INSTRUMEN PENILAIAN HOUSEKEEPING DI INDUSTRI

Nama Industri :
Alamat Industri :

Jenis Industri :
Jumlah Tenaga Kerja :
Petugas Pemantau :
Tanggal Pemantauan :

No Variabel Item Penilaian Penilaian Keterangan

Ya Tidak
A. KEGIATAN 1. Kegiatan sweeping
KEBERSIHAN dan pembersihan
dilaksanakan
secara rutin di luar
jam kerja
(khususnya
sweeping terhadap
sampah dan
kotoran)
2. Atap ruang kerja
setiap saat dalam
keadaan bersih,
aman, dan sanitair.
3. Gang-gang ruang
kerja setiap saat
dalam keadaan
bersih, aman dan
sanitair.
4. Lantai ruang kerja
setiap saat dalam
keadaan bersih,
aman dan sanitair.
5. Dinding ruang
kerja setiap saat
dalam keadaan
bersih, aman dan
sanitair.
6. Gudang
penyimpanan
industri setiap saat
dalam keadaan
bersih, aman dan
sanitair.
No Variabel Item Penilaian Penilaian Keterangan
Ya Tidak
7. Gudang bawah
tanah industri
setiap saat dalam
keadaan bersih,
aman dan sanitair.
8. Ruangan basemant
industri setiap saat
dalam keadaan
bersih, aman dan
sanitair.
9. Fasilitas toilet
industri setiap saat
dalam keadaan
bersih, aman dan
sanitair.
10. Karyawan
maupun
pengunjung tidak
meludah ke
dinding,lantai,temp
at kerja/lantai
bangunan lainnya.
11. Saluran
pembuangan air
kotor industri
setiap saat dalam
keadaan bersih,
aman dan sanitair.
12. Septic tank
industri harus
aman dan
sanitair(bersih dan
sehat).
13. Pada
komponen
bangunan di ruang
kerja yang sering
terkena percikan
air, maka sistim
drainase/pematusa
n dikelola dengan
baik
(dimungkinkan
agar cepat kering)
No Variabel Item Penilaian Penilaian Keterangan
Ya Tidak
14. Penggunaan
mesin/peralatan
dalam mengelola
sanitasi, dilakukan
pemeriksaan secara
periodic dan
mencatat setiap
hasil pemeriksaan
15. Alat
pemadam
kebakaran dijaga
dan terlindung dari
proses pendinginan
16. Semua ruangan
pengelola /
pengawas industri
dijaga dalam
kondisi
bersih/sanitair
17. Setiap bangunan
industri dijaga
bebas dari
akumulasi debu
dan sampah
lainnya
18. Halaman industri
dijaga, bebas dari
akumulasi debu
dan sampah
lainnya
19. Gang-gang
industri dijaga
bebas dari
akumulasi debu
dan sampah
lainnya
20. Setiap lantai ruang
kerja dikelola
secara bersih dan
dalam kondisi
kering.
No Variabel Item Penilaian Penilaian Keterangan
Ya Tidak
21. Lantai atau
permukaan jalan
lainnya terjaga
dalam kondisi
baik, bebas
minyak atau
genangan air,
tidak terdapat hal
berbahaya
22. Apabila ada
kegiatan-kegiatan
yang
menggunakan air
maka system
drainase atau
pematusan
dikelola dengan
baik
(dimungkinkan
dalam kondisi
cepat kering).
23. Pekerja
menggunakan Alat
Perlindungan Diri
(Masker)
24. Setiap lantai
tempat kerja bebas
dari lubang
25. Jalan / gang ruang
kerja bebas dari
gundukan,
serpihan atau
lubang

26. Tersedia tempat

sampah dibuat
dari bahan yang
tidak bocor,
nyaman, bersih
dan dirawat
dengan baik atau
sanitair
27. Tempat sampah
dibedakan antara
sampah basah dan
sampah kering
 No Variabel Item Penilaian Penilaian Keterangan
Ya Tidak
28. Terdapat jadwal
rutin pelaksanaan
sweeping terhadap
sampah dan
kotoran lainnya
29. Peralatan
penerangan sering
dibersihkan Jika
menggunakan
penerangan alami
pada siang hari
maka jendela
harus sering
dibersihkan agar
pencahayaan
diruang tersebut
memenuhi syarat
30. Bahan-bahan
buangan yang
mudah terbakar
ditempatkan pada
wadah logam yang
dapat menutup
sendiri dan
dikosongkan
minimal 1x dalam
sehari
31. Bahan-bahan yang
mudah terbakar
tidak disimpan
dibawah tangga
32. Barang-barang
yang tertata baik
dan bersih tidak
lagi menghambat
pergerakan para
karyawan.
33. Kotak P3K selalu
dalam keadaan
bersih dan tertata
rapi
Perhitungan skor:

