalan nafas :
1. Monitor pola napas

2. Monitor bunyi napas tambahan

3. Pertahankan kepatenan jalan napas

4. Posisikan semi fowler

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu Axilla : 36,2oC Suhu Rectal : -oC
Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit : Normal Kering Lembah/basah
2. Assesment :Pada pemeriksaan penunjang USG Abdomen di dapatkan
ruptur dan perdarahan pada limfa anterior.
3. Resusitasi :
4. Re-evaluasi :
5. MasalahKeperawatan:
 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif (perdarahan)
  Resiko syok faktor resiko Hipotensi dam kekurangan volume
cairan (perdarahan)
6. Intervensi/implementasi:

Diagnosa Intervensi Implementasi

Kekurangan Pengurangan perdarahan Pengurangan perdarahan
volume cairan 1. Identifikasi penyebab 1. Identifikasi penyebab
berhubungan perarahan perarahan
dengan kehilangan
2. Monitor status cairan Hasil:
cairan
3. Periksa perdarahan perdarahan akibat
aktif(perdarahan)
dari selaput lendir, kecelakan kendaraan

memar setelah bermotor

trauma, mengalir 2. Monitor status cairan
dari tempat tusukan Hasil:
4. Pertahankan klien diberikan cairan
kepatenan IV RL sesua indikasi dari
dokter

3. Periksa perdarahan
dari selaput lendir,
memar setelah
trauma, mengalir dari
tempat tusukan
Hasil:
terjadi perdarahan
pada hati akibat ruptur
 4. Pertahankan
kepatenan IV

Hasil:
berikan cairan Infus RL

Evaluasi
Selasa, 6 Oktober 2020

S :Klien mengatakanmual

O :Hasil USG abdomen terdapat ruptur dan perdarahan pada limfa

anterior
A :Kekurangan volume cairan

P :Lanjutkan intervensiPengurangan perdarahan

1. Identifikasi penyebab perarahan

2. Monitor status cairan

3. Periksa perdarahan dari selaput lendir, memar setelah trauma,
mengalir dari tempat tusukan
4. Pertahankan kepatenan IV

Diagnosa Intervensi Implementasi

Resiko syok faktor Pencegahan Pencegahan syokterapeutik
resiko kekurangan syokterapeutik : :
volume cairan 1. Monitor status 1. Memonitor status
(perdarahan) kardiopulmonal kardiopulmonal
( frekuensi dan ( frekuensi dan
kekuatan nadi, kekuatan nadi,
 frekuensi napas, TD frekuensi napas, TD
2. Monitor status Hasil :
oksigenasi (oksimetri Nadi 110 x/menit,
nasi, AGD) frekuensi nafas 26

3. Monitor status cairan x/menit.

( masukan dan 2. Memonitor status
haluaran, turgor oksigenasi (oksimetri
kulit, CRT) nasi, AGD)
Terapeutik Hasil :
1. Berikan oksigen saturasi oksigen 99%,
untuk d
mempertahankan 3. Memonitor status
saturasi oksigen cairan ( masukan dan
>94% haluaran, turgor kulit,
Kolaborasi CRT)

1. Kolaborasi Hasil :
pemberian IV haluaran urin dalam
rentan normal, turgor
kulit elastis, CRT
kurang 2 detik

4. Memberikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%

Hasil :
Diberikan oksigen
dengan menggunakan
nasal canul
 5. Kolaborasi pemberian
IV

Hasil :
kolabor

Evaluasi
Selasa, 6 Oktober 2020

S:Terdapat tanda jejas pada adomen

O :Hasil USG abdomen terdapat ruptur dan perdarahan pada limfa

anterior, tekanan darah menurun 90/60 mmHg, nadi meningkat 110
kali permenit

A :Resiko syok

P :Lanjutkan intervensiPencegahan syok

1. Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD

2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nasi, AGD)

3. Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

5. Kolaborasi pemberian IV

D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
 Kesadaran compos mentis GCS : 15 E4V5M6.
Verbal response : Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri bawah
Unresponsive : -
2. MasalahKeperawatan : Nyeri Akut
3. Intervensi/implementasi :

Diagnosa Intervensi Implementasi

Nyeri akut Manajemen nyeri: Manajemen nyeri:
berhubungan Observasi 1. Mengidentifikasi
dengan agen 1. Identifikasi karakteristik, durasi,
pencedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
(trauma abdomen) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dan intensitas nyeri Hasil :
2. Identifikasi skala Nyeri dirasakan seperti
nyeri tertusuk-tusuk,

Kolaborasi frekuensi nyeri hilang

1. Kolaborasi timbul.

pemberian analgetik 2. Mengidentifikasi skala

nyeri

Hasil :
Skala nyeri 5 (sedang)

3. Kolaborasi pemberian
analgetik

Hasil :

4. Evaluasi:
Selasa, 6 Oktober 2020
 S :Klien mengatakan perutnya sakit bila bergerak dan bernafas.
P : Trauma Abdomen
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Perut sebelah kiri
S : Skala 5 (Sedang)
T : Nyeri hilang timbul
O :Hasil USGabdomen terdapat ruptur dan perdarahan pada limfa
anterior.

