PEMERIKSAAN HEMOSTASIS SECARA

KOMPREHENSIF DENGAN TROMBOELASTOGRAFI

COMPREHENSIVE HEMOSTASIS ASSAY WITH

THROMBOELASTOGRAPHY

Donaliazarti1)*

1)
Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas
Abdurrab, Pekanbaru, Riau, Indonesia 28292
(Email: donaliazarti@gmail.com)

Abstrak

Uji konvensional pemeriksaan hemostasis memiliki sejumlah keterbatasan di antaranya pemeriksaan

proses koagulasi dilakukan secara terpisah dan membutuhkan waktu cukup panjang. Identifikasi
gangguan koagulasi secara tepat perlu dilakukan dengan menganalisis whole blood, dan saat ini telah
tersedia tromboelastografi (TEG). Tromboelastografi mampu memeriksa berbagai fase berbeda dari
proses koagulasi dan fibrinolisis serta dapat dilakukan dalam waktu singkat. Beberapa modifikasi TEG
dikembangkan berupa penambahan berbagai reagen secara in vitro sehingga dapat digunakan untuk
diagnosis koagulopati dan evaluasi terapi.
Kata kunci: fibrinolisis, hemostasis, koagulasi, tromboelastografi, whole blood

Abstract

Conventional testings of hemostasis examination have a number of limitations as well as coagulation

phases are examined separately and take a long time. Proper identification of coagulation disorders is
important by analyzing whole blood, and thromboelastography (TEG) is currently available.
Thromboelastography is able to examine different phases of the coagulation and fibrinolysis process and
can be finished in a short time. Several TEG modifications have been developed in the form of addition
various reagents in vitro so it can be used for diagnosis of coagulopathy and evaluation of therapy.
Keywords: fibrinolysis, hemostasis, coagulation, thromboelastography, whole blood

1
 Pendahuluan sampel berupa plasma yang tidak
Hemostasis merupakan proses mencerminkan dengan tepat keadaan
tubuh untuk menghentikan kehilangan pasien sebenarnya dan dilakukan pada
darah saat terjadi trauma jaringan. suhu 37°C, bukan pada suhu pasien
Proses ini melibatkan sejumlah faktor sebenarnya (4,7).
diantaranya vaskular, trombosit, faktor Identifikasi gangguan koagulasi
koagulasi, fibrinolisis dan inhibitornya secara tepat perlu dilakukan dengan
(1). Hemostasis juga berperan untuk menganalisis whole blood, dan saat ini
menjaga keseimbangan antara telah tersedia TEG (8).
trombosis dan perdarahan (2). Tromboelastografi memberikan
Hemostasis merupakan proses penilaian global fungsi hemostasis dan
gabungan aktivasi trombosit dan dapat dilakukan dalam waktu singkat.
kaskade koagulasi untuk membentuk Metode ini mampu mengatasi beberapa
bekuan. Aktivasi kaskade koagulasi keterbatasan pada uji konvensional
terjadi melalui dua jalur yaitu ekstrinsik (7,9).
dan intrinsik (1). Proses hemostasis Tinjauan pustaka ini akan
diukur dengan uji konvensional seperti membahas tentang penggunaan TEG
jumlah trombosit, activated partial untuk menilai berbagai komponen yang
thromboplastin time (aPTT) untuk terlibat dalam hemostasis serta
pemeriksaan jalur intrinsik, interpretasinya dalam rangka membantu
international normalized ratio (INR), diagnosis koagulopati dan evaluasi
prothrombin time (PT) untuk pengobatan.
pemeriksaan jalur ekstrinsik, thrombin
time (TT), kadar fibrinogen, dan fibrin Isi
degradation products (FDPs) (3,4). 1. Definisi
Berbagai uji tersebut memeriksa Tromboelastografi merupakan
proses kaskade koagulasi secara suatu metode pemeriksaan koagulasi
terpisah dan membutuhkan waktu cukup yang mampu mengukur sifat fisik darah
panjang sehingga memperlambat terapi. sebagai cairan yang dinamis (8).
Uji tersebut tidak dapat memeriksa Tromboelastografi digunakan untuk
fungsi trombosit (5,6). Umumnya memeriksa berbagai fase berbeda dari
pemeriksaan di atas menggunakan koagulasi dan fibrinolisis sehingga

2
memberikan informasi yang tepat untuk diamplifikasi membentuk suatu grafik
mendeteksi gangguan hemostasis (10). (tromboelastogram), kemudian
Tromboelastografi dapat dilakukan di ditampilkan di layar komputer (7,10).
dekat pasien (bed side/point of care
testing) atau di laboratorium.
Pemeriksaan ini memberikan hasil
dalam waktu kurang dari 60 menit (11).