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑤𝑎𝑏𝑎𝑛 "𝑌𝑎"

Skor nilai = 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑥 100%

Kategori

Baik : > 66,65 %

Sedang : 33,34 % – 66,64 %

 Kurang : < 33,34 %

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN K3 DI INDUSTRI

Nama Industri :
Alamat Industri :

Jenis Industri :
Jumlah Tenaga Kerja :
Petugas Pemantau :
Tanggal Pemantauan :
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan
1 Keselamatan Kerja
a. Tanggap Darurat 1. Terdapat pintu
keluar darurat
(emergency exit)
2. Tersedia jalan/tangga
darurat
3. Terdapat
tanda/rambu yang
jelas untuk rute
emergency exit
4. Terdapat titik
kumpul evakuasi
(assembly point)
5. Terdapat detector
bahaya yang sesuai
b. Pemadam 1. Terdapat APAR
kebakaran (Alat Pemadam Api
Ringan) yang sesuai
pada tiap ruangan
2. Semua APAR masih
dalam kondisi baik
dan tidak kadaluarsa
3. Tempat dan
Ketinggian APAR
sesuai dan tidak
berbahaya
4. Terdapat instruksi
kerja untuk
penggunaan APAR
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Keterangan
Ya Tidak

5. Ada pelatihan
penggunaan APAR/
pemadaman
kebakaran

6. Terdapat
sprinkler/hydrant
(alat penyiram/
pemadam)
c. Pengendalian APD 1. Setiap pekerja
(Alat Perlindungan memakai alat
Diri) perlindungan diri
dengan lengkap
2. Alat perlindungan
diri yang dipakai
oleh pekerja dalam
keadaan baik dan
dapat mencegah
kecelakaan
3. APD yang dipakai
sesuai dengan jenis
pekerjaan
4. Dilakukan
pengecekan APD
secara rutin oleh ahli
K3
5. Dilakukan perbaikan
dan pembaharuan
terhadap APD yang
tidak layak
6. Dilakukan
pengawasan terhadap
penggunaan APD
d. Tata Ruang dan 1. Dinding bersih,
Bangunan berwarna terang,
kuat, dan tidak
lembab, sudut
dinding berbentuk
konus
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan
2. Lantai kuat, bersih,
tidak licin,
permukaan rata, dan
mudah dibersihkan
3. Atap bersih, kuat,
kedap air, dan tidak
bocor
4. Langit-langit kuat,
berwarna terang,
bersih dan terawat
5. Tersedia ventilasi
alami/buatan yang
mencukupi dan
mempermudah
sirkulasi udara di
dalam ruang
6. Memiliki intensitas
pencahayaan yang
sesuai
7. Memiliki tingkat
kebisingan yang
tidak melampaui
nilai ambang batas
8. Suhu, dan
kelembapan sesuai
dengan peraturan
yang berlaku
9. Terdapat dinding
pemisah yang jelas
antar tempat
produksi
10. Terdapat pagar
sebagai pembatas
area yang jelas, kuat,
dan terpelihara
e. Ergonomi 1. Ada pemantauan
kesesuaian sikap
kerja dengan
peralatan
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan
2. Luas tempat kerja
yang sesuai (tidak
membatasi ruang
gerak pekerja)
3. Terdapat tata letak
yang dapat
mempermudah
pekerjaan
4. Postur kerja tidak
mempengaruhi
keselamatan maupun
kesehatan tenaga
kerja
5. Fasilitas yang
diperuntukkan untuk
tenaga kerja (contoh:
meja, kursi, dll)
aman, nyaman, dan
menunjang
produktivitas
6. Durasi jam kerja
sesuai dan tidak
mempengaruhi
kondisi fisik, mental,
dan sosial tenaga
kerja
7. Ada pemantauan
kesesuaian sikap
kerja dengan tempat
kerja
8. Ada pemantauan
peletakan barang
berbahaya di
lingkungan kerja
9. Ada pemantauan
kesesuaian beban
kerja dengan beban
fisik tenaga kerja
f. Organisasi K3 1. Terdapat unit atau
bidang K3
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan
2. Unit K3 menyusun
dan mengembangkan