A :Nyeri belum teratasi

P :Lanjutkan intervensiManajemen nyeri:

1. Identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas

nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Kolaborasi pemberian analgetik

E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/Hiperthermia
Hipothermia : -
Hiperthermia : -
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.2oC
2. MasalahKeperawatan :-
3. Intervensi/implementasi : -
5. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi Pernafasan
10 – 25 4
25 – 35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha bernafas

Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah

> 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
50 – 69 mmHg 2
1 – 49 mmHg 1
0 0
D. Pengisian kapiler

< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)

14 – 15 5
11 – 13 4
8 – 10 3
5 – 7 2
3 – 4 1

Total Trauma Score (A+B+C=D=E) = 16

PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : Perut sebelah kiri
Intensitas (0-10) : 5

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan
a. S: (sign and symptom)
Klien mengatakan perut sebelah kirinya sakit, Klien mengatakan perutnya
sakit bila bergerak, nyeri dirasakan sepertitertusuk-tusuk, nyeri di rasakan
hilang timbul, bila diberi skala Klien memberikan skala nyeri 5. Klien juga
merasa mual. Terdapat tanda jejas pada adomen.
b. A (allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun
obat –obatan.
c. M: (medications)
Klien mengataka tidak memiliki riwayat meminum obat
d. P: (past medical history)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
e. L(last meal)
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengonsumsi air mineral
f. E: (event)
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas.
2. Riwayat mekanisme trauma
Klien mengatakan perut sebelah kirinya sakit, Klien mengatakan perutnya
sakit bila bergerak, nyeri dirasakan sepertitertusuk-tusuk, nyeri di rasakan
hilang timbul, bila diberi skala Klien memberikan skala nyeri 5.
 P : Trauma Abdomen
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Perut sebelah kiri
S : Skala 5 (Sedang)
T : Nyeri hilang timbul
3. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis / GCS = 15 E4V5M6.
c. Vital Sign
 TD : 90/60 mmHg
 Nadi : 110 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,2 0C
 SpO2 : 99%
4. Pemeriksaan head to to
a. Kepala :
Kulit kepala klien bersih tidak terdapat ketombe, tidak terdapat luka dan
memar di kepala, tidak terdapat nyeri tekan.
b. Mata :
Alis dan kedua mata nampak simetris kiri dan kanan, kulit disekitar mata
nampak bersih dan lembab, kedua alis nampak simetris kiri dan kanan
saat diangkat, sclera mata nampak pucat, kongjungtiva nampak anemis.
c. Telinga :
Telinga simetris kiri dan kanan, Tidak ada nyeri tekan ataupun saat daun
telinga ditarik
d. Hidung :
Pernafasan cuping hidung tidak ada, epistaksis tidak ada, septum deviasi
tidak ada
e. Mulut : Bibir sianosis tidak ada, jumlah gigi lengkap
 f. Leher : Simetris kiri dan kanan, pembesaran Kelenjar Getah
Bening tidak ada, tiroid (normal).
g. Dada/thoraks :
 Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kirisama
 Palpasi : fremitus vokal kanan dan kirisama

 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
h. Abdomen
 Inspeksi : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen
sebelah
 Auskultasi : peristaltik usus5x/menit
 Palpasi : ada pembesaranhati
 Perkusi :pekak
i. Ekstremitas :
Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan
otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.

5. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 05-09-2020 pukul 20.00 WIB :
Hemoglobin : 10,5 g/dl (n : 14-17,5 g/dl) 2)
Eritrosit : 5,00 105/ul (n : 4,5-5,9 106/ul)
Leukosit : 12,5 104/ul (n : 4,0-11,3 103/ul)
Hematokrit : 41,8% (n : 40-52%)
Trombosit : 208
Gol darah : A

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil USG Abdomen tanggal 05-09-2020 pukul 17.45WIB:
Gambaran: ruptur dan perdarahan pada limfa anterior.
 Analisa data

DS DO
1. Klien mengatakan perutnya sakit 1. Terdapat pembesaran hati
bila bergerak dan bernafas 2. Hasil USGterdapat ruptur dan
P : Trauma Abdomen perdarahan pada limfa anterior.
Q : Seperti tertusuk-tusuk 3. terdapat jejas dan hematoma pada
R : Perut sebelah kiri abdomen sebelahkiri bawah
S : Skala 5 (Sedang) 6. sclera mata nampak pucat,
T : Nyeri hilang timbul kongjungtiva nampak anemis.
2. Klien mengatakan terdapat luka 7. Klien tampak meringis
lecet pada perutnya 4. Vital Sign
3. Klien mengatakan sesak nafas  TD : 90/60 mmHg
4. Klien mengatakan sesak sejak  Nadi : 110 x/menit
mengalami kecelakaan  RR : 26 x/menit
5. Klien merasa mual  Suhu : 36,2 0C
 SpO2 : 94%