2. Prinsip Pemeriksaan
Tromboelastografi memeriksa
proses koagulasi darah termasuk 4,7
5

interaksi komponen di dalamnya ˚

(seluler dan plasma) yang memengaruhi

kecepatan, struktur dan penguraian
bekuan (3). Tromboelastografi
menggunakan cup silindris dan sampel
darah dimasukkan ke dalamnya. Pin
dari bagian atas alat (torsion wire)
diletakkan dalam cup yang berisi
sampel. Cup akan berputar mengelilingi Gambar 1. Alat TEG dan Prinsip
pin dengan sudut ± 4,75˚ setiap 10 Kerjanya (12)

detik. Pergerakan cup akan

3. Parameter Pemeriksaan
ditransmisikan ke pin setelah benang-
Parameter pemeriksaan yang
benang fibrin yang terbentuk
terdapat dalam tromboelastogram
menghubungkan cup dan pin. Kekuatan
(Gambar 2) adalah sebagai berikut:
fibrin memengaruhi besarnya gerakan
a. Waktu-r, menunjukkan periode
pin sehingga fibrin yang kuat mampu
waktu mulai dari awal pemeriksaan
menggerakkan pin searah dengan
sampai awal terbentuknya fibrin.
gerakan cup (Gambar 1) (12,13).
Fase ini akan memanjang jika
Gerakan rotasi cup akan dideteksi oleh
terdapat defisiensi faktor
tranduser elektromekanik, diubah
pembekuan atau obat antikoagulan
menjadi sinyal elektrik dan

3
 dan memendek jika terdapat Nilai MA sangat dipengaruhi oleh
keadaan hiperkoagulasi (7,12,13). jumlah dan fungsi trombosit dan
b. Waktu-k, menunjukkan periode sedikit dipengaruhi oleh kadar
waktu dari awal terbentuknya fibrin fibrinogen, sehingga nilai MA yang
sampai amplitudo tromboelastogram menurun disertai nilai r, k dan α
mencapai 20 mm. Fase ini akan yang normal menunjukkan
memanjang jika terdapat defisiensi trombositopenia atau disfungsi
faktor pembekuan, obat trombosit (7,10,11).
antikoagulan atau inhibitor e. Indeks lisis/lysis index/LI30 (LI60),
trombosit. Fase ini akan memendek menunjukkan persentase penurunan
jika terdapat keadaan hiperkoagulasi amplitudo 30 menit atau 60 menit
(7,11). post MA dan memberikan gambaran
c. Sudut-α, yaitu sudut antara garis tentang derajat fibrinolisis (7,13).
tengah tromboelastogram dengan f. Amplitudo30/A30 (A60),
garis tangensial pada samping menunjukkan amplitudo 30 (60)
grafik. Sudut ini menunjukkan menit post MA, memberikan
kecepatan terbentuknya fibrin informasi yang mirip dengan LI
(cross-linking). Parameter k dan α (7,12).
memberikan informasi yang mirip,
keduanya sangat dipengaruhi oleh
kadar fibrinogen dan sedikit
dipengaruhi trombosit, sehingga
pemanjangan k dan menurunnya
sudut α menunjukkan kadar
fibrinogen yang rendah. Sudut α
akan meningkat jika terdapat Gambar 2. Parameter pada TEG (7)
keadaan hiperkoagulasi (7,14).
4. Sampel dan Pra Analitik
d. Amplitudo maksimum/maximum
Pemeriksaan
amplitude (MA), menunjukkan
Sampel berupa whole blood
kekuatan bekuan yang berhubungan
yang biasanya diambil dari kateter vena
dengan jumlah dan fungsi trombosit
sentralis atau arteri karena TEG sering
serta interaksinya dengan fibrin.
dilakukan di ruang operasi atau