kebijakan, pedoman,
panduan, dan standar
prosedur operasional
K3
3. Unit K3 menyusun
dan mengembangkan
program K3
4. Unit K3
melaksanakan dan
mengawasi
pelaksanaan K3
5. Unit K3 melakukan
pembinaan K3 di
internal
perusahaan/industri
6. Unit K3
melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan
7. Unit K3 memberikan
rekomendasi untuk
bahan pertimbangan
Pimpinan Industri
yang berkaitan
dengan K3 Industri
g. Kelistrikan 1. Pada instalasi listrik,
tidak ada kabel yang
menggantung
2. Seluruh kabel
terinsulasi dengan
baik
3. Panel dalam kondisi
tertutup dan terkunci
4. Panel terletak pada
ketinggian sekurang-
kurangnya 1,2 m
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan
5. Panel telah
terproteksi dari
sentuh langsung
maupun tak langsung
6. Pengkabelan pada
panel tertata rapi
h. Peningkatan 1. Melakukan pelatihan
pengetahuan pada tenaga kerja
dalam
mengembangkan
kompetensi kerja,
produktivitas,
disiplin, sikap, dan
etos kerja pada
tingkat keterampilan
dan keahlian tertentu
sesuai dengan
jenjang dan
kualifikasi jabatan
atau pekerjaan.
2. Melakukan pelatihan
tenaga kerja terhadap
alat/mesin yang akan
digunakan
3. Peningkatan
pengetahuan tentang
keselamatan kerja
4. Melakukan advokasi
dan sosialisasi
terhadap unit K3
i. Pengendalian 1. Seluruh mesin dalam
Teknis kondisi bersih
2. Semua mesin dapat
beroperasi dengan
baik
3. Mesin dilengkapi
dengan SOP
4. Pengoperasian mesin
telah sesuai dengan
prosedur
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan
5. Dilakukan perawatan
terhadap semua
peralatan/mesin
(lubrikkasi, uji coba
alat baru/pasca
perbaikan)
6. Terdapat jalur lalu
lintas khusus untuk
tenaga kerja,
kendaraan, dan
perlintasan
pemindahan barang
7. Melakukan pelabelan
pada barang yang
memiliki hazard
tinggi
j. Pengendalian 1. Memiliki peraturan
administrasi perundang-
undangan di bidang
K3 dan
standar di bidang K3
2. Perusahaan memiliki
surat izin dalam
mendirikan industry
3. Industri memiliki
surat izin kerja /
operasi dan/atau
surat penunjukkan
dari instansi yang
berwenang
4. Memiliki catatan
kegiatan pelatihan
K3
5. Memiliki catatan
kegiatan inspeksi,
kalibrasi dan
pemeliharaan
6. Memiliki catatan
pemantauan data
7. Memiliki hasil
pengkajian
kecelakaan
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan
8. Memiliki catatan
identifikasi produk
termasuk
komposisinya
9. Memiliki informasi
mengenai pemasok
dan kontraktor
10. Menerapkan shift
kerja bagi karyawan
untuk perusahaan
yang menggunakan
>8 jam kerja
11. Terdapat peringatan
bahaya (poster,
leaflet, dll)
2. Kesehatan Kerja
a. Pemeriksaan dan 1. Dilakukan
Fasilitas Kesehatan pemeriksaan
Kerja kesehatan pada awal
masuk kerja
2. Dilakukan
pemeriksaan
kesehatan secara
berkala
3. Dilakukan
pemeriksaan
kesehatan khusus
4. Dilakukan breefing
tentang kesehatan
kerja sebelum
memulai bekerja
5. Melakukan
pembudayaan
perilaku hidup bersih
dan sehat di tempat
kerja
6. Memiliki petugas
P3K
 Hasil
No Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan
7. Terdapat kotak P3K
dengan perlengkapan
obat sesuai
kebutuhan
8. Semua tenaga kerja
mengikuti BPJS
kesehatan

Perhitungan Score :
Jumlah jawaban “YA”
Skor Nilai = x 100 1%
Total item

Kriteria Penilaian :

 Baik, jika score nilai = > 80%

 Cukup, jika score nilai = 60% - 79,9%
 Kurang, jika score nilai = < 60%