5. Hemoglobin : 10,5 g/dl (n : 14-

17,5 g/dl)
6. Klien nampak menggunakan nasal
canul
 Pengelompokan Data

No Data Diagnosa
1 DS:
1. Klienmengatakan sesak nafas

2. Klien mengatakan sesak sejak mengalami

Pola napas tidak efektif
kecelakaan
berhubungan dengan
DO: pembesaran hati
1. Pembesaran hati
2. RR : 26 x/menit
3. Klien nampak menggunakan nasal canul
2 DS:
1. pasien nampak lemah

2. pasien mengeluh mual Kekurangan volume cairan

berhubungan dengan
DO: kehilangan cairan aktif
1. membran mukosa tampak kering

2. penurunan tekanan darah (TD :

90/60 mmHg)
3 DS: Nyeri akut berhubungan
1. Klien mengatakan perutnya sakit bila dengan agen pencedera fisik
bergerak dan bernafas. (trauma abdomen)
P : Trauma Abdomen
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Perut sebelah kiri
S : Skala 5 (Sedang)
T : Nyeri hilang timbul
2. Klien mengatakan terdapat luka lecet pada
perutnya
 DO:
1. Hasil USGterdapat ruptur dan perdarahan
pada limfa anterior.
2. terdapat jejas dan hematoma pada
abdomen sebelahkiri bawah
4 Faktor resiko :
Resiko syok faktor resiko
1. Hipotensi
kekurangan volume cairan
2. Kekurangan volume cairan (perdarahan)

Diagnosa Keperawatan

Nama Inisial : Ny. “A”

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 25 Tahun

No. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pembesaran hati

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2.
(perdarahan)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma abdomen)

4. Resiko syok faktor resiko kekurangan volume cairan (perdarahan)

 Rencana Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas:
efektif keperawatan 1x6 jam Observasi
berhubungan diharapkanPola napas teratasi 1. Monitor pola napas
dengan 1. Kapasitas vital 2. Monitor bunyi napas
pembesaran hati meningkat tambahan
2. Tekanan ekpirasi Terapeutik
meningkat
1. Pertahankan
3. Tekanan inpirasi kepatenan jalan
meningkat napas
4. Dispnea menurun 2. Posisikan semi fowler
5. Frekuensi napas
membaik
6. Kedalaman napas
membaik
2 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan
volume cairan keperawatan 1x6 jam 1. Identifikasi penyebab
berhubungan diharapkan keseimbangan perarahan
dengan kehilangan cairan membaik dengan
2. Monitor status cairan
cairan aktif kriteria hasil
3. Periksa perdarahan
(perdarahan) 1. tekanan darah tidak
dari selaput lendir,
terganggu
memar setelah
2. turgor kulit tidak
trauma, mengalir dari
terganggu
tempat tusukan
3. keseimbangan intake dan
4. Pertahankan
output dalam 24 jam
kepatenan IV
tidak terganggu
 4. kelembaban membran
mukosa tidak terganggu

5. hematokrit tidak
terganggu
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri:
berhubungan keperawatan 1x6 jam Observasi
dengan agen diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi
pencedera fisik berkurang.
karakteristik, durasi,
(trauma abdomen) 1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas,
2. Meringis menurun dan intensitas nyeri
3. Frekuensi nadi membaik 2. Identifikasi skala nyeri
(dalam batasnormal Kolaborasi
yaitu 80-100 kali 3. Kolaborasi pemberian
permenit) analgetik
4. Tekanan darah membaik
(dalam batas normal
120/80 mmHg)
4 Resiko syok faktor Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syokterapeutik
resiko kekurangan keperawatan 1x6 jam :
volume cairan diharapkanresikosyok 1. Monitor status
(perdarahan) membaik. kardiopulmonal
1. Kekuatan nadi ( frekuensi dan
meningkat kekuatan nadi,
2. Ekanan darah sistolik frekuensi napas, TD)
membaik 2. Monitor status
3. Tekanan darah diastolik oksigenasi (oksimetri
membaik nasi, AGD)
4. Frekuensi nadi membaik 3. Monitor status cairan (
masukan dan
 haluaran, turgor kulit,
CRT)
Terapeutik
4. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Kolaborasi

5. Kolaborasi pemberian
IV
 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal/Bulan/Tahu
No. Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan n
1. Pola napas tidak efektif Selasa Manajemen jalan napas: S : Klien mengatakan sesak
berhubungan dengan 6 Oktober 2020 1. Memonitor pola napas O:
pembesaran hati  Pembesaran hati
Hasil :
Pernafasan 26 x/menit  RR : 26 x/menit