4
intensive care unit (ICU). Jumlah Tabel 1. Jenis Sampel pada TEG dan
sampel yang dibutuhkan sebanyak ±3cc Tujuan Penggunaannya (12)
yang diambil tanpa antikoagulan dan No Jenis Sampel Darah / Tujuan
Reagen
dianalisis dalam waktu 4-5 menit (15). 1. Tanpa Native whole Pemeriksaan
perlakuan blood (NWB) koagulasi
Pemeriksaan dapat ditunda sampai 2 khusus / secara umum
Native
jam jika dimasukkan ke dalam tabung 2. Diaktivasi NWB & Analisis cepat
dengan antikoagulan natrium sitrat Celite/kaolin
/TF/Trombin
3,2%, tetapi waktu standar yang 3. Antifibrinolisis WB & Menghilangkan
amicar/aprotinin proses
direkomendasikan untuk memulai fibrinolisis
4. Heparinase WB & Menghilangkan
proses pemeriksaan adalah 15–30 Heparinase efek heparin
5. Sitrat/Citrated Citrated Whole Memperpanjang
menit, jika lebih dari itu darah dapat Blood (CWB) penyimpanan
disimpan pada suhu 4°C (11). 6. Sitrat yang CWB & Analisis cepat
diaktivasi / Celite/kaolin
Awalnya pemeriksaan koagulasi Activated /TF/Trombin
Citrated
dengan TEG hanya menggunakan 7. Inhibitor WB & ReoPro Menghambat
trombosit fungsi
sampel whole blood (12). trombosit
Perkembangan teknologi saat ini
Pada pasien yang bukan pasien
memberikan beberapa modifikasi
gawat darurat, dapat dilakukan beberapa
dengan menambahkan berbagai reagen
persiapan seperti pemeriksaan
secara in vitro sehingga metode ini tidak
hemostasis yang umum dikerjakan.
hanya berguna untuk diagnosis
Pasien menghentikan beberapa
koagulopati tetapi juga untuk
pengobatan yang bisa mempengaruhi
mengevaluasi pengobatan secara in
pemeriksaan hemostasis kecuali
vitro (Tabel 1) (12,13).
pemeriksaan tersebut digunakan untuk
pemantauan pengobatan (antikoagulan).
Obat tersebut di antaranya pil KB, obat
anti inflamasi non streroid, steroid,
asam traneksamat, heparin, warfarin,
dan vitamin K (16). Pemeriksaan tidak
dianjurkan pada pasien setelah latihan
berat. Pengambilan darah sebaiknya
dilakukan saat pasien dalam keadaan
santai dan dilakukan di ruangan yang

5
hangat (17). inaktif tanpa memengaruhi komponen
Terdapat hal-hal yang harus lain dalam proses koagulasi. ReoPro
diperhatikan pada pengambilan darah di merupakan fragmen antibodi yang
antaranya hindarkan terbentuknya busa menghambat agregrasi trombosit
dan meminimalisir melakukan dengan cara berikatan pada reseptor
pembendungan dengan tourniquet. fibrinogen GPIIb/IIIa (10,12).
Trauma pengambilan diusahakan
seminimal mungkin agar tidak 5. Nilai Normal
meningkatkan TF atau dilakukan system Rentang nilai normal hasil
two syringe technique yaitu sampel pemeriksaan TEG tampak pada Tabel 2.
pertama untuk pemeriksaan serum Tabel 2. Rentang Nilai Normal
(menggunakan tabung tanpa zat aditif) Pemeriksaan Beberapa Jenis Sampel
TEG (12)
dan sampel kedua untuk hemostasis Jenis sampel R K α MA
(16). Volume darah pada pengambilan (menit) (menit) (derajat) (mm)
Native 12-26 3-13 14-46 42-63
sampel dengan antikoagulan harus tepat Native+celite/kaolin 4-8 0-4 47-74 54-72
Native+tissue factor 1-3 1-3 57-78 55-75
sesuai dengan volume tabung dan Citrated 9-27 2-9 22-58 44-64
Citrated+celite/kaolin 2-8 1-3 55-78 51-69
segera dihomogenkan agar tidak Citrated+tissue 0-2 0-5 52-82 46-72
factor
terbentuk bekuan tetapi tidak boleh
dikocok karena menyebabkan
6. Aplikasi Klinis
hemolisis. Pada pengambilan darah dari
6.1 Defisiensi Faktor Koagulasi dan
jalur vaskular seperti kateter vena
Efek Heparin
sentralis, maka sebelum darah diambil,
Pemanjangan waktu pembekuan
diberikan 5 mL NaCl fisiologis,
(CT atau r) dapat disebabkan efek
kemudian 5 mL pertama dibuang dan
heparin atau defisiensi faktor koagulasi.
berikutnya baru diambil untuk
Pemeriksaan TEG dapat memberikan
pemeriksaan hemostasis menggunakan
gambaran dengan membandingkan
spuit dan dipindahkan ke tabung (17).
pemeriksaan waktu pembekuan yang
Celite dan kaolin berperan
diaktifkan secara intrinsik (diaktivasi
sebagai aktivator permukaan pada jalur
kaolin) dan pemeriksaan menggunakan
intrinsik. Heparinase merupakan enzim
heparinase. Heparinase memecah dan
yang memecah heparin dengan cepat
menginaktifkan heparin jika terdapat di
dan spesifik menjadi fragmen kecil
dalam sampel (3). Pasien dengan trauma

6
dan operasi besar dapat mengalami disebabkan peningkatan aktivitas sistem
dilutional coagulopathy yaitu fibrinolisis sebagai respons
pengenceran faktor koagulasi setelah meningkatnya koagulasi seperti pada
pemberian cairan dalam jumlah besar koagulasi intravaskular diseminata (3).
sehingga nilai r/CT memanjang Pengeluaran tPA oleh sel endotel dapat
sedangkan operasi jantung sering dirangsang oleh inflamasi dan stres
berhubungan dengan pemakaian sehingga gambaran hiperfibrinolisis
heparin. Pada operasi transplantasi mungkin ditemukan pada pasien
hepar terjadi gangguan organ berupa trauma, tindakan obstetrik, transplantasi
penurunan sintesis dan klirens faktor hepar dan operasi jantung.
pembekuan (9). Hiperfibrinolisis merupakan salah satu
Parameter pada TEG (r) akan penyebab perdarahan perioperatif dan
kembali normal dengan pemeriksaan TEG merupakan baku emas untuk
heparinase, jika pemanjangan waktu mendiagnosisnya (5,18).
pembekuan disebabkan heparin. Amplitudo TEG akan cepat
Sebaliknya, jika terdapat defisiensi menurun setelah terbentuknya MA pada
faktor koagulasi maka waktu fibrinolisis sistemik (Gambar 3) (12).
pembekuan pada pemeriksaan dengan Hiperfibrinolisis diperkirakan terjadi
heparinase akan mirip dengan ketika penurunan amplitudo 30 menit
pemeriksaan secara intrinsik. Pada lebih dari 7,5% MA atau penurunan
keadaan terdapat keduanya (heparin dan amplitudo 1 jam lebih dari 15% MA
defisiensi faktor), maka waktu (3,12). Penting untuk membedakan
pembekuan akan menurun dengan hiperfibrinolisis dan retraksi bekuan
heparinase tetapi tidak kembali normal yang memiliki penurunan amplitudo 1
karena terdapat defisiensi faktor jam lebih kecil (< 15% MA). Retraksi
koagulasi (3). bekuan disebabkan terjadinya disosiasi
benang fibrin dari dinding cup ketika
6.2 Hiperfibrinolisis
interaksi fibrin dan reseptor trombosit
Hiperfibrinolisis dibagi menjadi
GPIIb/IIIa menguat (5,18).
dua yaitu primer dan sekunder.
Hiperfibrinolisis primer disebabkan
overaktivitas sistem fibrinolisis dan
hiperfibrinolisis sekunder atau reaktif

7
 serebrovaskular. Sejumlah 95 pasien
menunjukkan peningkatan MA dan
semua pasien yang mengalami infark
miokard menunjukkan peningkatan MA
Gambar 3. Gambaran (10,12).
Hiperfibrinolisis pada TEG: Normal
(Biru/Grafik Terluar),
Hiperfibrinolisis (Putih/Grafik
Terdalam) dan Hiperfibrinolisis
dengan Pemberian
Amicar/Antifibrinolisis (Kuning /
Grafik Tengah) (12)
Gambar 4. Perbandingan Gambaran
6.3 Hiperkoagulasi TEG Normal dan Hiperkoagulasi (12)
Peningkatan proses
pembentukan bekuan pada gambaran Kesimpulan
TEG berhubungan dengan keadaan Tromboelastografi merupakan
hiperkoagulasi. Waktu k dan r akan suatu alat yang mampu memeriksa
memendek serta sudut α dan MA akan berbagai fase berbeda dari koagulasi
meningkat (Gambar 4) (12). dan fibrinolisis serta dapat dilakukan
Hiperkoagulasi merupakan gambaran dalam waktu singkat. Interpretasi hasil
awal disseminated intravascular dilakukan berdasarkan sejumlah
coagulation (DIC) yang bisa terjadi parameter yang ditampilkan dalam
pada pasien trauma, transplantasi hepar, tromboelastogram. Pemeriksaan
dan tindakan obstetrik. Beberapa menggunakan sampel berupa whole
penelitian menunjukkan bahwa MA blood dan saat ini dikembangkan
pada TEG digunakan untuk memantau penambahan berbagai reagen secara in
pasien yang berisiko mengalami vitro sehingga alat ini berguna untuk
hiperkoagulasi selama operasi (10). diagnosis koagulopati dan evaluasi
Suatu penelitian dilakukan pada 240 terapi.
pasien operasi, 6 mengalami infark
miokard, 2 mengalami deep vein
thrombosis (DVT), 2 mengalami emboli
paru, dan 2 mengalami gangguan