2. Memonitor bunyi napas  Klien nampak

tambahan menggunakan nasal

Hasil : canul

Tidak terdapat bunyi nafas A : Pola nafas tidak efektif

tambahan belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. Mempertahankan kepatenan
Manajemen jalan nafas :
jalan napas
1. Monitor pola napas
Hasil :
Kepatenan jalan napas 2. Monitor bunyi napas

dipertahankan tambahan
 4. Memberikan posisi semi fowler 3. Pertahankan kepatenan

Hasil : jalan napas

Memberikan posisi semi fowler 4. Posisikan semi fowler
kepada klien

2. Kekurangan volume Selasa Pengurangan perdarahan S :Klien mengatakan mual

6 Oktober 2020
cairan berhubungan 1. Identifikasi penyebab O :Hasil USG abdomen
dengan kehilangan perarahan terdapat ruptur dan
cairan aktif perdarahan padalimfa
Hasil:
(perdarahan) anterior
perdarahan akibat kecelakan
A :kekurangan volume cairan
kendaraan bermotor P :Lanjutkan
2. Monitor status cairan intervensiPengurangan
Hasil: perdarahan

klien diberikan cairan RL sesua 1. Identifikasi penyebab

indikasi dari dokter perarahan

3. Periksa perdarahan dari selaput 2. Monitor status cairan

lendir, memar setelah trauma, 3. Periksa perdarahan dari
 mengalir dari tempat tusukan selaput lendir, memar

Hasil: setelah trauma, mengalir

terjadi perdarahan pada hati dari tempat tusukan

akibat ruptur 4. Pertahankan kepatenan IV

4. Pertahankan kepatenan IV

Hasil:
berikan cairan Infus RL

3. Nyeri akut berhubungan Selasa Manajemen nyeri: S : Klien mengatakan

6 Oktober 2020
dengan agen pencedera 1. Mengidentifikasi karakteristik, perutnya sakit bila bergerak
fisik (trauma abdomen) durasi, frekuensi, kualitas, dan dan bernafas.
intensitas nyeri P : Trauma Abdomen

Hasil : Q : Seperti tertusuk-tusuk

P : Trauma Abdomen R : Perut sebelah kiri

Q : Seperti tertusuk-tusuk S : Skala 5 (Sedang)

R : Perut sebelah kiri T : Nyeri hilang timbul

S : Skala 5 (Sedang) O :Klien nampak meringis

T : Nyeri hilang timbul A :Nyeri belum teratasi

 2. Mengidentifikasi skala nyeri P :Lanjutkan

Hasil : intervensiManajemen nyeri:

Skala nyeri 5 (sedang) 1. Identifikasi

3. Kolaborasi pemberian analgetik karakteristik, durasi,
Hasil : frekuensi, kualitas, dan
Pemberian obat anti nyeri intensitas nyeri
lewat Ivsesuai anjuran dokter 2. Identifikasi skala nyeri

3. Kolaborasi pemberian
analgetik
4. Resiko syok faktor Selasa Pencegahan syokterapeutik : S:
6 Oktober 2020
resiko kekurangan 1. Memonitor status O :Hasil USG abdomen
volume cairan kardiopulmonal ( frekuensi dan terdapat ruptur dan
(perdarahan) perdarahan pada limfa
kekuatan nadi, frekuensi napas,
anterior
TD
A :Resiko syok
Hasil :
P :Lanjutkan
Nadi 110 x/menit, frekuensi
intervensiPencegahan syok
nafas 26 x/menit.
1. Monitor status
2. Memonitor status cairan kardiopulmonal ( frekuensi
( masukan dan haluaran, turgor dan kekuatan nadi,
kulit, CRT) frekuensi napas, TD

Hasil : 2. Monitor status cairan

CRT kurang dari 2 detik, turgor ( masukan dan haluaran,
kulit elastis turgor kulit, CRT)
3. Memberikan oksigen untuk 3. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi mempertahankan saturasi
oksigen >94% oksigen >94%

Hasil : 4. Kolaborasi pemberian IV

Diberikan oksigen dengan
menggunakan nasal canul
4. Kolaborasi pemberian IV

Hasil :
pemberian cairan RL
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 2. Ed. 8. EGC:
Jakarta.

Docthwrman, Joanne McCloskey. (2004). Nursing Interventions Classification. St

Louis,Mossouri, Elsevier inc.

Herdman, T Heather, dkk. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. Edisi 10.
Jakarta: EGC

Nurarif, A. (2015). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan NIC NOC
Jilid 3. Jogjakarta: MediAction

Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., Pradipta., E. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 4, Jilid
1. Jakarta: Media Aesculapius