8
 DAFTAR PUSTAKA Resuscitation and Emergency
Medicine. 2009; 17( 45): 1-8.
9. Mazibuko AZ,
1. Colman RW, Clowes AW, George Thromboelastography. Department
JN, Goldhaber SZ, Marder VJ. of Anaesthetics University of
Overview of Hemostasis in Kwazulu Natal. 2009 [dilihat tanggal
Hemostasis and Thrombosis: Basic 15 November 2013). Diunduh dari
Principles and Clinical Practice. Fifth www.anaesthetics.ukzn.ac.za.
Edition. Lippincott Williams 10. Kroll MH. Thromboelastography:
Wilkins. 2006: 3-14. Theory and Practice in Measuring
2. Baklaja R, Pesic MC, Czarnecki J. Hemostasis, Cinical Laboratory
Hemostasis and Blood Coagulation
News. American Association for
in Hemostasis and Hemorrhagic
Disorders. Fermentation Biotec Clinical Chemistry. 2010; 36(12):
GmbH Germany. 2008: 14-52. 8-10.
3. Lang T & Depka MV. Possibilities 11. Galvez K & Cortes C.
and Limitations of Thromboelastography: New
Thromboelastometry / Concept in Haemostasis Physiology
Thromboelastography. and Correlation with Trauma
Hamostaseologie. 2006; 26(1): 21-9.
Associated Coagulopathy,
4. Ganter MT & Hofer CK.
Coagulation Monitoring: Current Columbian Journal of
Techniques and Clinical Use of Anesthesiology. 2012; 40:224-30.
Viscoelastic Point of Care 12. Haemscope. TEG 5000
Coagulation Devices. Anesthesia & Thromboelastograph Hemostasis
Analgesia. 2008; 106(5): 1366-75. System. Haemoscope Corporation,
5. Bolliger D, Sceberger MD, Tanaka 2007 [Dilihat tanggal 15 November
KA. Principles and Practice of
2013]. Diunduh dari
Thromboelastography in Clinical
Coagulation Management and www.haemonetics.com.
Transfusion Practice. Transfusion 13. Enriquez LJ & Lesserson LS. Point
Medicine Reviews. 2012; 25(1):1-13. of Care Coagulation Testing and
6. Sankarankutty A, Nascimento B, Luz Transfusion Algorithms. British
LT, Rizoli S. TEG and ROTEM in Jornal of Anesthesia. 2009; 103(1):
Trauma : Similar Test but Different
i14-i22.
Results? World Journal Of
Emergency Surgery. 2012; 7(2): 1-8. 14. Sawyer MM, Myers G, Humphrey
7. Thakur M & Ahmed AB. A Review J, Chandler M. Trauma and
of Thromboelastography, Thromboelatography: How
International Journal Perioperative Changes in The Understanding of
Ultrasound Application Technology. Coagulopathy, Testing and Hospital
2012; 1(1): 25-9. Systems Have Changed One
8. Johansson PI, Stissing T, Bochsen L,
Group’s Practice. Seminar in
Ostrowski SR. Thrombelastography
and Tromboelastometry in Assessing Cardiothoracic Vascular
Coagulopathy in Trauma, Anesthesia. 2012; 16:142-52.
Scandinavian Journal of Trauma, 15. Bowbrick VA, Mikhailidis DP,
Stansby G. The Use of Citrated

9
 Whole Blood in
Thromboelastography. International
Anaesthesia Research Society.
2000; 90: 1086-8.
16. Wirawan R. Pemeriksaan
Laboratorium Hematologi, Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 2011: 267-77.
17. Fritsma GA. Laboratory Evaluation
of Hemostasis in Hematology:
Clinical Principles and
Applications. Fourth Edition,
Editor: Rodak BF, Fritsma GA,
Keohane EM, USA: Elsevier
Saunders. 2012: 734-61.
18. Carey M & Cressey DM.
Hyperfibrinolysis - is it common?
Measurement and Treatment
Including The Role of
Thromboelatography. AVMA
Medival & Legal Journal. 2009;
15:188-91.

10